.,1,2016年壓瘡護理新進展,11月業務學習,.,2,學習目標,掌握壓瘡的最新定義及分期掌握壓瘡的發生機制掌握壓瘡的預防新進展,.,3,學習內容,2016NPUAP最新定義及延伸,壓瘡發生的原因及發生機制,壓瘡的最新分期,壓瘡的預防,.,4,.,5,一壓瘡的最新定義,壓力性損傷-是位于骨隆突處，醫療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織局部損傷。表現為:局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。,.,6,黏膜壓力性損傷-醫療設備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結構無法進行分期，所以將其統稱為黏膜壓力性損傷。醫療器械相關壓力性損傷-指由于使用用于診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷。,壓力性損傷延伸,.,7,二2016年壓瘡最新分期,1期（Stage1）2期（Stage2）3期（Stage3）4期（Stage4）不明確分期UnstageablePressureInjury深部組織損傷DeepTissuePressureInjury,.,8,1期壓力性損傷,指壓不變白紅斑，皮膚完整局部組織表皮完整出現非蒼白發紅。局部呈現出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色。,.,9,1期壓力性損傷剖面圖和模型,.,10,2期壓力性損傷,部分真皮層缺損；傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應與潮濕相關性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫用膠粘劑相關的皮膚損傷或創傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。,.,11,.,12,3期壓力性損傷,皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內卷）現象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷,.,13,.,14,4期壓力性損傷,全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經常可見。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷,.,15,.,16,不明確分期的壓力性損傷,全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂（表現為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應去除。,.,17,.,18,深部組織壓力性損傷,皮膚局部出現持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發生改變前往往會有疼痛和溫度變化。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續的壓力和剪切力會致使該損傷的出現。,.,19,深部組織損傷,.,20,三壓瘡發生的原因及發生機制,主要原因促發因素,.,21,壓瘡發生的主要原因,.,22,壓瘡的三力作用,損傷深層的組織,損傷皮膚表皮,造成皮膚缺血性損害,壓力、剪切力和摩擦力,.,23,壓力引起壓瘡的機制,正常的毛細血管內壓力為1230mmHg。當局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力3035mmHg，持續24h,即可引起壓瘡,.,24,剪切力引起壓瘡的機制,剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。,骨頭,肌肉,脂肪,皮膚,.,25,摩擦力引起壓瘡的機制,摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。,.,26,促發因素,1、理化因素刺激性2、全身營養不良3、年齡4、心理,.,27,四壓瘡的預防,措施,護理目標,評估,1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險因素的評估量表,患者無壓瘡發生或者將壓瘡發生率降到最低,護士，患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施,.,28,預防,評估壓力性損傷的預防應從評估開始評估受力學因素影響的高危人群。