美羅華及應用注意事項,1,美羅華(利妥昔單抗)藥理機制,CD20抗原位于前B和成熟B淋巴細胞表面；造血干細胞、前前B細胞、正常漿細胞或其它正常組織不表達CD20。95%以上的B細胞性非霍奇金淋巴瘤瘤細胞表達CD20。,2,美羅華(利妥昔單抗)藥理機制,CD20不會發生內在化，也不從細胞膜上脫落進入周圍的環境。CD20不以游離抗原的形式在血漿中循環，因此不可能與抗體競爭性結合。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特異性地與跨膜抗原CD20結合。,3,美羅華(利妥昔單抗)藥理機制,利妥昔單抗與B細胞上的CD20抗原結合后，啟動介導B細胞溶解的免疫反應。B細胞溶解的可能機制有：補體依賴的細胞毒作用（CDC），抗體依賴細胞的細胞毒作用（ADCC）。,4,抗體結構,5,抗體結構,6,功能區的作用：VH和VL是結合抗原的部位；CH和CL上具有部分同種異型的遺傳標志；IgG的CH2和IgM的CH3具有補體C1q結合位點，可啟動補體活化經典途徑；IgG的CH3可結合細胞表面的FcR。,7,8,美羅華適應癥,B淋巴細胞性腫瘤：（1）B細胞非何杰金淋巴瘤；（2）慢性淋巴細胞性白血病；特發性血小板減少性紫癜,9,美羅華最嚴重副作用,美羅華最嚴重副作用為細胞因子釋放綜合征及腫瘤溶解綜合征。原因：該藥可介導良性和惡性CD20陽性細胞快速溶解，故有大量惡性淋巴細胞或高腫瘤負荷患者輸注后可發生。特別容易發生于慢性淋巴細胞性白血病和套細胞淋巴瘤。,10,美羅華常見副作用及防治措施,（一）發熱寒戰原因-美羅華是一種鼠源性人鼠嵌合單抗，含有異體蛋白成份。因此，大多數病人在初次應用美羅華12小時內容易發生發熱、寒戰。預防措施：用藥前30分鐘注射苯海拉明或非那根，靜脈注射地米10-15mg，口服解熱鎮痛藥（消炎痛或芬必得）。,11,美羅華常見副作用及防治措施,（一）發熱寒戰治療措施：低熱者-多飲水、物理降溫、適量補液；中熱者-予解熱鎮痛藥物；補充液體量；如持續不退者予地米10mg靜推；同時做好保暖工作。,12,美羅華副作用及防治措施,（一）發熱寒戰觀察指標：用藥后觀察體溫變化，30分鐘測量1次。超過38以上應積極處理，如超過38.5，暫停藥物。待體溫降至37繼續用藥，調整為原滴速的1/2。,13,美羅華常見副作用及防治措施,（二）低血壓原因：由于美羅華對心血管有一定的擴張作用，故可導致低血壓。預防措施：全程使用心電監測24小時，建立特護單，觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。用藥前2小時每15分鐘記錄1次。,14,美羅華常見副作用及防治措施,（二）低血壓治療措施：1、血壓低于90/60mmHg時，先減慢滴速或暫停輸入美羅華；改用0.9%NS維持；2、吸氧，腎上腺素1mg靜脈推注，地米5mg靜脈推注。3、血壓恢復正常后，繼續用藥，但輸液速度適當減慢，調整為原滴速的1/2。,15,美羅華常見副作用及防治措施,（三）過敏反應原因：美羅華是一種生物制劑，含有異種蛋白，可導致型過敏反應，輕者出現蕁麻疹，重者出現支氣管痙攣、呼吸困難、喉頭水腫。預防措施：用美羅華前30分鐘給予非那根25-50mg肌注，地米10-15mg靜滴，口服解熱鎮痛藥物。,16,美羅華常見副作用及防治措施,（三）過敏反應治療措施：1、立即停止輸入美羅華；2、吸氧、吸痰；3、腎上腺素1mg靜推、氫化考的松75-100mg靜推；4、沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸入；,17,美羅華常見副作用及防治措施,（三）過敏反應必須重視的是：過敏反應一般是在輸注后幾分鐘即會發生，所以在輸液最初15分鐘須嚴密觀察；對于第1次發生過敏反應的病人，在第2次應用時仍有可能發生，須特別重視。,18,美羅華常見副作用及防治措施,（四）心律失常屬于少見副作用，主要為室早；處理措施：1、停止輸入美羅華；持續吸氧；2、靜注地米10mg，肌注非那根；3、必要時含服硝酸甘油；4、癥狀緩解后恢復輸入，調整為原滴速的1/2。,19,美羅華常見副作用及防治措施,（五）肝臟毒性多發生于有慢性乙肝病人；原因：美羅華致B細胞溶解，導致乙肝病毒激活，可引起肝壞死甚至暴發性肝炎。預防措施：1、合并有乙肝者，盡量不選擇美羅華；2、確需應用，須先抗病毒治療（拉米夫定）。,20,美羅華常見副作用及防治措施,（六）其他副作用1、肌肉和骨骼系統：肌痛7%。2、神經系統：頭暈7%。3、消化系統：惡心18%，嘔吐7%。4、血管性水腫13%。,21,美羅華應用注意事項,藥物保存及配置保存于2-8冰箱內，輸液在室溫下12小時內保持穩定。2-8時24小時保持穩定。配置應現用現配，嚴格無菌損傷。加藥時不能起泡沫，否則降低療效；故要求加藥時注射器不可抽有空氣。,22,美羅華應用注意事項,藥物保存及配置抽取需要量美羅華后，加入0.9%NS內（100mg加入100ml生理鹽水中，500mg加入500ml中，一次共600mg美羅華），應將針尖深入液面下方注藥，可避免起泡沫；加藥后輕輕搖勻，嚴禁劇烈晃動。,23,美羅華應用注意事項,因該藥價格昂貴（22500元/次），輸液時采用雙重網袋，以防掉落。同時囑患者家屬勿搖動輸液架。該藥見光易分解，輸液時須避光。應用美羅華前后均用生理鹽水沖管。先靜滴小瓶（100mg）后再配制大瓶（500mg），以減少病人一旦出現重度副反應時不能繼續治療造成的巨大經濟損失。,24,美羅華應用注意事項,輸液前準備：備好氧氣、準備好抗過敏藥物（腎上腺素、非那根、地米及氫化考的松、沙丁胺醇及硝酸甘油）；全程心電監測、測量體溫作記錄；建立雙通道。輸液前用藥：輸美羅華前30分鐘口服芬必得或消炎痛片1片，肌注非那根25mg，地米10-15mg靜滴；,25,美羅華應用注意事項,嚴格控制輸液速度：美羅華加入生理鹽水中稀釋，配置濃度為1mg/ml。首次應用時開始滴速為10-15滴/分，1小時后無反應速度增加到20-30滴/分。再1小時后無反應速度增加到40-60滴/分。全程時間為4-