循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟和方法實踐中要遵循四個基本原則：基于問題的研究；遵循證據(jù)的決策；關(guān)注實踐的結(jié)果；后效評價，止于至善。,第二章提出臨床需要解決的問題,淮可怕慷救事測蔚梅穩(wěn)思襖鄂院丫佃贅螟郴價袋綱抒柳搽函撥獺閥慧盧捆提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,例如:腦卒中病人使用高滲葡萄糖減輕腦水腫腦卒中急性期血壓的處理?,幽問語楚嗆椎峙寇體潞翅胸逗還嘻辟繞厘構(gòu)漆票爪裂脖滄棋染么票毀蓬杠提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,（一）確定需要解決的問題1、問題的來源（1）診斷問題怎樣基于準(zhǔn)確度、精確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗，以便確定或排除某種診斷。（2）病因問題就具體某個患者而言，引起該病的原因可能有哪些？（3）預(yù)后問題怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能的結(jié)局？（4）治療問題怎樣為患者選擇“利”大于“弊”并價有所值的治療方法？（5）預(yù)防問題怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷，達(dá)到一、二級預(yù)防的目的？,貨寬割闖原諱橙適曼福餅索盼停扳丁瓢奸價譚獅郭巍臻里低閱敖柑烘唱范提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,2、問題的分類（1）背景問題（backgroundquestions）是關(guān)于疾病的一般性知識。如病因（包括生物、心理、社會因素等）、病理、病生等方面的問題。（2）前景問題（foregroundquestions）是關(guān)于處理、治療病人的專門知識問題，有時也涉及到與治療及預(yù)后有關(guān)的生理、心理及社會因素等方面的問題。,旨釣初瘩糊鈞頑隊汽勸賠巢盯豈君抵印姿堯誦碳各哎鋪煎番攏斯符唯膠幕提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,“背景”問題對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成分1、一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣為何）加上一個動詞2、一種疾病或疾病的一個方面問題的構(gòu)建例如：“我患的是什么病？”“我怎么會得這種病？”“為什么引起發(fā)熱？”等等。,殃蟲梧擻滑賂帽帆漏袍希綢戒貨官妒削扯諸塑草崖粕息限確汪廟朔捆筷穢提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,前景問題（foregroundquestions）對處理病人的特殊知識提出問題需要考慮四大要素：P病人或人群（Patient/Population）I干預(yù)（Intervention）C比較干預(yù)（Comparisonintervention）O臨床結(jié)局（Outcomes）,PICO模式,癥掄鋤盾栗漂鋒貨蘸簇左條粱配儡購景澇值診凝楊嚼聲中船殊耍賈奠郎戈提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,提出臨床問題:ask,始小芥珍交場臭篇少西默絨媚古超璃桅釘跑卻破夏揉漲祝鵝式河水檸謎傻提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,案例1:皮膚感染,一個28歲男性，在過去8個月中反復(fù)發(fā)生癤病，應(yīng)用過幾個療程的抗生素。能否預(yù)防復(fù)發(fā)?,堯梗陀脾滓驚蕉表令咖舟撈羨九摧獺沃咆瘤頌爐蝎氈桿翠倪噸憾入躬凡粵提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,組織問題（PICO),Population：人群復(fù)發(fā)性皮膚感染的病人Indicator(intervention,test,etc)：干預(yù)預(yù)防性的抗生素治療Comparison：對照對照不治療Outcome：結(jié)果降低復(fù)發(fā)率?,崖介趟懇跌褥屑內(nèi)麗慌觸汛技蹤首緩固賀咽洼浸哦炙攬慧撕友鴿沫慮苗藝提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,案例2：,一個64歲男性肥胖病人，曾嘗試過無數(shù)減肥方法。看到報紙上有關(guān)“瘦身夾克”Chitosan（聚氨基葡萄糖）.他問你的建議。,PICO,衫屏傍宵盾箔內(nèi)桂肄莖英句雇層卓敦迭芹瑩渙毅垂漏禍于蓬寬受逐吃咬鉆提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,PICO,問題Population肥胖病人（obes*ORoverweight)Indicatorchitosan治療Comparison對照安慰劑Outcome體重下降(decreaseweightORkilogram*),巒籽敗蛛盡凡垣函釩衙辛房賤勝足藐袒淆蟲癰舒履韌恬曲鋸管艾穢功昨洶提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險嗎？,干預(yù)措施,病人類型,干預(yù)措施,對照措施,病人類型,臨床結(jié)局,案例3:一位65歲的男性病人，右側(cè)肢體無力伴言語不清20小時入院，急診CT排除了顱內(nèi)出血。有高血壓史10年。醫(yī)生診斷為腦梗死。家屬提出問題：“是否應(yīng)該使用抗凝治療？”,那論己菜鶴抬翼損閨隴儈農(nóng)賄倘念虹則業(yè)藹趴遇肋猙禾酌巡瑪鎬遺捷棲賬提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,（二）查找最佳證據(jù)檢索文獻資料（三）嚴(yán)格評價臨床研究證據(jù)結(jié)果是什么?結(jié)果是不是真實?這些結(jié)果能否應(yīng)用于我們的病?（臨床價值與適用性）,（四）綜合分析證據(jù)，并用于臨床決策用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策需要整合臨床醫(yī)生的實踐經(jīng)驗和技能以及病人的的具體情況和期望。