心臟檢查,南昌大學第一附屬醫院心內科郭治彬教授,心臟位置、體表投影,位于胸腔縱隔內，在胸骨體和第26肋軟骨后方，第58胸椎前方，上方與大血管相連，下方為膈，約2/3居正中線左側，1/3在右側，心尖在左前下方。,心臟位置、體表投影,前表面主要為右心室和右心房，小部分為左心室和左心房。后面主要為左心房，小部分為右心房，膈面主要為右心室，左側面幾乎為左心室,一、視診（Inspection）,Inspection,視診方法胸廓的切線位平視,胸部正位觀察,視診內容(Inspection)1、正常心前區2、心前區隆起與凹陷3、心尖搏動4、心前區異常搏動,正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負性心尖搏動,1、正常心前區(NormalPrecordium),左右對稱,8,2、心前區隆起與凹陷,心前區隆起肋骨、胸骨發育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區飽滿心包積液、主動脈擴張心前區凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,先天性：法魯氏四聯征、肺動脈瓣狹窄。后天性：風濕性心臟病,9,2、心前區隆起與凹陷,心前區隆起肋骨、胸骨發育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區飽滿心包積液、主動脈擴張心前區凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,大量心包積液擠壓心前區使之飽滿,10,2、心前區隆起與凹陷,心前區隆起肋骨、胸骨發育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區飽滿心包積液、主動脈擴張心前區凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,佝僂病性胸廓,3、心尖搏動(apicalimpulse),位置正常心尖搏動范圍,中央在左第5肋間隙鎖骨中線內側0.5-1.0cm,直徑2-2.5cm,3、心尖搏動(apicalimpulse),移位,體位改變胖瘦小兒妊娠,心臟原因：右心室擴大左心室擴大雙心室擴大心臟外原因：肺或胸腔變腹部病變,生理性,病理性,心尖搏動移位,3、心尖搏動(apicalimpulse),心尖搏動移位A.橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大的結果：除外心外因素心尖搏動至鎖骨中線外即為心臟擴大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。D.體位改變的影響仰臥、左右側臥E.先天性右位心,3、心尖搏動(apicalimpulse),心尖搏動范圍與強度的改變生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度、肋間隙有關。肥胖、乳房遮蓋引起心尖搏動減弱；胸壁薄、運動引起心尖搏動增強。病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引起心尖搏動增強；擴張型心肌病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側大量胸腔積液引起心尖搏動減弱。,3、心尖搏動(apicalimpulse),負性心尖搏動(Inwardimpulse）概念：心臟收縮時，心尖搏動內陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)。,劍突下搏動（右心室搏動）注意與主動脈搏動鑒別：1.深吸氣。2.手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。,胸骨左緣第3、4肋間隙劍突下、心底部異常搏動,4、心前區異常搏動,右心室肥大（左3、4肋間隙）,1.肺氣腫、右心室肥大2.腹主動脈搏動（劍突下搏動鑒別）,1.肺動脈擴張或肺動脈高壓（左2肋間隙收縮期搏動）2.主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張（右2肋間隙）,二、觸診（Palpation）,Palpation（觸診）,補充驗證視診所見檢查心尖搏動、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期(systolicperiod)或舒張期(diastolicperiod)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環指指腹進行觸診,觸診（Palpation）,多以右手全手掌、手掌尺側及示指、中指指腹法,心尖搏動：標志心室收縮期的開始心尖區抬舉性搏動：是左心室肥厚的一個特征性體征，見于特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關閉不全。心前區抬舉性搏動：右心室肥厚的特征性體征,一、心尖搏動與心前區搏動,二、震顫（Thrill）,定義：也稱貓喘，觸診時感到的一種細微顫動，是為器質性心臟病的特征性體征。產生機制：血流經過狹窄或關閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關系（過分嚴重時減弱）。