深圳臺興男科醫院診療管理制度第一章 門診管理制度門診部工作制度一、在院長領導下，負責做好門診全面管理工作。二、經常檢查督促各科室工作制度和工作職責執行情況，加強信息反饋，提高服務質量。三、做好門診環境管理和秩序管理，達到環境整潔、舒適、安全、工作有序。四、經常深入科室調查了解各項工作落實情況，進行分析，發現問題及時解決。并及時向院長匯報工作，提出改進工作措施。五、健全和落實好本部門各項規章制度。六、建立本部門大事記。七、嚴守工作崗位。每日檢查開診情況。八、加強醫德、醫風建設，搞好門診患者及社區合同單位滿意度調查，進行分析改進工作措施，提高服務水平。門診工作制度一、業務副院長分工領導門診，科主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科確定一名主治醫師以上業務人員協助科主任負責本科的門診工作。二、參加門診工作的醫務人員，應派有經驗的醫師和護士擔任。要求門診醫師相對穩定，護士一般較長期固定。三、對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。四、科主任、主任醫師應定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。五、對患者要進行認真檢查，按照省衛生廳規定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關科室。六、門診檢查科室所做各種檢查結果，必須做到準確、及時。七、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病情及病床使用情況，有計劃地收容患者住院治療。八、做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。九、門診工作人員要做到關心體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。十、門診應保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。十一、門診醫師在保證療效的前提下積極采用經濟便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。十二、對基層或外地轉診患者，要認真診治。在轉回原地治療時，要提出書面診治意見。十三、門診各科根據本專業特點，建立必要的規章制度、各種治療常規、操作規程以及崗位責任制，并認真做好登記、統計報表等工作。十四、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作。認真執行院、科規章制度，嚴守工作崗位。人員調換時，科室應與醫務科和門診部共同商量確定名單，并由醫務科和門診部制表公布。實行病房醫師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。出具診斷證明、病休證明的規定一、門診醫師要嚴格按照病情開寫診斷、病休證明，并將其記錄于病歷。嚴禁開人情假條。急診患者的病休證明一般不得超過3天。二、證明蓋章時須持掛號證（或小病歷）在假期時間內有效，過期不予蓋章，一般不補開病休證明。三、凡屬診斷證明（用于退休、離休、調換工種、意外事故等），須持有關單位證明信和病歷，由本院指定的專業組醫師開寫，方可蓋章。四、計劃生育證明（證明男方或女方無生育能力或兒童病殘），須持縣以上醫療單位轉診單或鄉以上計劃生育辦公室的介紹信，由本院指定的專業組醫師2人以上簽名。五、健康查體者，由門診部辦公室辦理體檢手續。六、須轉外院診療者，由專業組副主任醫師以上人員填寫轉診病歷，門診部登記蓋章。住院患者由醫務科蓋章，年終做好統計工作。七、復工、復學證明，須持本單位建議復工、復學介紹信，經本院臨床醫師檢查認可后，出具證明。八、門診醫師不得開寫外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房倉庫聯系或用其他藥品代替。九、非門診醫師開寫的病休證明和病情診斷，不予蓋章。門診進修醫師只允許出具病休證明，其他證明無效。“腹瀉病”防治門診工作制度一、腹瀉病門診開診時間：每年自5月1日至10月31日，要求24小時有人值班。二、發現霍亂病疑似或確診病例，必須立即電話報告所駐地區防疫站，并填寫傳染病報告卡片。疑似病例在確診或否定診斷后，應做更正報告。要嚴防遲報或漏報。三、腹瀉病門診發現其他腸道傳染病。要按照傳染病管理辦法實施細則填寫傳染病卡片，報告患者所駐地區衛生防疫站。四、嚴格執行消毒隔離制度。處理完患者，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水沖。五、要根據條件適當劃分清潔區、污染區、半污染區。門口必須設置浸有消毒液的擦腳墊。六、醫務人員進、出腹瀉病門診時，必須穿、脫隔離衣、鞋、帽，并須固定地點放置。隔離衣或工作服每周至少更換1次，有嚴重污染時及時更換。七、患者的病歷、化驗單及收回的藥瓶等，必須經過消毒后再行保存和應用。患者的嘔吐物、排泄物必須消毒后再行傾倒。便器每次用后必須消毒。八、發現可疑或已確定菌種，應立即通知門診醫師，對患者留驗觀察，并派專人攜帶菌種送往所駐地區衛生防疫站進行鑒定。九、加強無菌觀念，嚴格無菌操作。化驗后的樣品要消毒處理。無菌室、操作臺要定期消毒。每月采樣檢查1次空氣，進行培養，并有報告單。專家門診管理制度一、專家門診由已取得教授、主任醫師、副教授、副主任醫師職稱的臨床醫師擔任。二、專家門診由各科科主任或總住院醫師負責排班，并將排班表于每月28日前送門診部辦公室，由門診部統一掛牌，掛號室負責分診掛號。專家看門診時間一般不得隨意變動，如因故不能按時應診，必須提前一日通知門診部調班或停止掛號。