.,肩袖損傷肩峰撞擊綜合征鈣化性肌腱炎肩關節不穩(Bankart)盂唇撕裂(SLAP)凍結肩,常見肩關節疾患,.,肩袖損傷,.,肩關節軟組織層次,第一層：淺層（三角肌、胸大肌）第二層：深筋膜層（鎖胸筋膜、肩關節后部筋膜）第三層：肩袖第四層：關節囊,.,肩袖-動態限制,Subscapularis肩胛下肌,肩袖由4條肌肉及其肌腱組成,而肩袖撕裂最常見的是岡上肌腱撕裂,TeresMinor小圓肌,Infraspinatus岡下肌,Supraspinatus岡上肌,前面觀,側面/后面觀,.,肩胛下肌,岡上肌,AnteriorView,岡上肌,小圓肌,岡下肌,（前面觀）,（后面觀）,肩袖-動態限制,.,Posterior,Anterior,這三條韌帶保持肩關節的前向穩定關節唇形態類似“窩”，容納肱骨頭,前,后,周圍結構-靜態限制,盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶,.,盂肱關節囊,盂肱關節邊界是關節囊的位置,靜態限制,周圍結構-靜態限制,.,病因：退變，撞擊，外傷。臨床：40歲以上多見，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發作，沒有肌腱撕裂也可造成疼痛。肩袖損傷是肩關節MRI檢查的最常見原因。最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節結處約1cm（缺血危險區）。病理：水腫出血膠原變性肌腱斷裂脂肪浸潤（肌肉組織中）。,肩袖損傷,.,肩袖損傷,臨床表現1.肩關節疼痛：疼痛以前方或外側為主，活動時加重（尤其做過頭動作）伴夜間痛2.肩關節活動受限：上舉受限為主，主動受限被動不受限3.肌力下降,.,肱骨頭,肩袖,肱骨頭,肩袖,滑囊側,關節側,肩袖損傷,.,肩袖損傷分類：1.部分撕裂2.全層撕裂：Post分型1）小型撕裂：小于1cm2）中型撕裂：1-3cm3）大型撕裂：3-5cm4）巨大撕裂：大于5cm,肩袖損傷,.,四種主要的肩袖撕裂類型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回縮性不可移動性撕裂,肩袖損傷,.,新月形撕裂IS岡下肌SS岡上肌,肩袖損傷,.,U形撕裂IS岡下肌SS岡上肌,肩袖損傷,.,L形撕裂IS岡下肌Sub肩胛下肌肌腱RI肩袖間隙SS岡上肌CHL喙肱韌帶,肩袖損傷,.,巨大回縮性不可移動性撕裂IS岡下肌Sub肩胛下肌肌腱RI肩袖間隙SS岡上肌CHL喙肱韌帶,肩袖損傷,.,肩袖損傷查體,.,1.岡上肌檢查（1）落臂征（Droparmsign)：檢查者將患者肩關節外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。,肩袖損傷查體,.,（3）Jobe試驗/倒罐頭試驗（EmptyCantest），即肩關節水平位內收30度，冠狀位外展8090度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。,肩袖損傷查體,.,（3）“疼痛弧”即肩外展60度120度時出現疼痛。因為在肩外展60度120度時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。,肩袖損傷查體,.,2.岡下肌、小圓肌：肩外旋肌力檢查（1）0外展位外旋維持試驗,.,（3）墜落征（dropsign）患者取坐位，肩關節在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關節達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內旋。提示岡下肌、小圓肌損傷,.,（3）90外展位外旋維持試驗：檢測外旋肌功能（岡下肌、小圓肌）,.,3.肩胛下肌:肩內旋肌力檢查（1）liftoff試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷,.,（2）拿破侖試驗（Napoleontest），患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態而得名。兩側對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。,.,（3）內旋衰減征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內旋度數。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。