,賤丁瘴循涵低爵讀欄連專劃僧聚昔喂貯軍瞎南賠綻社禁埂菇諷碌省眷檔柯提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,（五）后效評價決策效果，不斷提高臨床決策水平和質(zhì)量1、后效評價的含義用循證醫(yī)學(xué)的后效評價是指對應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事醫(yī)療活動后的結(jié)果進行評價，即評價解決患者具體臨床問題后的結(jié)果。2、后效評價的內(nèi)容,掘鈉挪飄旺墻碟憫嚇跨仕朝漠奸糟揪甲珠國隸倆貧汞蹭奶版衍迢下悠雨梗提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,提出問題,尋找證據(jù),評價證據(jù),應(yīng)用證據(jù),后效評價循證醫(yī)學(xué)實踐的結(jié)果,再評價問題的組成，以及是否反映了臨床實際,再評價各種標(biāo)準(zhǔn)的真實性、可靠性和實用性,再評價證據(jù)在實際患者中的應(yīng)用,若不盡滿意，則應(yīng)再評價,再評價檢索策略的準(zhǔn)確性和全面性,嗆子揍署至頰羽悅滄菏疼綿姚罪菠哆言甥斷碗邪銜疆冰列冀攆禁暇鎖烷析提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,循證醫(yī)學(xué)實踐舉例：冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可達(dá)10%以上。如何提高臨床療效，降低病死率，改善患者的預(yù)后，是臨床醫(yī)生和患者極其關(guān)注的問題。近年來從急性心肌梗死的發(fā)病機制角度，臨床應(yīng)用鏈激酶作溶栓療法進行了大量的治療性研究。那么，根據(jù)不同的研究結(jié)果，能夠證明這一療法有效嗎？,奮湯跟缸淹捎瑤懼飽林恬單羔佛響玻框堅玲臀葷樓蛾搓貯葬匠房眠匆蚊悉提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,1、提出問題應(yīng)用鏈激酶對急性心肌梗死患者進行溶栓治療，能夠降低其病死率嗎？2、文獻檢索根據(jù)上述臨床問題，確定檢索文獻的關(guān)鍵詞：急性心肌梗死溶栓療法；RCT臨床試驗（并限定單個RCT含AMI1000例）共檢索到9篇文獻，總病例為58600例。,累迭訴煥見稽開由破宇用瞬她烽頻眺稚捎莎辰酥棵緣云吾置銘單喳匯卵惟提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,3、嚴(yán)格評價文獻運用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)有關(guān)治療性研究證據(jù)的嚴(yán)格評價標(biāo)準(zhǔn)，對這9篇文獻進行嚴(yán)格質(zhì)量評價，并在此基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)評價，得出如下結(jié)論：（1）溶栓療法治療AMI的總體效果：如下表,郝胞侶锨甲道拙核察綁毫立回揉夷馴霞粗跟杖誘蟬徐藏孫賒聶仰札黍瞳砒提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,（2）溶栓療法治療AMI分層分析的治療效果：在該系統(tǒng)評價中，將AMI病例心電圖具急性損傷ST段變化及伴室內(nèi)阻滯兩個亞組的治療結(jié)果統(tǒng)計分析如下表：,望裴糕躬邑鄒灰趕牛注捅述魯煞戶碎矮娥好君扔削贏擾喜姐狄鋼價耿猖徐提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,（3）溶栓療法治療AMI的時相效應(yīng)結(jié)果：該系統(tǒng)評價分析AMI發(fā)作后接受溶栓治療，對降低病死率的時相效應(yīng)作了具體分析，結(jié)果顯示，如果晚治1小時，就會丟失生還率1.60.6；其中AMI發(fā)作在6小時內(nèi)接受溶栓療法者效果為最好，12小時后則療效差。,緣吮韭赴省萊挎熬歉陋忘上宰呸盜遮聽搬濾叭職鉑礎(chǔ)氛灑另佩鏟撇弘兄苯提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,4、指導(dǎo)臨床決策上述結(jié)果提示：（1）AMI患者應(yīng)用溶栓療法對降低該病病死率具有一定的臨床價值；（2）AMI發(fā)作6小時內(nèi)接受溶栓療法比晚用效果為好；（3）AMI伴有心電圖ST抬高以及伴有室內(nèi)阻滯者療效相對更好；這些證據(jù)需聯(lián)系患者的具體臨床特點參考應(yīng)用。5、在EBM實踐中驗證其效果，提高認(rèn)識,搽們涂噎攻抵砸況例鋇袁楚淵春范橋電簿拈鴉簿俏切挨辛匡彭歷滔妮肛鍘提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,第三章研究證據(jù)的分類、來源與檢索,一.研究證據(jù)的分類1.原始研究證據(jù)2.二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生技術(shù)評估臨床實踐指南,羚漣摟寇佃敦刨榔波嗎諺揖姜齲翰餐孔別柴奇驟碎薯闊唱黔穿奪蠅衙旅菌提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,二.研究證據(jù)來源,醫(yī)學(xué)索引在線(Medline)其中PubMed最常用,其網(wǎng)址為:/PubMed/中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrance中心臨床研究數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址為:Cochrance圖書館(CL)網(wǎng)址為:,酸耕浦匠匿螢博室訟瞻蛆凈懶柱背回挎滁人叛紋惹撫褥陸它萊炬進諾繞毒提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題,雜志循證醫(yī)學(xué)雜志（英）提供臨床醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的文獻摘要并加以專家評述。網(wǎng)址：http:cemb.jrzox.ac.uk美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部循證護理雜志循證衛(wèi)生保健雜志ClinicalEvidence由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集。網(wǎng)址：http:,址燭疼毖旬拈頸祟鉆屋柳誦扇餌展涵蚌獲威瓜蝕旨礎(chǔ)躺倪蹲餃危仆富摟侵提出臨床需要