深圳醫療保險智能審核系統,簡介,PREFACE,智能審核系統具有對醫保進行實時監控、智能分析與預警稽核、實時醫保結算等功能，實現對浪費、濫用、欺詐醫?；鹦袨榈暮Y查和對各種不合理使用醫保基金行為的監控，強化醫?；鸷歪t療服務行為管控，有效降低了醫保基金運行的風險。重在事前預警、事中干預等柔性管理，旨在使醫院、醫生自覺規范，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正，充分調動醫務人員管好、用好醫?；鸬姆e極性和主動性。,1.建設背景,困境、利益、政策,1.1建設背景-傳統人工審核面臨困境,人工審核監管模式,監管人員有限,分布范圍廣,就醫量大,專業性強，尺度難以把握,違規欺詐，行為隱蔽,部門間溝通協調，流程復雜,實時性要求高,人工抽查：抽查比例在20%以內，陽性率在0.5%1%左右,系統審核：能夠100%單據審核；部分地區陽性率高達20%,1.2建設背景-醫?？焖侔l展對監管的要求,醫?；鹗詹坏种В?014年有185個地區職工醫保和137個地區居民醫?；鸪霈F當期赤字，占全國總數的25%，累計收不抵支，基金出現赤字的地區達到40多個！,醫保違規行為：*刷卡套現*虛假就醫*冒名就醫*掛床住院*分解住院*。,過度醫療行為：*頻繁就醫*過度檢查*超量用藥*超限價開藥*不合理用藥*不合理入院*。,醫?？焖侔l展：覆蓋人群擴大，保障水平提升，服務要求提升,1.3建設背景-國家政策推動醫療系統建設,人力資源社會保障部辦公廳關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知人社廳發201556號,以業務需求為導向，優化監控體系（一）全方位監控。執行（人社險中心函2014112號），將智能監控納入協議管理。監控對象應包括定點醫療機構、定點零售藥店、為參保人員提供醫療服務的醫務人員（簡稱醫保醫生）和參保人員，并實現對門診、住院、藥店購藥等全方位監控，綜合運用監控規則，密切跟蹤監控指標，發現疑似違規行為，進而查實和處理違規行為。（二）務實選擇監控規則和指標。各地要根據本統籌地區醫療服務特點，結合本地醫療保險制度運行和付費方式的特點，深入研究醫療服務監控需求，對潛在的欺詐違規問題進行分類判斷，確定適合本地的監控規則和指標。監控工作初期可以選擇單項監控規則和指標開展工作；積累一定經驗后，將單項指標組合為復合式監控規則和指標進行監控。（三）合理確定指標閾值。各地要根據本統籌地區醫療保險管理服務能力，按選定的監控規則和指標，結合智能監控系統建設和醫療機構的級別、專科特色等情況，根據疑似違規行為數量、查實違規數量與監督檢查能力相匹配的原則確定指標閾值。針對不同的監控對象，合理確定監控周期、指標和閾值。（四）優化監控流程。醫療服務監控以事后監控為重點，對有明確特征的違規行為，在費用結算過程中給予事中控制；對醫保政策、用藥診療合理性等提示性信息，通過向定點醫療機構和零售藥店前端傳遞，實現事前違規提醒。醫療服務監控以發現疑似違規信息為起點，對違規信息進行分析，對有重大違規嫌疑的信息，經辦機構應向監控對象了解情況或到現場檢查核實，檢查結果應向對方反饋確認，并接受定點醫療機構對檢查結果的申訴，根據反饋確認情況對違規行為依據協議進行處理。,2.功能模塊,9大模塊,2.功能模塊-涵蓋政策要求的9大模塊,醫?；鹬悄鼙O控平臺,智能審核系統,定點醫療機構管理體系,精算,2.1知識庫,醫藥知識庫、規則庫、基礎信息庫,2.1知識庫-醫藥知識庫,知識庫,醫療專業庫,藥品知識庫醫療服務庫疾病分類庫手術分類庫檢驗知識庫檢查知識庫醫用材料庫護理知識庫知識文檔庫,依據人社部藥品分類與代碼、國家食品藥品監督管理局、藥理學分類等，2009年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄等，建立藥品知識庫。依據全國醫療服務價格項目規范建立醫療服務庫、檢驗知識庫、護理知識庫。依據ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病分類庫、手術分類庫等。,2.1知識庫-審核規則庫,知識庫,審核專業庫,規則管理字典事后規則配置實時規則配置規則除外配置異常描述配置規則顯示配置數據回審配置,2.1知識庫-審核規則庫,知識庫,審核專業庫,規則管理字典事后規則配置實時規則配置規則除外配置異常描述配置規則顯示配置數據回審配置,2.1知識庫-基礎知識庫,知識庫,基礎信息庫,統籌區域信息醫療機構信息臨床科室信息三目錄：藥品三目錄：診療三目錄：材料醫保政策庫,建立完整的醫療數據標準，包括疾病代碼ICD-10、藥品庫、診療服務庫、科室庫、醫師庫等，助力政府完善大醫療、大健康數據倉庫的建設。