.,1,腎癌影像診斷與鑒別診斷,南昌大學第一附屬醫院影像科肖香佐,2,.,腎腫瘤是泌尿系統較常見的腫瘤，多為惡性。,3,.,腎腫瘤種類很多，根據腫瘤的來源分類：1、來自腎實質的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌；2、來自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌；3、來自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤；4、來自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；5、來自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯構瘤；6、來自神經組織的腫瘤有神經母細胞瘤、交感神經母細胞瘤；7、來自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤；8、囊腫，有孤立性囊腫、多發性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌；9、轉移性腫瘤。,4,.,腎細胞癌是起源于腎實質腎小管上皮系統的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90%,5,.,6,.,影像檢查方法,超聲DSACTMRI核素,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,多血供腫瘤增強明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現為血管顯影期即皮髓質交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實質，以后很快下降。到腎實質后期腎癌多數仍為低密度，腫塊與腎實質分界清晰,平掃,動脈期,靜脈期,排泄期,12,.,少血供腫塊早期增強幅度小，常在1020Hu之間,13,.,WHO1997年根據腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定了腎實質上皮性腫瘤分類標準，此分類將腎癌分為：透明細胞癌（60%85%）乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌（7%14%）嫌色細胞癌（4%10%）集合管癌（1%2%）未分類腎細胞癌。,14,.,2004年WHO腎細胞癌分類(10型)家族性腎細胞癌透明細胞性腎細胞癌多房性囊性腎細胞癌乳頭狀腎細胞癌嫌色性腎細胞癌Bellini(貝利尼)集合管癌腎髓質癌Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌神經母細胞瘤相關性腎細胞癌黏液樣小管狀和梭形細胞癌,15,.,腎細胞癌常見病理類型,16,.,1、腎透明細胞性癌是最常見的腎細胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細胞癌”,17,.,腎透明細胞癌,影像學特點：CT、MRI增強掃描顯示透明細胞癌血供豐富，增強程度有助于鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌。CT增強掃描時“快進快退”是其典型的影像學表現，稍大的腫瘤中常見壞死、出血、囊性變,10%-15%可見鈣化。,18,.,平掃,皮質期,實質期,排泄期,腎透明細胞癌,19,.,患者，男性，56Y。左腎上極腫塊。病理證實為透明細胞癌。,20,.,21,.,鏡下所見,胞漿透明,豐富薄壁血管,瘤細胞胞漿透亮，核小居中，間質內較多薄壁血管,22,.,男，45歲隱匿性腰痛2年，血尿伴低熱2月余，無尿頻、尿痛。,23,.,病理雙腎透明細胞癌,24,.,T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或稍高信號。約15%伴囊性變。,腎透明細胞癌,25,.,2、多房囊性腎細胞癌是一種特殊類型的腎細胞癌，腫瘤完全由囊腔構成，囊腔內壁襯有小灶狀透明細胞。,26,.,平掃圖像,平掃示右腎上極低密度類圓形占位，值，有分隔，邊緣光滑,27,.,圖像,增強掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內未見強化,28,.,關鍵信息,腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內未見強化,29,.,大體所見：送檢腎組織，1396cm，腎一極見一腫塊，1076cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，內含灰紅灰黃粘液樣物。輸尿管長1cm，直徑0.5cm。,診斷意見：（右腎）多房性囊性腎細胞癌。腎盂及右輸尿管斷端均未見癌累及,30,.,多房性囊性腎細胞癌需與普通型腎透明細胞癌伴囊性變鑒別,31,.,CT平掃,32,.,皮質期,33,.,實質期,34,.,排泄期,35,.,冠狀位,36,.,男74歲影像號：P328921病史：體檢發現右腎占位5天余影像診斷：擬為右腎下極多房性囊性腎Ca可能性大，請結合臨床和相關檢查分析。病理診斷：（右腎）透明細胞癌（核分裂：II級）。,37,腎臟囊性病變Bosniak分級,38,.,腎臟囊性占位MR的Bosniak分級,I型-良性單純囊腫：邊界清晰，類圓形，T2WI均勻高信號，T1WI均勻低信號，薄壁且無分隔、無鈣化，無實性成分，增強掃描無強化，惡性2mm，增強掃描可見強化，惡性40%-60%。IV型-惡性囊性占位病變：在III型囊性占位病灶的基礎上還可見相鄰實性軟組織病灶的強化，惡性80%。,39,40,BosniakIII不需處理BosniakIIF密切隨訪隨訪時間為6、12、24和36個月，40歲以下病人隨訪5年無變化可確定為良性，如發現IIF級病變升級到III級，則需要手術切除。