三、專家接診要做到優質服務，對患者認真負責，檢查耐心細致，不得敷衍馬虎，病歷記錄應合乎要求。按規定門診工作量掛號，不得超掛。四、門診全體醫護人員要努力發揚救死扶傷的精神，做好專家門診的宣傳、配合工作。如遇疑難患者掛普通門診號就診，首診醫師應熱情接診，先做好必要檢查后，再請患者掛專家號，不得讓患者重復掛號，增加負擔。已在專家門診確定診斷的患者，可掛普通門診號觀察治療，醫護人員不得推諉患者。五、各科要做好專家門診的管理工作，認真考勤、考核。醫護人員要切實維持好秩序，指導患者就醫。專家座席處要設立姓名標志，以便患者監督。六、普通門診的危重和急性疑難病癥需專家會診時，不需另行掛號。慢性病經普通門診醫師檢查后需看專家門診者，可囑患者下次門診時掛專家號看病。七、專家每周安排兩個半日門診，除完成定量門診外，要對低年資醫師工作進行指導，專家看普通門診2次周以提高普通門診的醫療技術水平。八、本院職工的家屬、親朋需看專家門診時，一律在專家門診時間掛專家號就診。門診電梯使用制度一、只負責運送患者、醫療設備、辦公用品等。二、年老體弱、行動不便、危重病癥急需作檢查的患者隨時接送。三、凡乘電梯者要聽從司機安排，不得超載運行。四、嚴禁在電梯內吸煙、吐痰、亂丟果皮、紙屑。確保電梯內的安全及衛生。五、違反規定者，電梯司機有權拒絕接送。對不服從管理無理取鬧者，通知醫院保衛科處理。六、嚴格遵守操作規程，上班前操作人員要先做試運行。門診就診流程一、分診就診程序首先應是分診，醫院門診要配備服務人員做好預檢分診工作，幫助病人正確選科，及時發現有傳染性疾病的病人，防止門診范圍內的交叉感染，從而提高門診工作效率和質量。二、掛號1.門診病人就診時必須掛號。2.凡初診病人還要建立新病歷。3.掛號窗口應做到成年人和兒童分開，非傳染病與傳染病分開，有條件的醫院可實行分科掛號，自費與公費勞保分開，初診與復診分開，普通門診、專家門診、保健門診與咨詢門診分開，也可實行按時間順序分段掛號等方式。三、候診1.病人掛號后到相應門診科室候診。2.門診護士要維持好候診室的秩序，告訴病人等候次序，安排病人依次就診，進行必要的檢查（測體溫、脈膊、血壓、測視力等）。3.對病情較重較急的病人及時安排優先就診，回答病人提出的相關問題，需進行特殊檢查或轉科轉院的病人進行指導和處理幫助，對可疑傳染病人采取及時措施，對病人進行健康宣教、保持門診環境的有序、安靜和衛生。四、就診1.門診護士按掛號順序把病人依次分配到診室就診，保護病人的私有權利是就診時十分重要和必須注意的要求。2.診室要求每位醫師每次就診一位病人，其他病人不得入內，病重或敘述病史有困難者可允許一位陪同者入內。3.醫師接待病人前以及診治完每一門診病人后都要洗手；要耐心聽取病人的病史陳訴和進行認真的體檢，必要時作相應的檢驗和特殊檢查。4.醫師根據病情和檢查作出初步診斷；要認真書寫門診病歷，做到簡明扼要、明確清楚、內容規范、項目齊全。5.醫師提出的治療意見應向病人清楚而如實地說明，在征得病人同意后才能予以治療（包括手術），或開出處方到藥房取藥，或到藥店購藥。6.醫師對疾病診斷有疑問，可囑病人復診復查，或請上級醫師會診，或進行疑難病例討論直至轉科轉院。7.凡病情復雜或較重，門診難以作出有效處理者，應收入住院。8.凡需出具疾病診斷證明書者，應由門診部統一蓋章，以保持診斷書的嚴肅性。五、醫技科室檢查和治療1.凡需要作化驗檢查、放射超聲影像檢查、電生理檢查（心電、腦電、肌電圖等）、內窺鏡檢查、門診小手術、注射、清創換藥、理療、針灸等檢查治療時，醫師必須開出檢查或治療申請單。2.醫師應囑咐檢查或治療前的準備及注意事項，對個別要預約登記者應予說明，并告訴上述檢查單的報告出具時間和取單地點、手續等。六、取藥1.門診醫師必須嚴格執行處方制度，處方內容齊全，書寫端正清楚，不得涂改（有涂改時醫師要在涂改處簽字）。2.藥劑科不得擅自修改處方，凡毒、麻、限劇藥物處方要嚴格按照毒、限劇藥管理制度和*管理辦法執行。門診醫師要囑告病人所開處方藥物內容和用途。3.藥劑科發藥前要認真查對，并向病人說明用法和注意事項。七、離院、留院觀察、入院或轉院1.病人經診治后，大多數人取藥后離院回家，但病情較重或診斷不明需進一步觀察病情變化者，可根據病情程序和住院病床情況，作出轉門診觀察室觀察或住院的處理決定，開出住院通知單，辦理入院手續。2.對應轉院治療者，要開具轉院意見書，并提出轉向何院的建議。門診病歷制度一、門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。二、為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。三、門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。四、門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。五、醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。六、每次診察都要填寫日期，病情急重者還要填寫時間。七、若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。預約診療制度一、為了方便病人就醫，簡化就診手續，便于門診醫師繼續或連續觀察病情，可采用簽發預約券法，注明下次復診時間。二、凡門診醫師因故不能到位時應指定專人接替。三、出院病人需隨訪觀察者由專科門診醫師或病區醫師預約門診。四、病人為了合理安排時間，不論是初診還是復診都可到醫院或電話聯系指定專科醫師，事先確定門診時間。診前準備制度一、醫護人員準時到崗。二、護理人員提前做好各種物質準備（有的科室還要準備好消毒器械設備）。