,2.2實時監控,2.2實時監控-監控接口,兼容住院、門診兩種應用場景，包括提醒和審核兩部分。事前提醒：給醫生推送參保人相關提醒信息，如參保人的剩余藥量提醒、重點關注人員提醒、頻繁門診提醒等；事中審核：運用知識庫、規則庫對醫生下達的處方/醫囑信息進行審核,將審核結果進行展示,允許醫生進行反饋。,實時監控,事前提醒,住院,門診,診斷變更,入院登記,保存處方,接診,事中審核,事前提醒,事中審核,兼容兩種場景,開醫囑,保存醫囑,出院,2.2實時監控-界面展示,2.3事后審核,智能審核、人工審核、統計分析,2.3事后審核-智能審核,智能審核前提：1.與社保相關部門、醫療專家結合當地政策，確定審核規則；2.醫療數據（病案例首頁）數據實現實時對接；3.本地三目錄與省目錄對接，與兩定機構保存同步；4.同步改造醫院HIS系統，并部署審核系統。,2.3事后審核-人工審核,系統根據審核規則結果進行分類：可疑、違規。對于違規行為，無需復核。對于可疑行為，需要人工復核。復核流程可靈活配置，醫師可對違規情況進行備注解釋。對于初審結論有異議可以進行申訴后進行復核。,2.3事后審核-統計分析,智能審核系統能夠從多維度進行統計分析，對監控效果進行不斷調整改進，對醫保政策修改提供依據。從參保人角度：發現多次購藥人員，多次違規人員，進行重點監控；重點藥品監控：對于金額大，用量多的藥品進行重點監控；違規規則角度：對于違規占比高的觸發規則，可以進行政策修改約束；對病種-項目監控：促進按病種付費、按項目付費的及時調整，提供數據支持；違規排名：對醫療機構、醫師、參保人群的違規情況進行排名，根據排名情況，制定相應約束；,2.3事后審核-統計分析,2.3事后審核-統計分析,2.3事后審核-統計分析,2.3事后審核-統計分析,3.結語,成效、動態、下一步工作,3.結語取得成效,實現了對所有醫保單據的全面審核實現所有消費數據全面審核,按違規的項目明細扣除的方式不同的定點機構的就醫行為進行聯動審核,參保人的既往病史與用藥情況、疾病診斷及診療項目使用情況等進行多維度關聯比對篩查將人員從繁雜的人工審核工作中解放出來,集中力量對計算機篩選出的可疑單據進行審核,提高審核效率,體現公平、公正原則所有的政策及審核人員的經驗將全部形成電子化文檔及附表資料向兩定機構開放,充分聽取兩定機構的意見、建議,不斷加以完善,使規則的審核結果更符合臨床實際審核人員的每一次操作都在醫保審核系統中留下記錄,讓所有操作在陽光下運行,提升醫保經辦機構的精細化管理水平,建設規范標準的基礎信息庫完善醫療服務機構、醫師藥師、藥品、診療項目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎指標,3.結語-深圳動態,近日，市社保局組織召開了“深圳智慧醫保智能監控系統”全市定點醫藥機構上線動員會。市社保局李陽武副局長、市人社局醫保處孫煌輝處長、市社保局醫療監督處肖敏靜處長、平安項目組及全市274家定點醫藥機構代表參加了會議。市人社局醫保處孫煌輝處長指出隨著醫療保險事業的發展，國家對醫療監督提出了更高、更新的要求，各部門均發文要求大力推行醫療保險智能監控系統建設。為了適應新形勢，提高監督精細化水平，我局在前期充分論證及大量調研的基礎上，于2016年正式開展智能審核系統建設工作，并作為2017年重點工作在全市定點醫藥機構全面鋪開。同時，孫煌輝處長對定點醫藥機構長期以來對我市醫療保險事業的支持予以肯定及感謝，并希望各定點醫藥機構能夠積極克服困難，按方案要求積極配合推進建設。接著，由市社保局李陽武副局長就智能審核系統目前的建設情況進行介紹。李陽武副局長表示，該系統一期建設已于2016年底完成，7家定點醫院已上線并試運行。二期建設于2017年啟動，目前已新增34家試點醫院及推進50家藥店實時監控試運行。根據方案要求，我局計劃于今年年底將實現“三個100%”,即定點醫院100%上線、定點藥店100%上線、門診和住院100%上線。李陽武副局長還指出，各定點醫藥機構應積極配合推進系統建設工作，做到以下四點：一是高度重視。將智能監控系統建設納入本部門重點工作，擬定計劃，明確職責，確保工作順利完成；二是加強培訓。做好人員培訓工作，加強人員相關業務水平，保障系統上線后順利運行；三是及時整改。對系統發出的提醒及篩選的疑似違規情況及時進行有效整改；四是嚴格管理。要求醫務人員嚴格按照相關法律法規開展醫療保險服務，并將智能監控系統監控規則與醫院日常管理相結合。最后，由市社保局醫療監督處肖敏靜處長就定點醫藥機構參會代表關于系統的提問進行解答。通過動員會，參會定點醫藥機構代表學習了解了“智慧醫保智能監控系統”的情況，并表示將全力配合做好“智慧醫保智能監