.,1,乳腺癌疾病知識,.,2,內容概要,發生流行病學危險因素發展浸潤與轉移分子分型和分期預后治療,.,3,內容概要,發生流行病學危險因素發展浸潤與轉移分子分型和分期預后治療,4,根據2012年全球腫瘤流行病統計數據(GLOBOCAN2012)，預計2012年全球新診斷乳腺癌1,670,000例，乳腺癌死亡522,000例，分別占全部腫瘤的25.1%及14.7%Age-StandardizedRates(ASR):東亞：27.0/100,000西歐：91.1/100,000北美：91.6/100,000亞洲地區發病率持續增長，主要與經濟相關（日本，韓國，香港，新加坡）中國內地除經濟增長因素外，還存在自1970年代計劃生育政策影響，生育率降低、母乳喂養率降低等原因.,乳腺癌流行病學,HuangZetal.AnnOncol.2016Feb18pii:mdw069.Epubaheadofprint,.,5,中美女性乳腺癌年齡特點,中國乳腺癌中位診斷年齡45-55歲，但中位年齡在增長(美國64歲)發達城市(上海和北京)數據顯示：乳腺癌兩個發病高峰在45-55歲和70-74歲,FanL,etal.LancetOncol.2014Jun;15(7):e279-89.,*2014年發表在LancetOncology上的綜述，從中國乳腺癌流行病學、診治情況及臨床研究等方面對中國乳腺癌現狀進行分析,.,6,乳腺癌的發生,隱匿期：6-12年癌前病變、隱匿癌：20%癌前病變,.,7,內容概要,發生流行病學危險因素發展浸潤與轉移分子分型和分期預后治療,.,8,危險因素,激素因素：月經情況：初潮，絕經生育與哺乳：初產年齡35歲激素替代遺傳因素：一級直系乳腺癌史乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生生活方式及飲食習慣：移民；肥胖；高熱量飲食電離輻射,.,9,危險因素：家族史,.,10,乳腺癌的篩查,篩查人群：女性40歲開始，高危人群（明顯遺傳傾向，不典型增生，小葉原位癌）可提前到20歲。篩查手段：X射線檢查，臨床體檢，自我篩查，超聲檢查，乳腺磁共振（MRI）檢查。,.,11,內容概要,發生流行病學危險因素發展浸潤與轉移分子分型和分期預后治療,.,12,臨床階段,可觸及：淺表腫塊：1cm深部腫塊：2cm鉬靶攝片：1cm,腫瘤大小與轉移和預后密切相關：提前12個月發現腫瘤可以使轉移減少1/3,.,13,區域及遠處播散,區域播散通過乳腺淋巴組織+腋窩淋巴結(A)+內乳淋巴結(B)+鎖骨上淋巴結(C)(腋窩淋巴結受侵犯的晚期)腋窩淋巴結受累的可能性直接與原發灶的大小有關確診時有40%的患者已有腋窩淋巴結侵犯直接侵犯表面皮膚或深處胸肌筋膜，也可發生遠處轉移癌細胞早期血行播散，最常見轉移部位：骨，肺，胸膜，肝,5,B,A,C,.,14,內容概要,發生流行病學危險因素發展浸潤與轉移分子分型和分期預后治療,.,15,分級：病理分級,Bloom24(9):2206-2223.2.CardosoF,etal.AnnOncol2012;23(Suppl7):vii11-vii19.,.,19,預后：不同分子分型,1.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24(9):2206-2223.2.CardosoF,etal.AnnOncol2012;23(Suppl7):vii11-vii19.,.,20,內容概要,發生流行病學危險因素發展浸潤與轉移分子分型和分期預后治療,.,21,國外乳腺癌診療的相關權威指南/共識,NCCN指南,ESMO指南,StGallen共識,ESO-ESMO:ABC指南共識,ASCO指南,.,22,腫瘤各期的治療策略,手術,一線/二線/三線,新輔助治療Neo-adjuvanttherapy,輔助治療Adjuvanttherapy,早期或部分局部晚期（可手術）,晚期（復發或轉移）,姑息/挽救性治療Palliative/Salvagetherapy,.,23,新輔助治療,目的測試腫瘤對方案的敏感性使腫瘤降期，易于手術達到病理完全緩解(pCR)，提高生存研發,.,24,新輔助內分泌治療,AI在激素敏感性大腫瘤的降期方面優于三苯氧胺pCR低（18）不良反應輕老年女性，較大腫瘤,.,25,新輔助化療,pCR1020臨床緩解7080,HR-腫瘤療效更好5%病情進展,.,26,新輔助曲妥珠單抗+化療,HER2+pCR18-65,.,27,手術治療,原位癌：局部切除早期：保乳術或（改良）根治術進展期：（改良）根治術或新輔助治療，腫瘤明顯縮小后手術；晚期：保守性治療手術目的：獲得最大限度的局部控制以防止局部復發，同時能得到必要的病理資料以判斷預后及選擇術后輔助治療方案,.,28,手術方式的演變,腫瘤學.同濟大學出版社2010年1月第一版.,.,29,乳腺癌術后復發情況,SaphnerT,etal.JClinOncol1996;14:2738-2746.,.,30,輔助治療,中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013版).中國癌癥雜志2013;23(8):637-684.原發性乳腺癌診療指南2013.,.,31,放療,主要目的早期乳腺癌保乳術后的根治性放療，是保乳治療不可或缺的部分；、期患者選擇性乳房切除術后胸壁和區域淋巴結的術后放療，可有效降低局部復發率,并在一定程度上提高生存率；局部晚期患者綜合治療的必需手段之一；局部區域性復發患者的放射治療，是重要的補救性治療措施；轉移性患者的姑息性放療，如骨轉移患者的止痛、預防病理性骨折、腦轉移患者降低顱內壓等，可改善患者在帶瘤生存期間的生存質量，并延長部分患者的生存時間,.,32,放療：根治術后,5年局部復發下降17%15年乳腺癌相關死亡下降5.4%EBCTCGLancet2005,.,33,輔助化療,破壞細胞分裂周期影響那些生長更為迅速的細胞在乳腺癌治療中比較有效,.,34,輔助化療適應癥,浸潤性腫瘤大于2cm淋巴結陽性激素受體陰性HER-2陽性組織學分級3級,綜合考慮以上因素,中國抗癌協會乳腺癌診治指南2015,.,35,內分泌治療,激素依賴性腫瘤：正常乳腺發育需要雌、孕、雄性激素的協調作用。