距骨骨軟骨損傷的診治,關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)：朱永樂,定義,距骨骨軟骨損傷：距骨骨軟骨損傷，合并或不合并軟骨下骨損傷。同義詞：軟骨骨小體、經(jīng)軟骨骨折骨軟骨缺損、骨軟骨剝脫性骨軟骨炎。,病因,創(chuàng)傷來源（76%）：?jiǎn)未位蚨啻蔚孽钻P(guān)節(jié)扭傷（踝關(guān)節(jié)扭傷或骨折）非創(chuàng)傷來源（24%）：缺血性壞死、系統(tǒng)性血管病變、內(nèi)分泌或代謝因素,流行病學(xué)特點(diǎn),踝關(guān)節(jié)扭傷占我國(guó)急診就診人群的3%-10%美國(guó)每天發(fā)生27000次踝關(guān)節(jié)扭傷高達(dá)50%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)造成距骨骨軟骨損傷男性，特別是運(yùn)動(dòng)員，易患該病平均患病年齡20-30歲,癥狀和體征,負(fù)重時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛多見踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬、發(fā)軟、交鎖、踝關(guān)節(jié)腫脹稍少見壓痛點(diǎn)不明確，踝關(guān)節(jié)間隙可有深壓痛癥狀體征不典型，確診依賴于影像學(xué),介紹,一些機(jī)制認(rèn)為是骨軟骨損傷疼痛的原因：升高的關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力內(nèi)壓的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通為在觸診部位增厚和炎性滑膜時(shí)可引起壓痛。經(jīng)研究關(guān)節(jié)炎的疼痛和骨內(nèi)壓的增高具有相關(guān)性Arnoldi,Lemperg,andLinderholm(1971,1975)，高的骨內(nèi)壓力可以阻斷關(guān)節(jié)周圍靜脈的血流。截骨術(shù)和皮質(zhì)骨開窗可以減輕骨內(nèi)的壓力。神經(jīng)纖維分布在骨組織例如：骨膜和骨髓。,疼痛的原因,神經(jīng)纖維廣泛的分布在骨組織和骨膜以及骨髓內(nèi)。纖維在骨髓內(nèi)顯示了不同的密度。神經(jīng)纖維通常伴隨血管，顯示為串珠樣結(jié)構(gòu)(Irieetal.2002;Machetal.2002)。局部的液體壓力對(duì)骨髓內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生強(qiáng)力的刺激。測(cè)量骨囊腫內(nèi)的液體壓力通常200MMHG(Anthonyetal.1990)。試驗(yàn)顯示持續(xù)的液體壓力達(dá)到200MMHG，兩周的時(shí)間可以導(dǎo)致大量的骨吸收(VanderVisetal.1998)。軟骨受到壓力，水從基質(zhì)內(nèi)擠出。,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,受傷機(jī)制,經(jīng)典理論背屈時(shí)內(nèi)翻扭傷距骨穹隆前外側(cè)病灶跖屈時(shí)內(nèi)翻扭傷距骨穹隆后內(nèi)側(cè)病灶,影像診斷,平片高達(dá)50%-66%的距骨骨軟骨損傷在平片上僅表現(xiàn)為骨小梁排列不規(guī)則可能造成50%的漏診率MRI幾乎是影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)由于病灶周圍反應(yīng)性骨髓水腫也表現(xiàn)為高信號(hào)，可能高估病灶范圍HRCT：幫助判斷骨囊腫大小,HeppleMRI分型系統(tǒng),1期：僅軟骨損傷2期：軟骨損傷合并軟骨下骨骨折3期：分離但無移位的骨軟骨塊4期：分離且移位的骨軟骨塊5期：軟骨下骨囊腫形成,MintzMRI（+關(guān)節(jié)鏡）分型,0期：正常1期：關(guān)節(jié)軟骨面完整，但T2相呈高信號(hào)2期：關(guān)節(jié)面軟骨纖維瘢痕化，未累及軟骨下骨3期：軟骨瓣?duì)顡p傷或軟骨下骨外露4期：有松動(dòng)但無移位的骨軟骨塊5期：移位的骨軟骨塊,骨軟骨損傷分級(jí),骨軟骨損傷分級(jí),治療策略,保守治療休息，保護(hù)性負(fù)重，石膏固定適用于兒童患者中無癥狀或癥狀輕微的病灶總體有效率大約50%，不同的分期有效率可能不同。