三、各種單據的規范存放。四、診室的清潔衛生工作。檢診制度一、重視檢診工作，設立中心預診處，由助理醫師或經驗豐富的老護士負責此項工作。二、對初診病人進行預診分診，較準確地進入相應專科避免掛錯號要轉科、轉診的麻煩和矛盾。三、及時發現危重病人并作出相應處理。四、及時發現傳染病人，實行早期消毒隔離。會診轉診制度一、為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。二、對院內科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫師來科會診。三、接受會診的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。四、若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。五、凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。六、若屬病情較重者應事先與轉往醫院聯系妥當，防止意外事件發生。疑難病例討論制度一、凡門診2次得不到確診的病人應提請上級醫師診治。二、3次以上得不到確診者要提請本科主任或副主任醫師會診，以求提高門診確診率。三、每月應安排12次門診疑難病例討論制度。消毒隔離制度一、門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發現傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據病情轉送傳染病房或隔離病房，或轉送傳染病醫院。二、在傳染病流行期間要設立臨時檢疫崗，對可疑者進行重點處理。三、門診應專設腸道傳染病人的專用廁所。四、注意對門診診室、治療室內的空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔架等定期消毒處理。五、確診或疑診為法定傳染病時必須及時填寫傳染病報告卡，防止漏報、錯報。六、按衛生行政部門規定，做好性病、職業病、腫瘤等疾病的登記報告。門診處方制度一、嚴格門診處方制度，做到處方內容齊全，書寫規范，字跡清楚，劑量準確無誤。二、要用鋼筆或圓珠筆（*品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字。三、急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處方。四、處方項目應填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、日、單位或住址等。五、處方一律用橫書形式，中醫處方要有簡要醫案，麻醉品處方要用紅字專用處方。六、處方藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫，藥品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）為單位，片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。七、藥名、劑型、規格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物目錄以及全國統編醫藥書籍為準。八、處方劑量一般以3日量為宜，7日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長。九、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關規定使用，JP2注射劑不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續使用不得超過7天。十、第一類精神藥物處方每次不得超過3日常用量，第二類精神藥物處方不超過7日常用量。十一、門診處方一般保存一年。十二、要嚴格防止濫用藥物，提倡合理用藥。十三、藥房配藥發藥后，配方人、檢查發藥人都應簽名。門診收費制度一、門診收費處要建立嚴格的崗位責任制和交接班制。二、收費員必須細心負責，態度和藹熱情。三、收費員應準確掌握各種收費標準，收取病人現款要實行唱收唱付，當面點清，開出收據，留有存根復核備查。四、對公費、勞保記賬要嚴格按照國家有關規定，防止錯收、多收、少收和漏收。門診登記統計制度一、要認真做好門診各科工作日志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內容準確性。二、定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規律，提出有效措施和建議。三、門診登記范圍應包括各科每日工作量、新病例登記、初復診比例、疾病分類、轉診轉院或入院人數，做到日報表、月報表按時上報。掛號工作常規一、掛號前必須做好各項準備工作，按時掛號。掛號員應態度和藹，分科準確,動作迅速，做到：1問清就診科別及初、復診。2聽清病者所提出的問題并給予回答。3檢查門診病案首頁、掛號證、索引卡片是否填全。自帶病歷者須檢查門診手冊封面是否填全。4急癥、重癥、老年患者優先掛號。掛號后囑患者去就診科室候診，將病案送到各科室（科室自存病歷的由科室提供病案）。二、每個患者不論就診何科，只能有一份病案，一個病案號，如發現重號，應查對索引卡片，核實后給予糾正。1初診患者需填寫門診病案首頁、掛號證及索引卡片。掛號證由患者永久保存，作為復診時供查找病案用，索引卡片存檔。2復診患者憑掛號證掛號，未帶掛號證者，應問清姓名、性別、年齡、籍貫等，查出索引卡片，核實后找出原病案。對遺失掛號證的患者應予補發。3某些疾病、小傷、小病，患者可自管病案。