喻湘,糖尿病用藥的觀察及護理,新容奇醫院,1,-,2,-,糖尿病在全世界廣泛蔓延,目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家,3,-,我國已成為“世界第一”糖尿病大國,目前我國糖尿病患病率達到9.7%，糖尿病患者已超過9200萬我國糖尿病前期患者人數多達1.48億,4,未來還會有多少人發展為糖尿病？,全球糖尿病人年增長率平均為10%目前每天新增病例3000人150歲以上是發病高峰年齡目前糖尿病發病有年輕化傾向,5,-,什么是糖尿病？,糖尿病是一種遺傳因素和環境因素長期共同作用所導致的慢性、全身代謝性疾病。主要是因胰腺不能正常產生胰島素或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導致血糖高于正常的一種綜合征。,6,-,7,-,1型糖尿病特點,8,-,2型糖尿病的特點,9,-,糖尿病的臨床表現,10,-,什么人容易患2型糖尿病？,11,-,我國2型糖尿病患者的特點,胰島B細胞功能較差,進餐初期胰島素分泌缺陷更明顯,血糖代謝異常分布以餐后血糖升高為主,飲食結構以碳水化合物為主,肥胖,12,-,什么是糖尿病前期？,糖尿病前期指血糖檢測結果偏高，但尚未達到糖尿病診斷標準的人群。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）,13,診斷為糖尿病前期胰島功能已有損傷,AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258,細胞功能(%),0,20,40,60,80,100,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,診斷后年數,當患者被診斷為2型糖尿病時其胰島細胞分泌功能已損失過半,且隨著病程延長而繼續下降。,診斷為糖尿病,14,-,長期高血糖引發各種并發癥,并發癥發展至嚴重階段，可導致死亡！,15,-,糖尿病慢性并發癥無聲的殺手,糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險度比非糖尿病患者高4倍高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍終末期腎衰患者中糖尿病腎病占40%糖尿病患者低位截肢的危險度比非糖尿比非糖尿病患者高40%,KingH,etal.DiabetesCare1998,21:1414-1431,16,-,國際糖尿病聯盟（IDF）向人們呼吁：重視糖尿病，刻不容緩！,17,-,糖尿病如何治療？,目前的醫學水平無法完全治愈糖尿病,18,-,二常見用藥及護理,1型DM:,治療原則,19,-,常見的用藥：口服降糖藥和胰島素,糖尿病治療的口服降糖藥有五類,20,-,（一）、磺脲類,常用藥物,21,-,（一）、磺脲類,作用機理,一般，用黃脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的黃脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因為黃脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是黃脲類的用藥是這樣一個用藥原則，黃脲類用藥一般是在飯前半小時用藥，適合于不胖的人用。,磺脲類適用于II型糖尿病，不胖的患者,22,-,23,（一）、磺脲類,適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應具備以下條件：,不適合于以下情況：,-,24,（一）、磺脲類,副作用,-,25,（一）、磺脲類,注意事項,-,（二）、雙胍類,常用藥物,26,-,（二）、雙胍類,作用機理,雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進去。,雙胍類適用于II型、肥胖的患者,27,-,28,（二）、雙胍類,有以下病癥的糖尿病患者，應禁用雙胍類降糖藥：,-,29,（二）、雙胍類,四種情況可放心使用,-,30,（二）、雙胍類,四大副作用,-,（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑,代表藥：,作用機理,31,-,起效快,服藥后立即可以進餐,在餐后1小時血糖高峰時,刺激分泌的胰島素也同時達到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時間短,當餐后2小時血糖下降后,該藥的作用已基本消失,此時胰島素分泌的量也相應減少,這就避免了下餐前低血糖。服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據血糖監測情況逐漸加量至血糖正常。作為餐時血糖調節劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。,適應于基礎血糖正常的患者,32,-,（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑,適應癥,副作用,33,-,（四）、a-糖苷酶抑制劑,代表藥：,拜糖平（阿卡波糖）,作用機制,34,-,延緩糖的吸收,（四）、a-糖苷酶抑制劑,35,-,（四）、a-糖苷酶抑制劑,適應癥,a-糖苷酶抑制劑適用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：,36,-,37,（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）,代表藥：,-,38,為胰島素增敏劑，作用于細胞核受體，調節細胞的基因表達，從而改善肝、脂肪細胞的胰島素抵抗。其副作用有肝損害、水腫、肥胖。胰島素是幫助我們降血糖的一個很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加，恢復胰島素的敏感性。適合糖尿病有肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復胰島素的敏感性。,（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）,適應癥,作用機制,適合肥胖患者,-,39,（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）,適用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：,-,（六）、其它,降糖藥,代表藥：,40,-,（六）、其它,GLP-1通用名:利拉魯肽,【適應癥】用于治療2型糖尿病。,【藥理作用】利拉魯肽作為胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物，與天然GLP-1分子結構相比有一個氨基酸差異，并增加了一個16碳棕櫚酰脂肪酸側鏈，與天然人GLP-1有95同源性。利拉魯肽保留了天然GLP-1的功效。