手術(shù)治療經(jīng)典手術(shù)：微骨折，軟骨移植，骨膜骨移植可選手術(shù)：逆行鉆孔減壓或植骨輔助治療：PRP技術(shù)，c-BMA注射，電磁療法等新技術(shù)：自體軟骨細(xì)胞移植，異體幼稚軟骨顆粒移植等,骨軟骨損傷治療方式選擇,骨軟骨損傷的治療選擇依據(jù)主訴持續(xù)的時(shí)間，損傷的面積，初次損傷或反復(fù)骨軟骨損傷。無癥狀或輕微癥狀的骨軟骨損傷，可以采用保守治療：休息，冰敷，減少負(fù)重。Rest：休息Icing：冰敷Compression：加壓包扎Elevation：抬高患肢,骨軟骨損傷治療方式選擇,經(jīng)典手術(shù),1、微骨折術(shù)一線治療手段高性價(jià)比，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低三步：切除、清創(chuàng)、鉆孔2、骨軟骨移植術(shù),微骨折術(shù)發(fā)展史,開放手術(shù)，單純切除損傷的軟骨（E）切除軟骨后擴(kuò)創(chuàng)處理（EC）關(guān)節(jié)鏡下切除、擴(kuò)創(chuàng)、鉆孔（ECD）。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入32項(xiàng)研究：手術(shù)方法成功率E（切除）39例38%EC（切除+擴(kuò)創(chuàng)）141例78%ECD（切除+擴(kuò)創(chuàng)+微鉆孔）135例85%,切除：所有不穩(wěn)定的軟骨和壞死骨需要去除。擴(kuò)創(chuàng)：任何軟骨損傷下的囊腫需要開放和刮除。鉆孔：硬化區(qū)必須進(jìn)行微骨折，鉆孔，進(jìn)入軟骨下骨血運(yùn)區(qū)。軟骨下骨血管的破裂，可以導(dǎo)致生長(zhǎng)因子的釋放，導(dǎo)致纖維血凝塊進(jìn)入缺損區(qū)。刺激局部的新生血管形成。骨髓細(xì)胞進(jìn)入骨軟骨損傷區(qū)，纖維軟骨組織形成。,微骨折術(shù)的基本理論,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷,踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,康復(fù),關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的背伸和跖屈活動(dòng)前6周部分負(fù)重6周后全部負(fù)重12周后跑步鍛煉4-6個(gè)月后進(jìn)行常規(guī)和運(yùn)動(dòng)鍛煉,固定,急性或亞急性軟骨損傷應(yīng)用1到2枚2.0mm拉力螺釘進(jìn)行固定（軟骨損傷面積15mm）保守治療無效的軟骨損傷可以進(jìn)行固定治療。術(shù)前需要進(jìn)行CT掃描明確損傷部位及面積，內(nèi)外踝截骨術(shù)以便暴露軟骨損傷部位進(jìn)行治療。確定軟骨損傷邊界，刮匙去除壞死區(qū)域和囊腫區(qū)。取髂骨填塞缺損區(qū)。螺釘固定。,Fixation,Fixation（內(nèi)踝截骨固定）,Fixation,骨軟骨移植,全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，止血帶下操作。關(guān)節(jié)鏡確定損傷部位和面積大于10mm的內(nèi)外側(cè)軟骨損傷。供區(qū)對(duì)側(cè)距骨或股骨非負(fù)重正常軟骨骨關(guān)節(jié)炎是禁忌癥內(nèi)側(cè)軟骨損傷，行內(nèi)踝截骨術(shù)。,骨軟骨移植,骨軟骨移植,康復(fù),無截骨非負(fù)重3周，截骨非負(fù)重6周，部分負(fù)重3周利于骨愈合。積極伸屈活動(dòng)。無保護(hù)的負(fù)重6周后，6個(gè)月后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，依靠術(shù)后評(píng)估。,自體軟骨細(xì)胞移植,內(nèi)踝截骨MedialMalleolarOsteotomy,MedialMalleolarOsteotomy,HemiCAP,HemiCAP,HemiCAP,TakeHomeMessages,1.距骨骨軟骨損傷多被認(rèn)為是一種運(yùn)動(dòng)損傷，它的診治和影像學(xué)檢查手段及關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展密不可分。2.高達(dá)50%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷。3.青年男性，運(yùn)動(dòng)量大者是易感人群。4.癥狀沒有特異性，如踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等。5.MRI是影像學(xué)診斷