三、掛號完畢，將索引卡片按順序逐項檢查無誤后，于當日歸檔。四、復診預約：醫師認為患者需進行復診，可填寫預約券，患者當日持券去掛號室辦理預約掛號，復診時按預約券的要求直接到科室復診。門診病案保管與供應常規一、門診病案的制備：由掛號室將病案首頁（或門診手冊）、掛號證、索引卡片預先編號，掛號時按順序發給患者，診病后由病案室（科室）長期保存。二、預約復診患者，由診室護士按預約卡要求備齊門診病案，如X光片、各類檢查結果等。三、復診：患者掛號后，按門診病案號抽取病案，由掛號室或門診病案室送交科室。科室保管的病案由該科室抽取。四、診畢：集中整理當日用過的病案和收到的各類報告單，找出病案，核對姓名、病案號無誤后，按檢查日期先后粘貼好，按號歸檔。自管門診病案者，囑其妥為保存。五、病案與X光片等醫療資料，一般由工作人員傳遞，患者入院時隨同轉入病室，出院時，由病室在3天內將病案送到病案室，然后再歸到門診病案室。六、門診病案應保持清潔完整，防止散失，醫師如需留用患者的門診病案或X光片，須按規定手續進行登記，定期歸還。門診統計工作常規一、門診登記：初診、復診和患者身份登記由掛號員負責，疾病診斷登記由醫師負責，各項治療、檢查、手術登記由護士負責，各輔助診療科的登記由該科負責，定期將登記表送交門診部或統計室。二、統計范圍：1各科每日工作量，包括專家、專病、初診、復診、專科檢查、治療、手術等人數與次數。2初、復診疾病分類及順位情況。3輔助診療科各項診斷、治療的工作量。4急診統計，包括科別、初診、復診、出診、搶救、觀察、分娩、死亡等。三、各科由專人于門診完畢后將登記表集中，由門診部或統計室收集匯總后，做出日報表、月報表，按時上報。門診一般診療常規一、門診醫師必須遵守門診首診醫師負責制度，工作應認真負責，保證診治質量，并盡量縮短候診時間。二、熱情接待患者，根據主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查及必要的輔助檢查，做到早期診斷，及時治療，迅速處理。三、根據門診條件及病情需要決定檢驗項目及治療方法，并交代清楚注意事項，采用特殊療法時，務必掌握好適應癥和禁忌癥。四、遇有疑難或不能處理的疾病，或兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫師或邀請會診，并給以適當的治療。五、應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診。六、檢查患者后應洗手，發現傳染病時應按消毒隔離常規處理，并填寫傳染病報告卡片。七、病情較重的患者，尤其是幼兒及老、弱病者，應設法收容治療，或收住觀察室進行治療，防止惡化。病情危急者，尤應簡化診斷步驟，迅速搶救，如搬動可致病情加重時，宜就地搶救至病情允許時，再行搬動。八、在門診進行化療、放療，或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應與調整劑量。九、言談低聲，對耳聾患者酌情采用寫讀。十、注意保護性醫療。對癌癥及某些預后不良的疾病，避免對患者直接說明，可向其家屬或組織詳細交待病情及預后。門診病案記錄工作常規一、須用藍黑墨水書寫。二、病案封面各項要填準確。三、各種癥狀及體征應以醫學術語描述，字跡清晰，簡體字以國家所頒布的為準。每次診療必須寫明年月日，均用阿拉伯數碼書寫，如需注明時刻，則按24小時計算。例如：下午8時40分應寫作20：40。四、體溫記錄一律以攝氏度為準，375攝氏度應為375，腋表或肛表的讀數后面加（腋）或（A），肛或（R）的記號。五、初診病歷記錄要求。1主訴：扼要記錄促使患者求診的主要癥狀及其持續時間。2簡要病史：確切扼要記述現病史、必要的過去史和家族史。3全面或重點體檢：記錄陽性體征及有關的陰性體征。4輔助檢查：分行列舉，如X線透視或攝片、超聲、心電圖等。5初步診斷或診斷，寫在病歷紙的右半部，應將確定的或可能性最大的疾病分行列舉，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。診斷應完整確切，不可以癥狀代替診斷。避免用“待診”字樣。先寫病名后記部位，亦可用外文。6處理方法：寫在病歷紙的左半部。分行列舉治療方法，休息方式及期限，注意事項，預約診療日期及隨訪要求。7處方記錄：應記載藥名、劑量、用法及總量。每種藥物及療法各寫一行，中文及拉丁文均可應用。8署名：寫在右側靠邊處，須簽全名，字跡務必清晰。須經上級醫師審核者，應在醫師簽名的左上方畫上斜線，簽署全名。門診申請單填寫常規一、各種申請單及特殊記錄單，均應依照表格規定項目，由醫師逐項填寫，簽署全名，方為有效。二、申請x線檢查、治療、理療及其他檢查等，應將病史、體檢結果及檢驗數據扼要記錄，注明診斷并提出診療目的與要求。三、須立即報告結果者，可在申請單右上角加注“急”字。門診特殊檢查常規一、凡確定要進行特殊檢查者，由醫師提出申請，檢查科室安排檢查時間。二、特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格滅菌。醫師應檢查是否完善，必要時協助準備。三、檢查前應向患者說明檢查目的、方法及注意事項。四、醫師和護士應充分估計檢查過程中患者可能發生的情況，如過敏、休克等，并做好急救準備。檢查后給患者適當休息和護理，必要時留觀察室觀察。五、檢查完畢要向患者交待好檢查后應注意的事項，并視需要預約復診。會診工作常規一、若病情需要他科會診或轉專科會診，須經本科門診年資較高醫師審簽。二、申請會診科應提供簡要病史，體檢和必要的輔助檢查所見，初步診斷、會診目的與要求。三、接受會診科應按申請科的要求，由主治醫師或指定的醫師認真檢查，并將檢查結果及處理意見詳細記錄于病歷上。