成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法(成都市人民政府發文號。2000184號2000年12月11日第一章總則第一條為完善社會保障體系，保障職工基本醫療需求，根據國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定、四川省貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的意見的有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。第二條城鎮職工基本醫療保險實行以下原則(一)基本醫療保險水平應與我市社會經濟發展水平相適應；(二)所有城鎮用人單位及其職工都必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方負擔；(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工醫療保險工作。區(市、縣)勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工醫療保險工作。市和區(市、縣)勞動和社會保障行政部門按照本辦法的規定設立社會保險經辦機構(以下簡稱社保機構)，具體承辦所轄范圍內的醫療保險業務。第二章基本醫療保險覆蓋范圍和統籌層次第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員(包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退休人員)必須參加基本醫療保險：(一)企業(包括各種所有制和各種組織形式的企業及其職工；(二)國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；(三)民辦非企業單位及其職工；(四)城鎮個體工商戶及其從業人員；(五)其他應當參加基本醫療保險的單位及其職工。有條件的鄉鎮企業及其職工可以本著積極、安全和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。城鎮個體工商戶和無雇工的城鎮自由職業者應當參加基本醫療保險。本辦法不適用于本市行政區域內的外國人和港澳臺人員。第五條退休人員和老紅軍不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變。勞動和社會保障行政部門負責以前由政府支付的機關、事業單位離退休人員和老紅軍醫療費用的管理。企業和其他單位支付的離退休人員和老紅軍的醫療費用，仍由其所在單位管理。如果確實難以支付，同級政府將幫助解決問題。在保證離退休人員和老紅軍醫療待遇不變的前提下，加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門會同財政、衛生和離退休干部主管部門制定。二級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變。醫療費用按原基金渠道結算，由社保機構單獨核算和管理。同級政府應當幫助解決醫療費用不足的部分。醫療管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。第六條本市基本醫療保險實行統一制度、統一標準、統一管理4、經市以上有關部門批準，位于五區以外的區(市、縣)的非生產經營單位。特殊情況經市勞動和社會保障行政部門批準，可以到市社保機構參加基本醫療保險。居住在五城區內的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業者，可在市或當地區社保機構參加基本醫療保險。如果您居住在五個市區以外的區(市、縣)，請到當地區(市、縣社保機構)參加基本醫療保險。第七條生產流動性大的跨地區企業及其職工，經市勞動和社會保障行政部門批準，可以在不同地點相對集中地參加基本醫療保險。第三章支付標準第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。雇主應支付雇員工資總額的7.5%。職工個人應繳納上一年度工資的2%，由用人單位代扣代繳。個體工商戶和自謀職業人員的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由個人繳納。按國家、省、市及有關部門的有關規定辦理退休手續的退休人員不繳納基本醫療保險費。用人單位人均工資總額低于上一年度全市職工平均工資60%的，以上一年度全市職工平均工資的60%為繳費基數；職工個人工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以本市上年度職工平均工資的60%為繳費基數。國有企業下崗職工基本醫療保險包括單位繳費和個人繳費，在再就業服務中心按本市職工一年以上平均工資的60%繳納。個體工商戶、自由職業者和新建單位均以本市一年以上職工平均工資為繳費基數。第九條企業依法破產時，應當依法清償欠繳的醫療保險費，并按照上一年度本市退休人員人均醫療費用的實際數額，向退休人員一次性支付10年的醫療保險費。因解散或者注銷，用人單位應當優先結算未繳醫療保險費，并按照前款規定的標準一次性繳納退休人員醫療保險費。第十條補充醫療保險應當在建立和完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展。有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法建立職工補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分從職工福利費中列支。對特定行業不足的福利資金，經同級財政部門批準后，列入成本。第四章個人賬戶和統籌基金第十一條基本醫療保險基金由個人賬戶和統籌基金組成。個人賬戶和統籌基金分開核算，互不占用。個人賬戶用于支付門診醫療費用，統籌基金用于支付住院醫療費用。第十二條社會保障機構應當按照下列標準為參保人員建立個人賬戶，并發放醫療保險卡：(1)已繳納2%基本醫療保險費的：名50歲以下職工全部記入個人賬戶；個人賬戶中的雇主繳費額應按年齡計算，雇主繳費基數的0.02%每滿一年增加一次。(:名50歲以上職工繳納的2%的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；個人賬戶中包含的雇主繳費金額應計算在內(1)集資的最低標準是33，360英鎊。一級醫院職工的平均工資為入院當年的5%；住在二級醫院的費用是該市職工入院前一年平均工資的8%；住在三級醫院的費用是該市員工入院前一年平均工資的12%。起付標準是逐案計算的。在一個自然年，那些多次住在二級或三級醫院的人將一個一個減少1%。(二)統籌基金最高支付限額為33，360元。個人統籌基金自然年度支付的醫療費用是上一年度本市職工平均工資的4倍。