.,急性胰腺炎,Acutepancreatitis,.,目錄,A,概述,B,病因,C,臨床表現及檢查,D,診斷,E,治療,F,病例,.,概述,定義：AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發生全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。,.,概述,AP的病理分型間質水腫型胰腺炎自限性。多數AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。壞死型胰腺炎高病死率。部分AP病人伴有胰腺實質和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數天，早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強CT更有價值。,.,概述,輕癥急性胰腺炎（MAP）：占AP的多數，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥，通常在12周內恢復，病死率極低。中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過性（48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。重癥急性胰腺炎（SAP）：約占AP的5%10%，伴有持續（48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標準依據改良Marshall評分系統，任何器官評分2分可定義存在器官功能衰竭。,AP的嚴重度分級,.,AP的常見病因,膽道疾病（膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲）大量飲酒、暴飲暴食手術創傷，腹部手術胰管阻塞（結石、腫瘤、狹窄）內分泌與代謝，高鈣血癥、高脂血癥感染（如柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，巨細胞病毒，支原體，弓形體等）藥物，如：利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質激素、四環素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織。,.,胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少胰酶激活胰腺自身消化,發病機理（一）,.,發病機理（二）,.,重癥胰腺炎的發病過程,發病機理（三）,.,臨床表現,急性發作的持續性上腹部劇烈疼痛腰背部放射痛腹脹及惡心嘔吐發熱休克,癥狀：,.,臨床表現,輕者：上腹部輕壓痛（癥證不符）重者：可出現腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。,體征：,.,并發癥,假性囊腫發病后3-4周形成，多位于胰體尾部胰腺膿腫重癥胰腺炎起病2-3周后，壞死物繼發感染SIRS膿毒癥（sepsis）全身多器官功能障礙綜合征（MDOS）多器官功能衰竭（MOF）腹腔間隔室綜合征（ACS）,局部,并發癥,.,輔助檢查,血淀粉酶起病212h后升高，持續35天尿淀粉酶起病1224h后升高，持續12周淀粉酶升高程度與疾病程度不成正比脂肪酶起病2472h后升高，持續710天增強CT檢查是診斷AP有效檢查方法血常規、血糖、血鈣、CRP、凝血功能、X線等,.,影像學檢查,增強CT是診斷AP有效檢查方法BalthazarCT評級（A、B、C、D、E五級）AC級為MAP，D、E級為SAP中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南（2014版）J.中國實用外科雜志，2015，35（1）:4-7,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級,A級：胰腺及胰周顯示正常,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級,B級：胰腺局部或彌漫性腫大，胰腺輪廓不規則，胰周脂肪層尚正常，未見胰周滲液。,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級,C級：胰腺腫大，炎癥累及胰周，表現為胰周脂肪層模糊呈網狀或條索狀水腫或脂肪層消失。,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級,D級：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結締組織炎癥性改變，胰腺實質內或胰周單發性積液,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級,E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，或胰內或外氣體出現，或膿腫形成。,.,診斷標準,臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查符合AP影像學改變。中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南（2014版）J.中國實用外科雜志，2015，35（1）:4-7,.,治療病因治療,膽源性急性胰腺炎，凡有膽道結石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經內鏡或手術治療。有膽囊結石的輕癥急性胰腺炎病人，應在病情控制后盡早行膽囊切除術；而壞死性胰腺炎病人可在后期行壞死組織清除術時一并處理或病情控制后擇期處理。高脂血癥性急性胰腺炎急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯11.3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。其他病因高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應處理。,.,治療非手術治療,一般治療包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。液體復蘇及重癥監護治療器官功能的維護治療營養支持抗生素應用中藥治療可以使用中醫中藥治療促進胃腸功能恢復及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內服、外敷或灌腸等。,.,治療手術治療,壞死組織的清除胰腺局部并發癥繼發感染或產生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術治療。,.,病例,患者周某某，女，37歲。2017年2月2日入住我院脾胃病科。主訴：腹痛伴嘔吐4小時現病史：患者于昨晚食用羊肉火鍋，今日上午9點左右出現腹痛，主要以左上腹和劍突下為主，疼痛劇烈，同時伴有惡心嘔吐3次，嘔出黃色液體，遂至我院急診就診，查彩超：重度脂肪肝，膽囊壁毛糙，胰腺測值稍大及聲像改變，雙腎泥沙樣結石，右下腹闌尾區未見異常。血常規：WBC18.46*109/L；血淀粉酶：1869U/L，脂肪酶：2951U/L，予以對癥處理后收入我科繼續治療。既往體健。無藥物食物過敏史。,.,體格檢查,體溫：36.8脈搏：67次/分呼吸：18次/分血壓：117/59mmHg神志清楚，精神欠佳雙肺呼吸音可，雙肺未聞及干濕羅音，心率67次/分,心律齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。腹稍膨隆，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹部柔軟，左上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及腹部腫塊。麥氏點無壓痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性。肝區無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。病理反射征陰性。,.,實驗室檢查,血常規：白細胞:18.46109/L;中性粒細胞百分比:69.4%;紅細胞:3.961012/L;血紅蛋白:144g/L;血生化：AMY：1869U/L，LIP：2951U/L；TBIL:2.9umol/L,ALT:41.8IU/L,AST:26.2IU/L,ALP:87IU/L,GGT:54IU/L;Cr：42umol/L，UA：296umol/L。甘油三酯:6.13mmol/L;總膽固醇:4.91mmol/L;電解質正常、心肌酶、血糖、C反應蛋白正常。,.,CT,.,.,.,診斷,1.急性胰腺炎（高脂血癥性，輕癥）（臨床上完整的AP診斷應包括疾病診斷、病