四、危重患者應先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應邀會診醫師應迅速到達申請科進行會診。五、申請會診盡可能不遲于下班前1小時，急診會診及特殊情況會診隨時進行。診斷證明書填寫常規一、診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應盡量明確具體，說明程度。病情比較復雜，一時不能確診者，宜診斷工作告一段落后再行填發。二、提處理意見時，須慎重考慮病情的需要和實際可能，一般只提出原則性建議。證明書中可注明已給患者施行過何種治療。三、休息天數用大寫表示，并注明起止日期，除特殊情況外，一般不超過1周。四、建議療養、變更工種、易地工作、畢業分配等的證書，應經本科門診負責醫師開具，經門診部審查批準。五、有關計劃生育方面的證明，須按計劃生育條例規定程序辦理。六、診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。處方填寫常規一、處方須用藍黑墨水或毛筆以拉丁文或中文形式書寫，字跡務必清晰，不得涂改。如有修改，醫師必須在修改處簽名。二、下列內容必須填寫完整。1患者姓名、性別、年齡（老、幼患者處方須寫明實足歲月），處方年、月、日，藥品名稱、劑型、規格及數量、用法，醫師署名、配方人署名、復核人署名和藥價等（如有門診病案號則填病案號）。2藥品、制劑名稱及劑量應以新版藥典及衛生部頒發的藥品標準及常規為準。不得使用化學元素符號（如稀鹽酸寫成HC1）。3藥品劑量、數量一律用阿拉伯數碼書寫，并注明單位（固體以g為單位、液體以ml為單位者可免寫單位），片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。藥物用法應寫明外用部位及注射途徑，每日用藥次數可用中文或拉丁文簡寫。4處方中每一藥名均須另起一行，可按主、輔、矯正及賦形藥次序排列（中藥處方見中醫常規）。三、麻醉、成癮性藥品應用麻醉處方，不得和毒藥、限劇藥、普通藥同開一張處方（中藥除外）。四、普通內服藥一般開3天量，不超過7天，劇毒藥不超過1日劑量，限劇藥不超過2日劑量，成癮性藥品注射劑一般不超過1日量，如有超量，由醫師重復簽名。五、限用藥品一般由醫師提出申請，經主治或主任醫師審簽。六、急癥用藥，須在處方右上角注明“急”字，要求藥房優先調配。七、對不合格、不合理處方，藥房有權拒絕調配。八、醫師、醫士、進修醫師有處方權，實習醫師在醫師指導下可開處方，其處方須經醫師簽字方可生效。醫師簽字或印模留樣存于藥劑科。門診預約常規一、可預先準備好病案及X光片，使患者免去復診掛號，縮短候診時間，并加強各科工作的計劃性與主動性。二、醫師認為患者須繼續在門診觀察治療者，應簽發預約券及填清楚各規定項目。患者持券去掛號室掛號，復診時直接到科室就診。三、門診患者就診，宜盡量固定接診醫師，在實行初、復診一貫負責制的工作方式時，一般不宜預約其他醫師診療，亦不可代約他科。四、急診患者須隨訪者，由急診值班醫師預約，門診醫師復診。出院患者隨訪，由門診或病區醫師定期于門診隨訪。住院證填寫常規一、入院患者需填寫入院通知卡片。二、卡片內容：1患者姓名、性別、年齡（出生年、月、日）、職別或職業、工作單位及家庭詳細地址。2診斷：包括主要診斷及其他診斷。門診手術常規一、一般小手術，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環切術、輕癥外傷等均可在門診手術。二、門診手術須經醫師診察后決定，術前應向患者說明手術目的、經過、注意事項并預約手術時間等。急癥手術隨到隨做。三、術前應檢查手術部位，嚴格執行查對制度，防止發生差錯事故。四、手術所用的敷料、器械及手術區域皮膚準備，均按消毒、備皮常規進行。五、參加手術人員須按手術室無菌技術常規施行。手術時應細心認真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留物體在創口內，病理標本應妥善保管、及時送檢。六、術后給患者適當護理及休息，并預約復查及拆線日期，視病情需要亦可留觀察室觀察。手術經過由醫師詳細記錄于病歷內。七、門診手術室應有專人負責，保持清潔整齊，定期進行徹底清潔整頓和手術間空氣消毒。手術器械定期檢查、消毒，保證手術順利進行（可參照手術室常規施行）。內科門診工作常規一、按門診一般診療常規施行。二、分專科的內科門診，醫師除側重診治本科疾病外，如有疑問可互相咨詢。三、內科各專科門診處理注意點：1消化系統疾病：（1）慢性上腹部疼痛者，應重點詢問疼痛的確切部位及特點，用超聲或CT檢查，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進行X線鋇餐檢查、胃鏡檢查、膽囊造影及大便隱血試驗等，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及慢性膽囊炎等。（2）慢性胃炎及消化性潰瘍一般可在門診治療。癥狀嚴重者給予休息或住院。上消化道大量出血或多次出血或幽門梗阻者應住院治療。如有休克或休克前兆應先在急診室應急治療，待血壓平穩后送入病區。疑為胃癌門診難以確診者應住院檢查。確診胃癌可以手術者應轉外科。（3）起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應根據病史、體征及大便常規檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白胨培養以排除霍亂，重癥者應住院治療，但不能排除菌痢或霍亂者應邀傳染病科會診。（4）原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經檢查又無陽性發現。