第五章基本醫療保險待遇第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥發生的門診醫療費用，從個人賬戶中支付，超支自行解決。對于確實需要長期門診治療的特殊疾病，如果個人賬戶不足支付，可以從統籌基金中支付一部分。具體病種和支付方式由市勞動和社會保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。第十六條參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險規定的一次性住院費用，金額為高于最低支付標準且低于統籌基金最高支付限額的部分，個人先支付部分專項費用后，統籌基金支付75%，每滿一年增加0.2%。個人支付的部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算為：元(一)實施基本醫療保險支付部分診療項目費用；(二)使用國家和省規定的基本醫療保險藥品目錄乙類目錄藥品收費；第十七條個體工商戶和自由職業者繳納基本醫療保險費后1年內發生的住院費用，統籌基金應當按照規定支付。第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補貼。補貼標準由市勞動和社會保障行政部門會同市財政等有關部門按照國家和省政府的規定另行制定。第十九條工傷(職業病、生育醫療費用)不納入基本醫療保險支付范圍。參加工傷保險和生育保險的，按照工傷保險和生育保險的有關規定支付。未參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道支付。原享受公費醫療的機關事業單位職工因工負傷和生育的醫療費用，在參加工傷和生育保險前，列入基本醫療保險支付范圍。具體報銷方式另行確定。第二十條繳費單位和個人應當按照本辦法的規定，連續足額繳納基本醫療保險費。當支付中斷時，統籌基金將停止支付其醫療費用。繳費單位和個人按規定足額繳納基本醫療保險費，中斷期間的利息和滯納金，中斷繳費期間的住院費用，統籌基金應按規定支付。第六章基本醫療費用結算第二十一條參保人員門診或購藥應由定點醫療機構或藥店憑醫療保險卡記賬。基本醫療保險范圍內的門診醫療費用或藥費由定點醫療機構或藥店與社保機構結算。第二十二條住院期間的醫療費用，統籌基金支付部分由醫院和社會保障機構解決，個人負擔部分由醫院和社會保障機構解決第二十三條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。社會保障機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算解決，不得從醫療保險基金中提取。第二十四條社會保障機構負責基本醫療保險基金的籌集和管理，按照規定及時支付醫療保險待遇，建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。勞動保障行政部門和財政部門對醫療保險基金實施監督管理。審計部門定期對醫療保險基金的籌集、支出和管理進行審計。社會保險基金監督委員會組織相關人員對醫療保險基金實施社會監督。第二十五條基本醫療保險基金的銀行計息方法：當年歸集部分按存款利率計算。上一年度結轉的資金本息按3個月銀行整存整取存款利率計息，存入財政專戶的存款按3年零整存整取存款利率計息，利率不得低于本級利率水平。第二十六條統籌基金超支的，勞動保障行政部門和社會保障機構應當分析原因，及時向同級人民政府報告，同級人民政府應當采取措施解決問題。第八章醫療服務管理第二十七條勞動和社會保障行政部門會同衛生、財政等有關部門，根據國家和省政府的有關規定，制定相應的基本醫療服務范圍標準、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等管理辦法。第二十八條基本醫療保險由定點醫療機構和定點藥店管理。勞動和社會保障行政部門會同衛生、財政等有關部門，根據國家和省的有關規定，制定定點醫療機構和定點藥店資格審批實施辦法。第二十九條定點醫療機構和定點藥店應當配備專職或者兼職管理人員，與社會保障機構共同做好醫療服務管理工作。被保險人的醫療費用應當單獨設立賬戶，并按照要求及時、準確地向社保機構提供被保險人的醫療費用等相關信息。第三十條參保人員可以選擇定點醫療機構和定點藥店范圍內的醫院或藥店購買藥品。在非定點醫療機構和非定點藥店發生的費用，除急救外，不由基本醫療基金支付。第三十一條社會保障機構有權對參保人員的醫療費用進行檢查和考核。第九章法律責任第三十二條未按照規定辦理基本醫療保險手續，或者未按照規定申報應繳納基本醫療保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正。情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，按照國務院第社會保險費征繳 暫行條例號規定，可以處5000元以上1000元以下的罰款。情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以5000元至10000元罰款。第三十三條參加醫療保險的單位違反財政、會計、統計等有關規定，偽造、變造或者故意銷毀有關賬簿、資料，或者不設置賬簿，致使基本醫療保險費支付基數無法確定的，除依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分和刑事處罰外，還應當依照本辦法的有關規定收取基本醫療保險費。逾期不繳納的，由勞動和社會保障行政部門按照國務院第13條第社會保險費征繳暫行條例款的規定，處以滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元至20000元的罰款。第三十四條不符合享受基本醫療保險待遇條件，以欺詐、冒名頂替等手段騙取醫療費用和其他醫療保險待遇的。由社會保障機構責令退回。情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門按照有關規定予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第三十五條對勞動保障部門的具體行政行為不服的單位和個人，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。第三十六條勞動保障行政部門和社會保障機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險費損失的，勞動保障行政部門應當追回損失的保險費。構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。第三十七條任何單位和個人挪用醫療保險基金的，追回被挪用的醫療保險基金；有違法所得的，按照國務院第28條社會保險費征繳暫行條例的規定予以沒收并納入醫療保險基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。第十章附則第三十八條基本醫療保險基金實行全市統一調整前，區(市)縣可以根據當地醫療消費水平和經濟發