公立醫院改革的挑戰與要點摘要: 從2009年開始，我國推行的新醫改進入正式施行階段，從2009年到2015年這6年中，公立醫院的改革情況取得了進展，獲得了不錯的效果，也積累了一定經驗，但是改革過程中仍然存在不少問題與困惑：改革體制未統一、醫務人員積極性不高、醫療費用控制效果不明顯等，這些問題都為下一步公立醫院改革提出了新挑戰，需要提出新的措施與方案來進一步完善公立醫院改革。關鍵字：公立醫院；改革；問題；挑戰；重點公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是關乎醫改成功與否的關鍵。2015年5月18日，國務院辦公廳印發關于城市公立醫院改革試點的指導意見提出，公立醫院綜合改革的目標是：破除公立醫院逐利機制，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。而解決這些問題，需要進行更深入有效的改革。本文基于公立醫院改革的政策背景，提出了公立醫院改革中面臨的主要挑戰與問題，并對公立醫院治理與改革的未來的出路進行探討。1 公立醫院“公立”的定義公立醫院的界定范圍包括廣義與狹義兩個方面，廣義是指國有、 集體、政府辦、社會辦；狹義是指政府衛生部門所屬城市醫院、縣醫院（二級及二級以上醫院）。而傳統意義上的公立醫院可以定義為：國家投資舉辦的，國家承擔無限清償責任，不以營利為目的， 向全民提供基本醫療服務的醫院。這也就是說，公立醫院完全是由國家投入基本建設資金，當其運行難以繼續時，是國家來承擔清償責任，并對其資產處置、人員安置和居民就醫做出相應安排。2 我國公立醫院所面臨的問題與挑戰2.1政府資金投入不足公立醫院承擔著傳染病疫情防控、突發事件救治和無主病人救治等公共衛生任務，承擔著大量資源消耗，而這些都是由醫院的業務收入來補償的。醫院自身利益和它所承擔的社會公共職能之間的矛盾和沖突越發明顯，導致公立醫院社會責任和公益性質弱化。因此，政府應加大對公立醫院的投入，既能使公立醫院承擔其社會責任，又能夠確保其利益不受損失。2.2醫療資源配置不合理我國大部分衛生資源集中在城市，城市大部分的優質醫療資源又集中在大型醫院。城市大型醫院的數量過多，規模不斷擴大，而農村和基層公立醫院數量卻明顯不足、水平底下，醫療資源分配不均，導致醫療服務體系整體效益較低和無序競爭；城市大醫院常常人滿為患，排隊掛號卻看不上病的情況非常多，而農村和中小醫院門庭冷落，無人問津。這種情況又使醫療資源配置和醫療機構的不良發展導致惡性循環，不僅增加了患者的經濟負擔，又浪費了大量寶貴的醫療資源。因此，需要通過合理的規劃，兼并與重組等手段重新合理布局公立醫療機構，引導醫療資源的分配與患者的流向，從而構建一個布局合理、功能清晰、運轉有序的醫療服務體系。2.3內部運行機制不健全政府一方面是把公立醫院作為事業單位來控制床位以及人員編制等，來控制財政經費的支出，另一方面又把其作為可以自我發展和經營單位來刺激發展新的技術與項目。在這種政策的激勵下，醫院經營者不斷提高公立醫院的技術構成，導致了醫療費用水平的持續攀升，加上公立醫院人事制度不完善，崗位責任制與考核機制不全面，導致公立醫院的效率難以進一步提高，同時缺乏活力和競爭力。2.4公立醫院管理體制改革總體滯后 相較于其他行業，政府對醫療機構監管力度不夠，政府與公立醫院之間的隸屬關系復雜，增加了對醫療行業監管的難度。公立醫院在管理體制方面存在嚴重的行政化傾向，即公立醫院按照行政體制的結構和運作模式運行，其問題所在是行政功能的過度膨脹，行政權力在公立醫院體制中中不適當擴張。過度行政化導致醫院價值錯位，社會功能缺失，醫患矛盾加劇，醫務人員效率不高，創新動力不足等種種問題。2.5醫患關系緊張，醫務人員積極性受到影響。 由于體制不健全與市場不規范的問題，導致居民出現“看病貴，看病難”的問題，而這些問題的矛頭也直接指向公立醫院。醫務人員不被患者信任，醫患關系日益緊張，沖突經常發生，嚴重影響到醫務人員的積極性。醫務人員是醫改的中堅力量，沒有他們的積極參與，公立醫院改革很難取得成功。因此，在人事分配與改制調整等過程中，應該充分考慮醫務人員的利益，如何調動醫院和醫務人員的積極性，是公立醫院改革是否成功的決定性因素之一。3我國公立醫院改革的要點3.1加強各級政府及政府不同部門的協調配合我國社會發展不平衡，各級政府經濟能力差別較大，中央與地方政府事權與財權上的不統一，對公立醫院改革的投入不到位。由于行政管理體制限制和部門利益阻礙，政府有關部門難以形成共同的公立醫院改革目標與協調配合機制，但依靠單個部門努力難以推動改革，部門利益很可能成為改革的一大障礙。因此，醫改需要發展財政、醫療保障、衛生、行政等部門的協調配合，實現政策的協調與聯動。3.2科學制訂區域衛生規劃，優化公立醫院結構布局我國醫療服務應該堅持水平適度、覆蓋廣泛的原則，為廣大人民群眾提供基本醫療衛生服務，并使之成為醫療服務的主體。