乳腺發生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細胞的生長繁殖。促進乳癌細胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。內分泌治療的目的就是要降低體內雌激素水平或拮抗雌激素。輔助內分泌治療適應癥：激素受體ER和（或）PR陽性患者,.,36,什么是ER、PR?,定義：ER:EstrogenReceptor雌激素受體PgR:ProgesteroneReceptor孕激素受體HR:HormoneReceptor，激素受體ER或PR中任何一個為陽性，即可說：HR+，激素受體陽性與預后的關聯:一般認為，激素受體陽性的患者的預后比陰性好,.,37,內分泌治療：分類,非藥物治療：手術切除卵巢、腎上腺、垂體放療照射雙側卵巢藥物治療：,.,38,內分泌治療藥物介紹,.,39,內分泌治療機制,LHRH(下丘腦),絕經后,絕經前,促性腺激素(FSH+LH),促腎上腺皮質激素(ACTH),腎上腺,腦垂體,雌激素,雄激素雌激素,外周轉換,卵巢,下調LHRH受體,（芳香化）,芳香化酶抑制劑,SERM,SERD,.,40,乳腺癌內分泌治療藥物,阻斷雌激素合成，降低雌激素水平代表藥物：LHRHa(戈舍瑞林)、AI(阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)部分阻斷雌激素受體活性(SERM)代表藥物：三苯氧胺全部阻斷雌激素受體活性(SERD)代表藥物：氟維司群其他作用機制代表藥物：孕激素、雌激素、雄激素,.,41,LH-RH類似物,是天然LHRH的類似物，長期作用抑制垂體黃體生成激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。適應癥：絕經前或圍絕經期的病人（藥物去勢）腫瘤緩解率：絕經前ER陽性49.3,JClinOncol,1989;7:1113-9.,.,42,LH-RH類似物：代表藥物,諾雷得（戈舍瑞林）3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mg,每月一次皮下注射副作用：潮紅、多汗、性欲下降等；起效時間：初次給藥后21天左右血清雌二醇濃度受到抑制；3個月閉經率近100,.,43,雌激素受體調節劑,三苯氧胺（Tamoxifen）與雌二醇競爭雌激素受體形成的TAM受體復合物可以降低癌細胞的活性作用，使腫瘤細胞停滯于G1期，減少S期比例。除了直接抑制作用外：抑制體內主要的循環雌激素形式硫酸雌酮去硫酸化，顯著降低游離的雌二醇提高性激素結合蛋白，使循環中的雌二醇進一步降低促進白介素2的生成，提高自然殺傷細胞和巨噬細胞的細胞毒作用這可能說明TAM對絕經后婦女的高度抗瘤活性和對ER病人部分有效的機理,.,44,雌激素受體調節劑,他莫昔芬除了在正常組織和腫瘤組織中競爭性抑制雌二醇與ER結合外，還是ER的部分激動劑。起效時間：412周適應癥：ER陽性的病人ER陽性的病人有效率5070ER陰性的病人有效率510副作用：血栓形成約3子宮內膜癌約0.5短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少,.,45,雌激素受體下調劑,氟維司群：一種新型的雌激素受體(ER)拮抗劑結合、阻斷并下調雌激素受體對雌激素受體沒有激動作用同類藥物中的第一個長效注射劑型與眾不同的作用機制肌肉注射，每月一次已在包括美國和歐洲在內的全球70多個國家/地區獲準，其中亞太地區11個國家/地區已上市,2010年正式登陸中國，2015年7月500mg中國上市,.,46,孕激素類,抑制下丘腦促性腺激素釋放素，從而抑制促卵泡激素和促黃體激素分泌，減少雌激素生成。誘導肝還原酶，加速體內雄激素降解，雌激素合成減少。與PR結合后競爭性抑制雌二醇與雌激素受體的相互結合抑制ER在細胞核內的積聚。降低IL6水平，從而改善晚期病人的惡液質狀況。,.,47,孕激素類,藥物：甲羥孕酮前46周1000mg/日，然后減量為500mg/日甲地孕酮40mg/次，4次/日適應癥：晚期乳腺癌病人有效率：總緩解率約28（1456）副作用：肥胖、體液潴留、高血糖、高血壓,.,48,芳香化酶抑制劑,芳香化酶：是細胞色素P450酶的一種，是絕經后婦女體內產生雌激素的關鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉化成雌二醇和雌酮絕經后婦女的雌激素大部分來自腎上腺產生的雄激素前體經芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷9598的芳香化酶活性，從而降低體內雌激素水平。,.,49,芳香化酶抑制劑分類,.,50,輔助內分泌治療指導,.,NCCNGuidelinesVersion2.2015.BreastCancer.,.,51,腫瘤各期的治療策略晚期治療,手術,一線/二線/三線,新輔助治療Neo-adjuvanttherapy,輔助治療Adjuvanttherapy,早期或部分局部晚期（可手術）,晚期（復發或轉移）,姑息/挽救性治療Palliative/Salvageth