BosniakIIIIV手術,臨床意義,41,.,3、乳頭狀腎細胞癌影像學特點：CT、MRI檢查可顯示為囊實性或實性腫瘤，與透明細胞癌不同，典型的表現為乏血供的均質腫瘤。大的腫瘤內常見出血、壞死區及鈣化而表現為不均質。增強掃描時，其強化程度較透明細胞癌輕。另一個重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現為雙側、多發。囊性乳頭狀腎癌表現為腫物邊緣結節狀軟組織影，增強掃描時有強化。,42,.,男、65歲腎乳頭狀腎癌,典型的表現為乏血供的均質腫瘤。大的腫瘤內常見出血、壞死區及鈣化而表現為不均質。增強掃描時，其強化程度較透明細胞癌輕。,43,.,男、65歲腎乳頭狀腎癌525998囊性乳頭狀腎癌表現為腫物邊緣結節狀軟組織影，增強掃描時有強化。,44,.,囊性乳頭狀腎癌表現為腫物邊緣結節狀軟組織影,45,.,4、腎嫌色細胞癌臨床特點：發病年齡27-86歲，平均60歲，男女發病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細胞癌,46,.,CT平掃,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,CT平掃腎內近等密度軟組織影，邊界清楚，內部密度均勻，無出血、壞死區;,47,.,動脈期,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現為均勻強化。內部密度均勻，無出血、壞死區,48,.,靜脈期,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現為均勻強化。內部密度均勻，無出血、壞死區,49,.,延時期,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現為均勻強化。內部密度均勻，無出血、壞死區,50,.,影像診斷：左腎良性病變，腺瘤或不典型錯構瘤可能性大病理診斷：（左腎）嫌色細胞癌,51,.,腎嫌色細胞癌,CT,52,.,腎嫌色細胞癌,MRI,53,.,腎細胞癌少見病理類型,54,.,1,Bellini(貝利尼)集合管癌是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見，不到腎惡性腫瘤的1%。臨床表現以腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿為主。就診時淋巴結或遠處轉移比例33%-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。,55,.,腎Bellini集合管癌,56,.,腎Bellini集合管癌,57,.,2、Xpll.2易位TFE3基因融合相關性腎癌此類腎細胞癌因有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產生TFE3基因融合而成為腎細胞癌的獨立類型。臨床特點：主要見于兒童和年輕人，年長者少見。發現時多數已是進展期。,58,.,Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌,59,.,Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌,60,.,3、黏液樣小管狀和梭形細胞癌此型為腎細胞癌的新類型，罕見在組織形態學的特征性表現是腫瘤組織同時具有黏液樣小管狀結構和梭形細胞成分。鏡下見梭形細胞和立方細胞并存，后者排列呈條索狀或小管結構，腫瘤內可見淡染黏液樣間質。,61,.,腎粘液小管狀和梭形細胞癌,62,.,4、家族性腎細胞癌許多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對應的腎癌類型，通常此類患者雙側腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對致病基因突變攜帶者應定期檢查腎和腎外器官。VonHippel-Lindau病遺傳性乳頭狀腎癌遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌Birt-Hogg-Dube綜合征3號染色體易位重構,63,.,Von-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性視網膜及中樞神經系統血管瘤病，為罕見常染色體顯性遺傳病，發生率約1/36000，臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網膜血管瘤、小腦或血管細胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細胞瘤、嗜鉻細胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。VHL基因位于3號染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。,64,.,VonHippel-Lindau病,65,.,VHL,66,.,67,.,5、腎髓質癌亦是罕見腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細胞性血液病，發病年齡10-40歲(平均年齡22歲)，6、神經母細胞瘤相關性腎細胞癌臨床特點：多見于兒童腎母細胞瘤治療后長期存活的患者，偶見腎細胞癌，即可與腎母細胞瘤同時發生。男女發病率相同，平均年齡13.5歲。,68,.,小腎癌是指最大直徑在3cm或以下的腎癌，大約占腎癌的9%。