觸診所發現的細震顫，相當于聽診所發現的雜音,二、震顫（Thrill）,發現震顫后應先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動周期的時相（收縮期、舒張期或連續性）震顫常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，瓣膜不全嚴重時影響因素：聲音頻率有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離,時期部位疾病收縮期胸骨右緣第2肋間AS（風濕、先天、老年）胸骨左緣第2肋間PS（先天性）胸骨左緣第3、4肋間IVS（先天性）收縮期心尖部重度MR（風濕性與非風濕性）舒張期心尖部MS（風濕性）連續性胸骨左緣第2肋間附近PDA,心臟各種震顫的臨床意義,三、心包摩擦感,定義心包臟壁兩層摩擦產生的震動，傳到胸壁。機理心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產生的震動。意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期更易觸及。于心動周期的收縮期和舒張期均可觸及。心前區。心包積液(pericardioleffusion)時消失。,三、叩診（Percussion）,26,目的判斷心臟大小及形狀幾個概念絕對濁音相對濁音*相對濁音代表心臟真正大小正常心臟濁音界,（一）叩診方法與順序,正常心臟相對濁音界（正常成人）右（cm）肋間左(cm)2-32-32-33.5-4.53-45-67-9,記錄時應注明鎖骨中線距前正中線的cm數（8-10cm）,（二）正常心濁音界,29,心界各部分組成,左界：2肋間處：肺動脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構成,心濁音界組成,A.心外因素：大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側，胸膜肥厚、肺不張則相反；大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴大肺氣腫：心臟濁音界縮小胸腔內有實性病變：患側心界叩不出,（三）心濁音界的改變及其意義,右側氣胸,肺不張,（三）心濁音界的改變及其意義,B.心臟本身病變1.左心室增大:心界向左下擴大，心腰部明顯凹陷，形似靴型，常見于高血壓性心臟病、主動脈病變AR（主動脈型心臟）,（三）心濁音界的改變及其意義,B.心臟本身病變2.右心室增大：顯著增大時，叩診心界向兩側增大，特別是向左增大顯著。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄,（三）心濁音界的改變及其意義,3.左右心室增大：心濁音界向兩側增大，且左界向左下增大者稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎,（三）心濁音界的改變及其意義,4.左心房增大或合并肺動脈段擴大：當左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。常見于MS，又稱二尖瓣型心。,（三）心濁音界的改變及其意義,5.心包積液：心界向雙側增大且隨體位改變。心包積液量大時，坐位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥位時心底部濁音界增寬。,（三）心濁音界的改變及其意義,6.心底部濁音界擴大:升主動脈瘤或主動脈擴張-胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動,（三）心濁音界的改變及其意義,四、聽診,二尖瓣區,主動脈瓣區,主動脈第二瓣區胸骨左緣第三肋間Erb區,肺動脈瓣區,三尖瓣區,瓣膜聽診區,二尖瓣聽診區,聽診順序,逆時鐘方向,肺動脈瓣聽診區,主動脈瓣區,主動脈瓣第二聽診區,三尖瓣聽診區,聽診時注意事項,聽診內容,心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,正常60-100次/min竇性心動過速HR100bpm竇性心動過緩HR60bpm,一、心率（HR）,二、心律,（1）慢而規則的心律竇性心動過緩房室傳導阻滯,（2）快而規則的心律竇性心動過速（sinustachycardia）陣發性心動過速（paroxysmaltachycardia）室上性與室性心動過速心房撲動（auricularfluttcr）,二、心律,（3）不規則心律竇性心律不齊（sinusarrhythmia）期前收縮或過早搏動（extrasystolicorPrematurebeat）,二、心律,心房纖顫atrialfibrillation心律完全不規則，心率快、慢不等心音強弱不等心跳與脈搏次數不等-脈搏短絀,二、心律,三、心音,（一）正常心音（二）異常心音,第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）,心音的強度改變心音性質的改變心音分裂,第一心音（S1）,發生于心室的等容收縮期主要由二尖瓣、三尖瓣在關閉時，瓣葉緊張度突然增強所產生此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分,半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產生的振動亦參與第一心音的形成第一心音的發生標志著心臟收縮的開始，持續約0.1秒。