白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科病情況者，應請相應科會診；必要時，留觀察室觀察或入院診治。（5）有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應詢問有無肝炎接觸史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV有關標志，以排除黃疸型肝炎或遷延性肝炎。（6）腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水還是腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。（7）黃疸患者應查尿三膽、肝功能，必要時查網織紅細胞計數、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區別黃疸性質。肝外膽汁郁積轉外科，病毒性肝炎轉傳染科，其他肝細胞性黃疸、溶血性黃疸等可酌情在內科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。2呼吸系統疾病：（1）咯血患者應著重心肺體檢，可予胸部X線檢查，留痰查結核菌及癌細胞，疑為肺癌者可予支氣管鏡或CT檢查。少量咯血者可在門診處理觀察，中等量以上的咯血須住院治療。（2）細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應住院治療，處于休克狀態者，應先在急診室應急處理，血壓平穩后送入病區。（3）自發性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或呼吸困難顯著者，應立即吸氧并做抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。（4）支氣管氣喘患者，如不易控制的頑固發作氣喘持續或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發作可予解痙藥、抗感染藥、祛痰藥。成人首次發作者須注意心源性氣喘，有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除氣胸外，同時應注意是否有熱帶嗜酸粒細胞增多癥。（5）胸腔積液患者，應首先查明積液性質。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理。3心血管疾病：（1）心力衰竭。各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發紺、浮腫等明顯心力衰竭表現，應優先就診。心力衰竭、心功能級者應住院治療。急性左心衰竭表現者應先在急診科作應急處理，待癥狀稍緩解后，立即送入病房搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結合病情選定制劑。應詳記藥名、用法、劑量以便查考，并注意隨訪、復診。根據病情選用利尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質紊亂，宜27日復診一次。（2）冠狀動脈硬化性心臟病。40歲以上患者，如有陣發性心前區疼痛、心律失常，應查心電圖、血脂等以明確診斷。心絞痛發作不頻，程度較輕或偶發早搏，或房顫而室率不快者，可在門診治療。多源性多發性室性早搏應住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發作，常為心肌梗塞的先兆，應及時入院治療。疑有急性心肌梗塞者，應急查心電圖以明確診斷。（3）心肌疾病。患者如有心動過速、心臟擴大、心力衰竭等表現，應作心電圖、超聲心動圖，攝心臟X線片，以明確診斷，門診不能確診者，宜住院檢查。（4）高血壓病。凡高血壓患者應進行血、尿常規檢驗、胸部X線檢查、心電圖、眼底、血脂、腎功能檢查或有關內分泌檢查等，以明確病因。高血壓患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗塞或腎功能不全者，應予住院治療。舒張壓持續在16kPa（120mmHg）以上，有眼底出血，視盤水腫者，應及時住院治療。一般的高血壓患者可在門診治療，指導其服降壓藥及合理安排生活與工作。4泌尿系統疾病：（1）凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或浮腫者，應檢查尿常規。必要時作中段尿培養菌落計數、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。（2）急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應住院治療。（3）慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應注意檢查有無尿路畸形或梗阻。（4）血尿患者應著重考慮泌尿系結核、結石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據病史、體檢情況，可查血沉、尿常規、腎功能、腹部x線平片、腎圖、腎掃描、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。5造血系統疾病：（1）貧血患者，應進行血常規、血小板、網織紅細胞計數、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定、骨髓檢查及尿、糞便常規檢查，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者，應住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。