,41,-,然而,要將GLP-1應用于臨床也面臨著問題,那就是人體自身產生的GLP-1極易被體內的二肽基肽酶(DPP-)降解,其血漿半衰期不足2分鐘,必須持續靜脈滴注或持續皮下注射才能產生療效,這大大限制了GLP-1的臨床應用。為解決這一難題，學者們已經提出兩種方案,一是開發GLP-1類似物,讓其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是開發DPP-抑制劑,使體內自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經取得了一定的進展。,（六）、其它,利拉魯肽作為GLP-1類似物通過以下途徑改善2型糖尿病患者的代謝紊亂：,42,-,二肽基肽酶抑制劑（DPP-抑制劑）,糖尿病患者血糖升高時，可刺激胃腸內分泌細胞分泌腸促胰島素（GLP1即腸促胰島素的一種），促進胰島細胞分泌胰島素。DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制劑能減少GLP1的降解，從而延長其活性，使得胰島素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。這樣就能夠在糖尿病患者血糖升高時控制其血糖水平。,（六）、其它,DPP-抑制劑作為一種有效治療2型糖尿病的新策略,正受到人們的廣泛關注。它主要通過延緩胰升糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰島素多肽(GIP)的降解,促進胰島素分泌,減少胰高糖素分泌。,代表藥物：,西格列汀,作用機制：,優點：,43,-,中國2型糖尿病防治指南胰島素的起始治療,2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯合治療的基礎上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯合治療一般經過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(HbA1c)仍大于7.0%時，就應該開始啟動胰島素治療。,1型糖尿病患者,44,-,胰島素,其生理作用：,45,-,胰島素制劑分類,一、按來源：動物胰島素（豬、牛）、人胰島素,二、按純度：普通胰島素、單峰胰島素、單組分胰島素（MC）,三、按pH值：酸性胰島素、中性胰島素,表：三種胰島素的結構差異,人蘇氨酸異亮氨酸蘇氨酸,牛丙氨酸纈氨酸丙氨酸,B鏈,種類,81030,豬蘇氨酸異亮氨酸丙氨酸,A鏈,46,-,胰島素制劑分類,四、按作用時間,47,-,短效胰島素,預混胰島素,中效胰島素,胰島素作用時間示意圖,48,-,目前臨床上使用的胰島素有哪些？,49,-,各種胰島素的作用特征,50,-,各種胰島素的作用特征,51,-,各種胰島素的注射時間,人胰島素,胰島素類似物,52,-,胰島素,副作用,胰島素胰島素是生物制劑，對人體有不好的方面，常見副作用有：,53,-,胰島素,副作用,54,-,胰島素注射護理的主要內容,55,-,胰島素注射部位的選擇,不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率,手臂9mm75分鐘85%,腹部14mm60分鐘100%,腹部14mm60分鐘100%,大腿7mm90分鐘70%,15mm75分鐘85%,23mm60分鐘100%,14mm90分鐘70%,56,-,胰島素注射部位的選擇(定位）,優先選擇腹部皮下組織層較厚易捏起皮膚胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運動影響注射方便,大腿避開大腿內側需要捏起皮膚,最不適合自我注射的部位是手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚需由醫護人員及家人協助注射,臀部（不方便）臀部的皮下組織層厚無須捏起皮膚,57,-,胰島素注射部位的輪換,不同注射部位間的輪換為確保胰島素吸收速度一致，防止血糖波動，每天注射的時間及同一時間點注射的區域應相同。,58,-,胰島素注射部位的輪換,同一部位多次注射的弊端,容易形成皮下脂肪增生產生硬結：,59,-,正確選擇針頭,60,-,針頭選擇的基本要素(一)：直徑,61,-,針頭選擇的基本要素(二)：長度,理想吸收區域,62,-,選擇適當的針頭長度確保安心注射,注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導致血糖波動大，增加低血糖的風險增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及因淋巴細胞刺激而增強胰島素免疫反應增強,63,-,胰島素的注射方法,注射前清潔雙手注射時胰島素的溫度應接近室溫如注射混懸型胰島素時，需充分混勻將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動10次,通過肘關節和前臂上下翻動10次注:以上操作過程必須重復數次，直至胰島素轉變成均勻一致的云霧狀白色液體注射前需排凈藥液和針頭中的氣體（每次注射前都需要,2U排氣直至有小水滴）調節所需劑量,64,-,選擇注射部位并觀察皮膚應無感染、損傷、脂肪增生、手術疤痕用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發后再進行注射捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針（使用握筆式方法）,胰島素的注射方法,6mm,8mm,12mm,65,-,胰島素注射的方法,捏起皮膚注射,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚,不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層,66,-,胰島素注射的注意事項,67,-,每次使用后都要除下針頭嗎？重復使用的患者通常會在注射后不卸下針頭,針頭有兩個針尖，一頭用于刺破胰島素筆芯，與藥液相通，另一頭用于皮下注射。每次注射完后不卸下針頭，等于給筆芯開了一個口，使筆芯和外界建立了通道，從而導致空氣中和針尖上的細菌可通過針管進入筆芯，污染了藥液。溫度：升高時胰島素從針頭流出，漏液會使中效或預混胰島素的濃度發生變化，并且浪費藥液；降低時胰島素體積收縮導致空氣進入筆芯，產生氣泡，導致注射時間的延長并影響注射劑量的準確，容易引起血糖失去平衡,68,-,針頭重復使用安全嗎？,重復使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內。而通常用肉眼是很難發現這些變化的,使用前,使用一次,使用二次,使用六次,69,-,針頭重復使用的危害,增加注射疼痛感會造成肉眼不易發現的針尖彎曲成鉤形，導致注射部位流血、擦傷，增加了患者注射的疼痛感斷針的幾率增加多次重復使用使針尖部分可能折斷在人體內而引起嚴重后果皮下組織增生感染機會增加針頭阻塞使用過的針管內殘留的胰島素形成結晶造成阻塞,70,-,低血糖反應,生化指標：,低血糖：,71,-,72,-,低血糖-常見原因,73,-,低血糖-癥狀,74,-,低血糖的應急處理（院