小腎癌分原發和繼發兩類，后者發生于Vouhipplelindau病病患者，病灶常多發；,69,.,2002年AJCC腎癌的TNM分期分期標準原發腫瘤（T）TX原發腫瘤無法評估T0未發現原發腫瘤T1腫瘤局限于腎內，最大徑7cmT1a腫瘤局限于腎內，腫瘤最大徑4cmT1b腫瘤局限于腎內，腫瘤最大徑7cmT2腫瘤局限于腎內，最大徑7cmT3侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜T3a侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過腎周筋膜T3b肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4腫瘤浸潤超過腎周筋膜,AJCC美國癌癥聯合會(AmericanJointCommitteeonCancer)；,70,.,區域淋巴結（N）Nx區域淋巴結轉移無法評估N0無區域淋巴結轉移N1單個區域淋巴結轉移N2一個以上區域淋巴結轉移遠處轉移（M）MX遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移,如果淋巴結病理檢查結果均為陰性或僅有1個陽性，被檢測淋巴結數目8個，則不能評價為N0或N1。但如果病理確定淋巴結轉移數目2個，N分期不受檢測淋巴結數目的影響，確定為N2,71,.,2002年AJCC腎癌臨床分期分期腫瘤情況T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0T4N0M0T4N1M0任何TN2M0任何T任何NM1,AJCC美國癌癥聯合會(AmericanJointCommitteeonCancer)；,72,.,73,.,腎癌臨床Robson分期期：腫瘤位于腎包膜內。期：腫瘤侵入腎周圍脂肪，在仍然局限于腎周圍筋膜內。期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結，有或無下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈。b期：區域性淋巴結受累。c期：同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結。期：遠處轉移或侵犯鄰近器官。a期：腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官。b期：腫瘤遠處轉移。,74,.,男47歲腰部不適半年CT示右腎占位,靜脈癌栓.,75,.,76,.,腎組織14.5*8*7cm,切開腎盂及實質,內見灰黃腫塊二個,大小分別為5*4*3cm與10.5*7.5*7cm,切面灰黃,檢查結論:（右腎）透明細胞癌II級。腎門處見輸尿管內可見條狀瘤組織另于腎靜脈內見瘤栓。腎門淋巴結2枚，另送右腎蒂淋巴結2枚，均未見癌轉移（0/2,0/2）。,a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈,77,.,男42歲病史:無痛性肉眼血尿2周,b期區域性淋巴結受累,78,.,鑒別診斷,.,79,血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎癌,.,80,腎血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）,.,81,女，43歲影像診斷：腎癌？病理幾乎全為平滑肌細胞（血管平滑肌脂肪瘤）,82,.,T2壓脂,DWI,男，61歲，體檢發現左腎腫瘤,83,.,增強實質期,84,.,增強延遲期,病理診斷：左腎嗜酸細胞腺瘤,85,.,位于左腎中下極外側大小約4.5cm4cm3cm包膜完整腎門及腹膜后未見腫大淋巴結,術中腫瘤情況：,大體標本：,86,.,病理：腎嗜酸性細胞腺瘤,男，53歲，影像診斷疑巨大腎癌,特征性表現腫瘤內的“星芒狀瘢痕”,87,.,后腎腺瘤影像表現,表現為類圓形邊界清楚的軟組織腫塊，瘤體一般較大，直徑多大于5cm，可有（假）包膜，多數病灶與腎臟界限清楚，平掃密度欠均勻，相對周圍腎臟組織呈等密度或均應性高密度。增強掃描有無或輕度強化。如腫瘤內存在出血、壞死或鈣化則可有相應的影像學表現。還可以有延遲增強表現。,88,.,CT平掃,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,89,.,皮質期,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,90,.,實質期,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,91,.,排泄期,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,92,.,冠狀位,93,.,影像診斷：左腎中下極占位，考慮錯構瘤，請結合臨床。,病理診斷：綜合臨床資料及免疫組化標記，考慮（左腎）后腎腺瘤。,94,.,WHO（2004）后腎腺瘤（MA）是一種細胞豐富的上皮性腫瘤，腫瘤細胞小且一致，呈胚胎樣，并未明確其起源及發生。MA可以發生于任何年齡CK7及EMA常呈陰性，CK及Vimentin呈陽性,95,.,平掃,女，42歲成人間胚葉腎瘤,96,.,增強：皮質期,97,.,增強：實質期,98,.,增強：延時期,99,.,影像診斷,影像所見：左腎輪廓局限性隆起，左腎實質內可見軟組織腫塊，大小約5.9*7.8cm，腫塊密度不均勻，左腎盂、腎盞受壓。增強左腎腫塊呈多發囊狀低密度影，其內可見纖細分隔影像診斷：左腎臟占位性病變，考慮囊性腎癌。,100,.,光鏡所見：鏡下組織部分呈多囊狀，囊壁內襯扁平或立方上皮，部分區見增生血管，平滑肌及少許脂肪組織，上皮混合組成。病理診斷：（左腎）成人間胚葉腎瘤。,大體所見腎一極腎實質內可見一灰白結節，7.566cm，切面灰白，呈多房囊狀，與周圍腎組織境界清，囊內含清亮液,101,.,成人間胚葉腎瘤,中胚葉腎瘤(mesoblasticnephroma，MN)是發生在腎的一種少見的上皮和間葉混合的良性腫瘤。該瘤大多發生于3個月以內的新生