,.,肩袖損傷查體-MRI,.,MRI序列,斜冠狀位斜矢狀位軸位PS：肩袖撕裂90%都為岡上肌撕裂,.,斜冠狀位定位：平行于岡上肌及肱骨觀察：肩袖觀察岡上肌腱的最佳位置,MRI序列,.,MRI序列,.,MRI序列,斜失狀位定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質、肩鎖關節、喙肩韌帶；再次觀察肩袖觀察肩峰形態的最佳位置,.,MRI序列,.,MRI序列,軸位顯示關節盂唇、盂肱韌帶、關節軟骨、肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌、小圓肌觀察關節盂唇及肱二頭肌腱、肩胛下肌的最佳位置,.,MRI序列,.,肩袖,.,岡上肌腱損傷MRI表現：肌腱增厚、信號升高（所有脈沖序列）；肌腱缺損，肌腱回縮；部分或貫穿全層的高信號。全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮,（賀*，女，55歲）,（張*，男，55歲）,肩袖損傷,.,肩峰撞擊綜合征,.,相關解剖-“第二肩關節”,喙肩弓肩峰下滑囊-“關節腔”肩袖肱骨大結節,.,類似于“杵臼關節”喙肩弓-臼窩肱骨大結節-髁狀突肩峰下滑囊-關節囊正常：肱骨大結節與肩峰之間的間隙為7-14mm外展上舉時喙肩弓與肩袖會有輕度接觸（60-120）,.,肩關節撞擊綜合征,原發性撞擊征繼發性撞擊征喙突下撞擊征內在撞擊征,.,原發性撞擊征-肩峰下撞擊綜合征,內因型-肩峰下間隙內結構增大、增多，包括肩袖增厚、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚；外因型：外因導致肩峰下間隙變小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩鎖關節下表面骨贅突出、大結節骨贅形成,.,繼發性撞擊征,盂肱關節不穩肱骨頭發生位移（特別是前向位移），肩袖與喙肩弓發生碰撞,.,喙突下撞擊征,喙突與肱骨頭或小結節發生撞擊前屈90內收肩關節或外展90內旋肩關節,.,內在撞擊征,肩關節外展上舉、極度外旋時，肩袖與盂唇的后上部發生撞擊,.,肩峰下撞擊綜合征（subacromialimpingementsyndrome，SAIS）是指各種原因導致的肩峰下通道狹窄,當肩上舉或外旋時,肩袖軟組織結構被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。,.,病因,內在原因：肩袖退變增厚、損傷鈣鹽沉積肩峰下滑囊增厚外在原因：肩峰骨贅形成肩鎖關節下表面骨贅突出,.,外部因素-肩峰形態異常,岡上肌出口位：一型為平坦型，17%二型為弧型，43%三型為鉤型，39%，其中70%都存在肩袖損傷,Bigliani等研究了140例尸體標本,.,客觀分類-肩峰角,定義：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的連線所構成的夾角；Toivonen和Coworkers建議測量“肩峰角”一型肩峰：0-12二型肩峰：13-27三型肩峰：大于27結論：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖損傷,.,肩峰傾斜角,定義：是由肩峰下表面連線、肩峰后緣與喙突尖端的連線構成Neer和Poppen發現肩鎖關節的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過撞擊致肩袖損傷Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小。小于35易撞擊,.,外側肩峰角,定義：由冠狀位上肩峰下表面和肩盂上下緣的連線構成；,.,肩峰下間隙的骨性距離,Flatow等測量發現：肩峰-肱骨頭最短距離的正常值為1.0-1.5cm若小于10mm，考慮存在狹窄若小于5mm，考慮存在嚴重的肩袖損傷,.,外部原因-肩鎖關節下緣骨贅,.,內在因素,內因為主導肩袖的退行性改變是撞擊征的主要原發因素,.,臨床表現,肩痛：以肩峰周圍為主，外展上舉過程中明顯，伴夜間痛，早期無靜息痛，進展到肌腱炎或肌腱斷裂時可出現持續疼痛和靜息痛。患肢無力，活動受限，繼發凍結肩,.,體格檢查-撞擊試驗,Neer征Hawkins-Kennedy試驗疼痛弧（painfularc）Jobe試驗（emptycan）：內旋抗阻負荷試驗（internalrotationresistancetests）鑒別內撞擊征與經典的出口撞擊征Gerber喙突下撞擊試驗,.,Neer征,.,Hawkins-Kennedy試驗,.,painfularc,Flatow等研究發現：肩關節平面做外展上舉時，肱骨與肩峰的間隙逐漸變窄，在上舉60-120時兩者之間最接近。僅肩峰前部會在上舉過程中與肱骨發生碰撞,.,JobeTest/emptycan,.,internalrotationresistancetests,.,Gerber喙突下撞擊試驗,.,.,影像檢查-