鈍、響、長,第二心音（S2）,發生于等容舒張期主要與血流在大血管內突然減速、半月瓣的關閉引起瓣膜的振動有關。此外，大血管本身的振動、房室瓣的開放、心肌弛緩所產生的振動亦參與第二心音的形成。標志著心室舒張的開始。持續約0.08s。高、脆，弱、短,S1,S2,S1,如何區分S1、S2,S1音調較低、時間較長，以心尖部最響。與心尖、頸動脈搏動同時出現S2音調較高、時間較短，以心底部最響。S2出現在心尖搏動后S1S2間隔較S2S1間隔短。心底部S1、S2易于區分。,第三心音（S3）,心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動所致。正常情況下在兒童與青年人中能聽到生理性S3第三心音的特點為音調低頓而重濁，持續時間短，約0.04s。通常在心尖部的內上方，仰臥位、呼氣末時聽得較清楚。心率由快減慢時更易聽到。,第四心音（S4）,出現在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。由于心房收縮使房室瓣及其相關結構（房室瓣裝置）突然振動有關。正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律。聽診特點：音調低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內側較明顯。,心動周期圖,0.1S,80ms,0.25S,80ms,40ms,0.1S,S1,S1,S2,S3,S4,收縮期,舒張期,心音組成,心音響度,心音持續時間,胸壁厚度肺含氣量心室收縮力心排血量瓣膜位置的高低瓣膜的活動性與周圍組織的碰擊,心音的強度改變,S1強度的改變,影響心音強度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜結構、活動性等。S1強度改變的主要決定因素是心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影響。,S1：常見于二尖瓣狹窄。高熱、甲亢、心室肥大由于心動過速、心肌收縮力增強導致S1增強?！按笈谝簟保╟anonsound）見于AVBS1：常見于二尖瓣關閉不全。其他如AR、PR延長使心室充盈過度所致；心肌炎、心肌病、AMIS1強弱不等：Af、CAVB,S1強度的改變,S2強度的改變,體或肺循環阻力的大小和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。S2有兩個主要成分即主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2），通常A2在主動脈瓣區最清楚，P2在肺動脈瓣區最清楚。一般情況下，青少年P2A2，成年人P2A2，而老年人P2mmHg多發性大動脈炎、先天性動脈畸形,血壓,上下肢血壓差異常：下肢高于上肢mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢mmHg：主動脈狹窄、大動脈炎脈壓改變：mmHg見于甲亢、主閉，小于mmHg見于心包積液、主動脈狹窄、嚴重衰竭者動態血壓：科氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應。,血壓,三、聽診,靜脈雜音：動脈雜音：甲狀腺機能亢進，多發性大動脈炎、腎動脈狹窄、外動靜脈瘺等外周血管征：槍擊音及Duroziez雙重音、毛細血管搏動征見于重度主動脈關閉不全,二尖瓣狹窄癥狀主要癥狀為勞力性呼吸困難可出現夜間陣發性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。體征視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動可在正常位置或略向左移。觸診：心尖部可觸及舒張期震額。,循環系統常見的疾病和體征,叩診：輕度二尖瓣狹窄時心界無擴大，中度以上狹窄可因右室增大和肺總動脈擴大出現心界稍向左擴大，肋骨左緣第3助間心濁音區略向左擴大，故心濁音區呈梨形。聽診：特征性改變為心尖區聽到較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位時更清晰。其次，可聽到第一心音亢進、開瓣音、肺動脈瓣區第二音亢進和分裂。有時可聽到GrahamSteel雜音。,循環系統常見的疾病和體征,二尖瓣關閉不全癥狀輕度二尖辯關閉不全病人可無癥狀，較重者可有乏力感、心悸、活動后氣短。體征視診，心尖搏動向左下移位。觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉性。叩診，心濁音界向左下擴大，后期亦可向兩側擴大。,循環系統常見的疾病和體征,聽診：最主要的體征是心尖區吹風樣收縮期雜音；可為全收縮朗，性質粗糙，強度為36級以上，范圍較廣，向左腋下和(或)左肩胛下角傳導。此外，尚可聽到肺動脈辯區第二心音亢進和分裂。,循環系統常見的疾病和體征,主動脈狹窄癥狀主要癥狀是頭暈、甚至暈原，可有心悸、乏力及心絞痛。體征I視診，心尖搏動增強，位置正?；蛳蜃笠啤Ｓ|診，心尖搏動有力，可呈抬舉樣，胸骨右線第2肋問可觸知收縮期震顫，脈搏遲滯。叩診：心界可正常，或向左下擴大。,循環系統常見的疾病和體征,聽診：特征性體征為胸骨有緣第2肋間收縮期噴射性雜音，粗糙而響亮，常為36級以上，向頸部傳導。其次，主動脈辨區第二心音減弱、第二心音反常分裂，有時可聽到第四心音。,循