（2）出血患者，除檢查血常規外，應作血小板計數及出血、凝血功能方面的有關檢查，以明確原因。出血癥狀顯著者，應住院診治。（3）白血病及粒細胞缺乏癥，應住院治療，緩解后可在門診治療觀察。（4）淺表淋巴結腫大疑有淋巴結核、淋巴系腫瘤或轉移瘤者，除檢查血常規外，應作淋巴結穿刺涂片檢查及淋巴結活組織檢查以明確診斷。重癥患者應住院診治。6代謝及內分泌腺疾病：（1）一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應住院治療，待癥狀穩定后可在門診繼續治療，注意調整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導。并發酮癥酸中毒者應住院。糖尿病昏迷者應先在急診室給予應急處理，待病情允許，盡早轉入病房。（2）一般甲狀腺功能亢進者可在門診檢查治療，重者收入院，有手術適應癥者轉外科。垂體、腎上腺或其他內分泌腺疾患一時難以肯定診斷者，應住院檢查。7中毒：（1）凡急性中毒者，不論其神志是否清醒，均應留下陪送人員咨詢有關病史。必要時應保留嘔吐物備查。（2）體格檢查應首先注意神志、呼吸狀態及循環狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。（3）維持呼吸及循環功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水電解質紊亂或給予呼吸循環中樞興奮劑。心跳驟停者，應立即采取復蘇措施。（4）根據毒物性質及進入途徑，分別采取相應措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經急救處理后即送入病房。（5）精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應細心觀察，注意患者舉動，防止發生意外。傳染病科門診工作常規一、一般原則1按門診一般治療常規施行。2詳細詢問患者有關流行病學、發病經過與診治情況，并作全面或重點體檢，然后結合必要的檢驗結果，經綜合分析后，及早作出診斷。凡經門診確診的傳染病患者，應填寫“急性傳染病報告卡”及時報告衛生防疫單位，以便采取相應的防疫措施。3凡有傳染性的傳染病患者，應立即住院隔離治療；已過隔離期而留有后遺癥或未徹底治愈者，可來門診復診或轉到相應科室門診治療。如發現甲類傳染病，應立即嚴密隔離，并迅速報告衛生防疫單位，以便及時采取各種防疫措施。4一時不能確診的疑似傳染病患者，或暫不能搬動及待入院的重點患者，應收到隔離室繼續觀察，直到明確診斷，再按各類傳染病分別隔離治療；或待病情穩定后轉入隔離病房繼續治療。5凡在門診應用抗菌療法的患者，有條件時均應在用藥前采取必要的病原學檢驗標本，取得病原學確診。治療后應復查。二、傳染病科急癥處理注意點1高熱：常見于流行性腦脊髓膜炎（流腦）、中毒型菌痢、乙型腦炎（乙腦）等病，其急救措施參見各有關操作常規。2休克：常見于流腦、中毒型菌痢、流行性出血熱等病，其急救措施參見各有關章節。3急癥患者經急救好轉、病情允許時，即可住院繼續診治。三、門診對各種傳染病的處理1消化道傳染病：（1）霍亂、副霍亂、傷寒、副傷寒、菌痢、肉毒中毒、病毒性肝炎、較重的細菌性食物中毒、阿米巴痢疾、阿米巴肝膿腫、灰髓炎、布魯菌病等，都應設法收入醫院治療。（2）病情較輕的菌痢、食物中毒、阿米巴痢疾、布魯菌病、灰髓炎等，如醫院無床收容，可在門診或回單位隔離治療。肉毒中毒和較重的細菌性食物中毒，可收容在普通病房，不需隔離措施，但應通知或協助有關衛生單位進行流行病學調查及衛生宣教工作。2飛沫傳染病：（1）白喉、流腦、麻診、初發或重型流行性感冒、病情較重或有重要并發癥的百日咳、猩紅熱、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等，都應入院治療，疑似白喉患者應做假細菌涂片及KLB培養。涂片查極體桿菌陽性、高度疑似白喉患者，應盡快入院，或及早在門診做血清過敏試驗，盡早開始白喉抗毒素治療，不可因待床入院而延誤治療。流腦患者應及早做鼻咽拭子與血培養及瘀斑涂片查病原菌，高度疑似者應盡早開始抗菌治療，不可延誤。（2）病情輕的水痘、流行性腮腺炎、猩紅熱、百日咳、傳染性單核細胞增多癥或較輕的、爆發流行的流行性感冒等，如醫院無床收容，可回單位隔離治療，必要時來門診復診。3蟲媒傳染病：（1）鼠疫立即入單間嚴密隔離治療，并向上級及當地衛生防疫機關報告，其排泄物、衣服與接觸過的用物，均須按規定徹底滅蚤消毒。（2）乙腦、森林腦炎、斑疹傷寒、回歸熱、恙蟲病、黑熱病以及較重的瘧疾、絲蟲病等，應入院治療。（3）較輕的瘧疾、絲蟲病可帶藥回單位治療，定期來門診復診。4經皮傳染病：（1）狂犬病、炭疽均應立即收入醫院嚴密隔離治療。（2）鉤端螺旋體病、Q熱及兔熱，受條件限制亦可收容普通病室，血液、分泌物須予消毒。鉤體病眼部或神經系并發癥，經住院治療較久而仍未完全痊愈者，可在門診繼續治療。【附】已建立的傳染病科門診，應配備足夠的、訓練有素的醫護人員，并設立檢驗室。對無條件設立傳染病科門診的醫院和其他醫療機構，可根據情況設立常見傳染病的專科門診，如肝炎門診和診治腹瀉患者的腸道門診。肝炎門診須注意對患者進行肝炎病毒抗原抗體和肝功能檢驗，應嚴密處置血標本，防止污染環境，污染物應嚴格消毒。腸道門診除仔細詢問患者病史外，就診前先讓患者留取糞便標本進行常規檢驗，必要時立即接種培養基作病原分離。其他工作程序同傳染病科門診工作常規。神經科門診工作常規一、按門診一般診療常規施行。二、精神病患者應由陪伴介紹詳細病史，然后進行檢查治療。