加強對公立醫院調控，明確各級各類公立醫院的定位，明確其類型、數量、規模、結構和大型醫療設備配置標準，對公立醫院進行有計劃地整合轉型，是推動優化公立醫院布局的重要措施。公立醫院通過技術支持、人員培訓、管理指導等多種方式，帶動基層醫療衛生機構發展，促進基層醫療衛生機構分工協作機制的建立。3.3 改革管理體制 我國公立醫院實行行政管理模式，具有“政事不分”的特點，而公立醫院的行政模式會導致醫院內部管理與政府宏觀管理的邊界模糊，使得醫院缺少獨立性。因此，需要逐步取消公立醫院行政級別，尋求多樣化的法人治理途徑，增加公立醫院的自主性。另外，在公立醫院間引入競爭，促進現代化醫院管理體制的形成，建立以患者為導向的服務型現代醫院，培養創新能力，提升醫院價值與競爭力。3.4補償機制改革 公立醫院存在的意義是確保人們獲得基本的醫療保障，提高醫療服務的公平性，糾正市場失靈。制度化的補償機制是公立醫院改革的經濟基礎，補償機制改革是公立醫院改革的核心，其承擔的社會功能和政策性虧損應該得到合理與足夠的補償。此外，公立醫院補償機制的完善還需要系統的配套改革措施，如基于公平效益原則，結合科學的衛生規劃與資源配置、各類公立醫院的定位以及政府財政能力， 確定補償對象、范圍及標準；以試點地區為樣本進行定量研究、建立不同層次醫院的補償模型、 進行預測性分析等。改革公立醫院補償機制不是一蹴而就的事情， 必須協調好衛生部門與其他部門的合作，建立適合我國國情的公立醫院的多元化補償機制。3.5推進多元化辦醫格局形成隨著我國經濟發展，人們對醫療服務的需求呈現多樣化趨勢，而我國醫療服務體系還沒有形成多元化格局，因此，鼓勵發展民營醫療衛生事業，滿足不同層次醫療服務需求，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，是當前醫改的內容之一。多元化的辦醫格局，有利于醫療服務體系融資，分擔政府壓力，有利于促進不同醫療機構公平競爭，提高醫療服務的效率與質量，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局。3.6 明確公立醫院不同定位，構建合理體系隨著我國經濟快速發展、城鎮化進程加快，大量農村勞動力轉向城市，加上人口老齡化趨勢日益嚴重等問題，造成城市人口結構與城市資源配置情況發生巨大變化，居民對醫療服務的需求也在發生著變化，城市醫療資源配置不合理問題日益凸顯，城市醫療體系缺陷暴露，這就需要進一步公立醫院舉辦的目的以及它所承擔的職責，明確各類公立醫院的定位，確定各類公立醫院數量，科學合理的統籌公立醫院系統，重構一個完善的公立醫院醫療服務體系。3.7 探索合理的醫藥服務價格體系 醫療事業具有很強的專業性，政府部門無法完整收集全國各個醫院的醫療項目與藥品成本信息，并且醫務人員的勞動價值也無法進行準確定位，因此，應當考慮在政府宏觀指導與調控下，引入市場機制，將政府管理與市場相結合，改變目前“以藥補醫”的局面。3.8加強醫療服務質量和流程管理，構建和諧醫患關系 公立醫院為人民群眾提供較高質量的醫療服務是其基本職責，公立醫院應該健全落實醫院管理規章制度和人員崗位責任制，健全醫療質量管理組織，推行疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物等行為，持續提高醫療質量，在保障患者安全等方面做出表率。制定科學合理的醫療服務流程對提高醫療服務質量、和諧醫患關系具有十分重要的作用。公立醫院應積極采取預約診療服務、開辟急診綠色通道等措施，努力縮短病人等候時間，及時有效處理患者投訴和醫療糾紛，以增加患者滿意度。同時，通過加快以醫院管理和電子病歷為重點的醫院信息化建設，構建便捷、高效的信息服務平臺，促進醫院管理和醫療服務水平的提升。3.9調動醫務人員的積極性醫務人員是醫療服務行為的主體，是深化醫院改革的主力軍。公立醫院改革要想取得成功必須要建立有效的激勵和責任機制，最大限度地調動醫務人員的積極性，使之自覺地參與到改革當中來。公立醫院應完善內部分配制度，提高關鍵崗位與高技術人才收入，體現醫務人員的技術價值；實行績效工資制度，使醫療服務質量、崗位職責與患者滿意度緊密聯系。另外，應完善醫學教育模式，注重臨床實踐，培養更多素質高、能力強、分布合理的醫療人才。參考文獻1 曹蓉桂. 公立醫院改革進展與挑戰J.中國醫院，2010（14）：1-5.2 李衛平. 公立醫院改革從五方面著手J.中國衛生經濟，2010（3）：5-8.3 方鵬騫，李 璐，李文敏，羅楨妮. 我國公立醫院改革進展、面臨的挑戰及展望J.中國醫院管理, 2012,(11): 1-5.4 李衛平. 我國公立醫院治理改革的挑戰與解決思路J. 中國衛生政策研究，2012， 5(4)：11-15.5 李 璐，方鵬騫. 基于政府行為視角的公立醫院監管困境解析J.中國醫院管理，