除評估三大力學因素外，還應評估病人使用的醫療器械、床單和病員服的材質、型號、大小，盡量選用大小合適，對皮膚刺激性小的醫療器械及床單和病員服。,.,29,加強管理,國外研究表明護士對壓力性損傷的認識尚有不足。壓力性損傷患病率的增加與護士對其危險因素的認識不足、防護措施不到位有關.基于護士教育和病人護理的全面、積極、協作的壓瘡預防計劃，是一個減少壓力性損傷的有效方法.,.,30,“集束化護理”的干預理念,集束化護理是指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干預集合。“集束化護理”的干預理念即將數個核心、有效的干預措施結合在一起對患者進行干預，不僅體現了干預措施的針對性、綜合性，對措施的科學性也提出了要求。,.,31,核心干預措施,皮膚潤滑全身皮膚評估浮動床的使用壓力再分配裝置的早期運用體位變換等。Anderson等結合NPUAP指南提供的預防壓瘡的證據集束化，運用確保最佳證據成功實踐的模式，制定出了基于循證的ICU患者難免性壓瘡發生高危風險因素的措施,.,32,“集束化護理”的干預理念,建立網絡及流程改進重視風險評估與危險因素識別，緩解與重分布壓力，國內壓瘡預防指南推薦醫療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部壓力、保護皮膚。一旦發現皮膚紅腫或受損，前期需進行局部消毒、清創、生理鹽水沖洗、清潔創面，使用銀離子抗菌材料噴灑。加強患者陪護教育，即在護理中告知患者陪護器械相關性壓瘡發生率高，在這方面陪護需引起足夠重視，引導患者積極配合工作，消除消極心理。加強健康教育，提醒患者管道固定時間過長容易引起壓瘡，告訴患者容易發生的器械相關性。,.,33,美國某醫院圍繞病人制訂了8項輻射輪軸式的綜合措施應用于臨床實踐常規及壓瘡危險性評估。嚴格的皮膚保護。去除外因如壓力、摩擦力、剪切力及潮濕。皮膚營養和水分的評估及干預。使用恰當的身體支撐。病人及家屬的教育。臨床教師的培養。為護士提供壓瘡預防護理指南。,3年將該院的壓瘡發生率從7.3%降到了1.3%,.,34,預防壓瘡的誤區,.,35,壓力性損傷的預防,（一）壓力性損傷預防原則1.減壓，避免壓力、摩擦力、剪切力的持續存在，要求護理人員針對評估結果制定相應的體位變更計劃、體位變更頻次、體位擺放方式，并選擇合適的支撐面及穩定度。2.控制潮濕，關注二便失禁、汗漬、沖洗液、滲液等管控，針對評估結果選擇合適的控便裝置及皮膚保護、隔離劑等。3.營養支持，患者在疾病的不同階段需要不同的營養管理方式，需及時提供營養支持，當壓瘡患者存在營養風險或營養不足時，需營養師、醫生共同會診，給出治療方案。4.健康教育，壓力性損傷預防和護理與長期照護者的預防護理能力息息相關，護理人員應隨時為患者、家屬或主要照護者提供壓力性損傷預防護理的健康教育。,.,36,壓力性損傷的預防,（二）壓力性損傷患者的體位安置1.根據病情，擺放合適的體位，使壓力、摩擦力、剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。2.根據病情，護理并指導患者最大限度的活動，或間斷性翻身更換體位，必要時設定翻身頻率。3.所有高危人群都應指導或給予定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。4.體位變換的頻率應該根據患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定。5.依賴臥床或依靠輪椅活動者，指導并給予床面或椅面減壓設備。6.為患者擺放體位時，壓力性損傷部位不能作為直接受力面。,.,37,壓力性損傷的預防,（三）壓力性損傷患者的體位變更方法1.長期臥床患者建議并指導使用減壓床墊；側臥時使用30度體位墊或枕頭支撐；骨突處墊小枕，小腿部墊軟枕。2.因病情需要，必須搖高床頭超過30度體位、半臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力。3.沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊一支撐物，如花軟枕。4.如果病情允許，盡量選擇30度側臥位代替90度側臥位。,.,38,壓力性損傷的預防,（四）支撐面使用原則及注意事項1.應用支撐面可以有效降低壓力性損傷發生率。2.應用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓力性損傷預防有效的持續評估。3.盡量在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。4.