三、神經系統病：1頭痛：應仔細詢問病史及作必要的各項檢查，力求盡可能明確病因，防止誤診。發作性頭痛伴有植物神經障礙及家族史，大都為偏頭痛或組膿性頭痛。凡遇頭痛、嘔吐、視盤水腫、顱壓增高癥的患者，應即請神經內科會診協同處理。2頭暈：首先詳詢病史，明確是“頭重足輕”、“頭昏眼花”等一般性頭昏，還是自身或外界旋轉感的眩暈，后者有時感到身體來回擺動，上升下降，地面高低不平，視物晃動，常伴嘔吐、惡心、出汗、面色蒼白、頭不敢動等。詢問藥物應用史，尤其是氨基甙類抗生素。體檢注意心血管情況，有無高血壓、低血壓或貧血等。檢查注意眼底、眼球震顫、聽力、動靜態平衡、共濟運動等，宜作前房功能檢查。發作性眩暈伴有耳聾、耳鳴、眼球震顫者，多為周圍性疾患（內耳或前庭神經），應請耳科會診，如眩暈較持久或呈經常性耳鳴、聽力障礙不明顯，而伴有多數腦神經或小腦功能障礙者，應考慮中樞性疾患（腦干、小腦），宜予收治。3昏倒：不能單憑患者訴述，需要由目睹者提供可靠病史，否則無法弄清楚。常見暈厥，乃暫時性腦貧血或腦缺氧所致，原因繁雜，常見者為血管抑制性暈厥，見于疼痛、失血、過熱、疲勞、饑餓、憂、慮、長久站立、突然改變體位、情緒波動等。其次如直立性低血壓、頸動脈竇過敏、心動過緩（如病態竇房結綜合癥或阿斯綜合癥）、排尿、咳嗽等亦可引起，其他情況如冠狀動脈供血不足、心功能代償不全、陣發性心動過速等亦有暈厥發作。至于腦部原因所致之暈厥，則不外腦循環或腦代謝障礙，前者往往繼發于動脈硬化、椎基底動脈供血不足、高血壓病、外傷或周圍循環衰竭，后者見于重癥貧血、心肺疾病所致缺氧癥、高原缺氧、低血糖、酸中毒及藥物中毒。門診醫師應仔細與癲病小發作、顳葉癲癇、第三腦室腫瘤、發作性睡病及癔病區別并予詳細檢查，如腦電圖、心電圖等，必要時請有關科室會診。KG1*24抽搐（癲癇）：發作性肢體抽搐可伴意識喪失，間歇期一切正常，診斷主要靠病史，需由目睹者提供可靠病史，方能判別。若患者單獨就診，除個別可確診外，暫不作診斷，囑下次復診時由目睹者來講明情況再行處理。癲癇持續狀態，可先注射安定或苯巴比妥鈉，癥狀改善后入院。5肌無力：指主觀上的多變性，客觀上的易疲勞性，多表現為眼瞼或眼球外肌無力或癱瘓，吞咽或呼吸困難，肢體無力，晨輕晚重，可因重癥肌無力、癌癥等引起，前者可行新斯的明試驗協助診斷。6癱瘓：（1）偏癱：急性期后逐漸好轉的偏癱，大都屬卒中后遺癥，可在門診治療；急性或進行性偏癱，應入院診治。（2）截癱及四肢癱：急性或進行性截癱或四肢癱，應入院檢查，并發嚴重括約肌障礙及褥瘡者為晚期病例（如脊髓炎，肌萎縮性側索硬化、脊髓空洞癥、進行性肌營養不良癥等），可根據具體情況考慮在門診處理或收容入院。7肌肉萎縮：注意發病年齡，最初發生肌肉萎縮的部位及癱瘓部位，癥狀及發展情況，波及范圍，病情進展速度，有無間歇期，有無肌束震顫。可做肌酸、肌酐測定，血清肌酸磷酸激酶（CPK）活力測定，肌電圖檢查，腦脊液檢查，椎管造影，必要時作肌肉活檢，可酌情在門診或住院治療。8不自主運動：指不由自主發作的一些無目的異常運動，包括震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣、習慣性痙攣、肌陣攣、肌束震顫等。很大程度上依靠觀察，如注意患者的說話、音調及表情舉動、行為，仔細觀察其形式、部位、速度、幅度、頻率、節律等，并注意與隨意運動、休息、睡眠及情緒改變的關系，左右對比，可酌情在門診處理或收治。若遇青少年患者出現進行性肌體震顫、舞蹈樣手足徐動、動作不穩、言語及吞咽困難、不自制哭笑等，懷疑為肝豆狀核變性時，應請眼科會診，查角膜有無綠褐色色素環，宜予收治。9動作笨拙、走路不穩、隨意運動，除受皮層運動區支配外，尚有小腦前庭系統和深感覺參予調節，使動作協調、平衡、準確，稱共濟運動，這些結構的病變使動作的協調與平衡發生障礙，稱共濟失調。檢查共濟運動時，均先睜眼檢查一次，再閉眼檢查一次。小腦有病變時，睜閉眼檢查均呈共濟失調。后索病變深感覺有障礙時，僅在閉眼時出現共濟失調。除遺傳性共濟失調癥、小腦腫瘤等外，應排除環枕部畸形（顱底壓跡，環椎枕化，環樞椎脫位及小腦扁桃體下疝畸形等）。攝張口位及頸椎包括顱枕部正、側位片，可在門診處理或住院診治。10麻木：應注意麻木的部位、范圍，感覺障礙的分布，有無運動障礙及其分布。對肢體周圍神經分布的疼痛或麻木，不論其為對稱性手套，襪型分布或局限性分布（尤其伴有肌肉萎縮者，必須注意麻風性神經炎的可能性。疑似者請皮膚科會診。11上肢痛：除肩關節周圍炎、腱鞘炎、雷諾病、肢端感覺異常癥等外。多半為臂神經痛，系構成臂部神經的頸腦神經根、臂叢或其各周圍神經干，由于不動原因受損而產生上肢疼痛，懷疑頸椎病時攝頸椎正、側、左右斜位片，必要時增攝過屈和過伸功能位片，可請骨科會診。12下肢痛：常見為坐骨神經痛。凡符合疼痛分布在坐骨神經范圍，具有避痛姿態，神經牽拉痛體征陽性及沿坐骨神經有壓痛點者，可擬診為坐骨神經痛，然后考慮腰骶脊椎X線攝片，并請骨科會診。除外椎間盤脫出癥者，可酌情在門診或住院治療。13眼球活動受限：多表現為斜視、復視，注意是否兩眼球共同運動障礙，抑或單眼活動失靈。前者多為核上性或核間性損害所致，后者大多由核性、核下性或肌原性病變所引起，凡不屬于眼科范圍者宜予收治。14吞咽困難：吞咽是一種復雜而協調的反射性運動，除真性或假性延髓麻痹外，注意有無肌病（多發性肌炎，重癥肌無力）作食管x線檢查，排除食管機械性梗阻后，宜予收治。15卒中：懷疑蛛網膜下腔出血或鑒定為腦血栓形成或腦出血時，可考慮施行腰椎穿刺（腦疝前期一側瞳孔較小時應避免腰穿），檢查腦脊液，以明確診斷，并對有手術適應癥者，應立即請神經外科會診，商討進一步檢查與治療的步驟，一般適當病例，可先做CT腦血管造影，然后決定下一步處理，懷疑顱外血栓形成（如頸總動脈血栓形成）時，亦須立即請神經外科會診，明確診斷考慮手術摘除