局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架之上。5.壓力性損傷高危人群盡量使用支撐面，選擇支撐面應根據患者病情、壓力性損傷高危因素以及醫院的自身條件。6.每次重新變換體位或轉移患者時，要檢查體位的擺放是否合理，以及支撐面是否有效。,.,39,壓力性損傷的預防,（五）皮膚護理原則及注意事項1.皮膚保護可以降低壓力性損傷的發生率，在高危人群的高危部位使用軟聚硅酮、泡沫、水膠體等敷料進行預防性保護。2.壓瘡預防中需關注醫療器械相關性壓力性損傷，可以預防性使用敷料達到保護皮膚的作用。3.關注粘膠類敷料對皮膚的損害，更換、撕脫敷料注意技巧。4.保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚、保護皮膚清潔，有利于預防壓力性損傷。5.禁止對受壓部位用力摩擦。6.保持座位和床單位表面的清潔、無渣屑、平整及完整性。7.帶有拉鏈、紐扣、搭扣的衣服不能置于皮膚受壓點。8.避免對壓力性損傷部位直接使用加熱裝置。,.,40,醫療器械相關壓力性損傷的發生原因,患者因素器械特點器械使用的時間和數量,.,41,醫療器械相關壓力性損傷的發生機制,醫療器械相關壓力性損傷發生最本質的原因被認為是器械本身。有研究認為，醫療器械相關壓力性損傷是由器械對軟組織產生壓力和摩擦力導致的，這與傳統的壓力性損傷發生機制存在相似之處。目前已被廣泛接受的發生機制是持續外力作用(含界而壓力和剪切力)導致的缺血缺氧性損傷，壓力、剪切力是損傷發生的最主要原因。國內有學者認為存在缺血再灌注損傷等機制。缺血缺氧性損傷指組織受壓后，組織細胞出現缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸潤、微循環障礙。,.,42,正確使用醫療器械,護士應每天至少兩次檢查器械下的皮膚，觀察皮膚有無紅腫、潮濕、破損。選擇醫療器械應注意大小合適、質地柔軟、韌性較好、不能刺激皮膚。使用醫療器械應遵循廠家意見，避免固定過緊壓迫皮膚。病人病情允許時，護士可變換醫療器械的位置病人變換臥位時，應注意梳理管路，避免管路受壓，可采用“高舉平臺法”固定管路，避免直接接觸并壓迫皮膚。,.,43,高舉平臺法,.,44,三大力學因素是導致壓力性損傷發生的最主要因素，減輕三大力學因素的影響是預防壓力性損傷發生的重要措施。臨床上應重視力學因素的影響，評估受力學因素影響大的高危病人，結合病人病情、經濟承受能力和醫院現狀，選用合適的減壓設施、敷料、病員服和床上用品。使用醫療器械應遵循大小合適、對皮膚刺激性小的原則，并注意妥善安置與固定。護理人員應對壓力性損傷發生的危險因素有一個正確的認識，能在發生壓瘡聯合正確的翻身、體位擺放及完善的管理與及時的健康宣教，多方入手從而預防和減少壓瘡的發生。,.,45,參考文獻：,1.鄧欣,呂娟,陳佳麗等.2016年最新壓瘡指南解讀.華西醫學,2016,31(9);1496-14992.楊小輝,趙媛媛,鈕美娥.ICU醫療器械相關壓力性損傷的研究現狀.護理學報,2017,24(13);49-523.宋艷芳,王青,楊依等.國內外難免性壓瘡管理的研究進展.中國護理管理,2016,16(4);438-4434.左露露.介紹一種預防PICC置管中無針密閉接頭壓迫致皮膚破潰的方法.解放軍護理雜志,2009,26(11B);335.任之瑪，夏欣華，程安琪等.力學因素致壓力性損傷的預防新進展.護理研究,2017,31(10);1167-11716.廖春燕.壓瘡發生的相關危險囚素及護理進展,齊魯護理雜志.2016,22(5);50-537.喬衛茹,高楊,吳娟.美皮康在預防PICC導管性壓瘡中的應用.護理實踐與研究,2015,12(3);1318.曹曉容,劉曉云,高靜.壓瘡的國外預防及護理進展.護士進修雜志,2016,31(18);1653-1656,.,46,責任心,愛心,同情心,.,47,潮濕,潮濕的皮膚彈力下降、抵抗力減弱，同時皮膚與床褥之間的摩擦力增大.研究顯示潮濕狀態下的皮膚發生壓瘡的概率高出干燥皮膚5倍。出汗、大小便失禁、創而傷口滲出、引流液滲漏、腹瀉、病房濕度過高等均會造成皮膚處于潮濕狀態。護理過程中涂抹一些油性劑如凡士林等會使皮膚的水平蒸發量遠低于正常水平，易引起皮膚浸漬、潮濕，增加壓瘡的風險,.,48,全身營養不良,營養不良是壓瘡發生的內因內因及影響壓瘡愈合的因素之一，越來越多的學者認為營養不良僅次于壓力成為壓瘡發生和發展的第二大危險因素。,.,49,年齡,60歲以上老年住院患者每增加10歲，壓瘡發生率則呈幾何數遞增。7079歲是臨床壓瘡發生率最高的年齡段。可能是由于老年人常伴有營養不良、身體機能退、肌肉萎縮、自主活動能力下降、臥床時間長等多方而原因所造成。,.,50,心理,長期的不良應激狀態容易引起代謝紊亂和機體的