.,宮腔鏡,中大第二附屬醫院羅啟東,.,宮腔鏡的三種類型,一、全景宮腔鏡(Panoramichysteroscope)可觀察子宮腔全景。分二型：(一)直型(硬性)宮腔鏡，供檢查或手術用(二)可彎型(軟性)宮腔鏡，供檢查用二、接觸性宮腔鏡(Contacthysteroseope)直接接觸宮腔表面進行觀察三、顯微宮腔鏡(Microhysteroscope)放大20，60及150倍，可看到腺體結構,.,宮腔鏡結構(直型宮腔鏡),鏡體(內窺鏡)宮腔鏡鞘：供插入鏡體，二者間有一個或多個通道，供注膨宮介質和置入器械,.,宮腔鏡鏡體,(一)光學系統：鏡體呈長管形，遠端為物鏡，近端為目鏡，二者之間大部分長度被圓柱狀透鏡占據。這種柱狀透鏡系統由英國Hopkins設計。鏡體的管徑有兩種:2.7mm和4mm。,內窺鏡透鏡系列,光學角度,圖44柱狀透鏡組系統,1和5光導玻璃纖維束；2物鏡組；3和4，柱狀透鏡組和反鏡系統；6目鏡,霍普金斯（HopKins）透鏡系統,空氣,玻璃,圖4.3經典的和霍普金斯的內窺鏡系統。經典系統透鏡的寬度小于內窺鏡的長度；霍普金斯內窺鏡長度大，占內窺鏡的大部分。,.,.,宮腔鏡鏡體,(二)視角和視野：內窺鏡因其前端的斜面不同而形成不同角度(視角)。其大小從0O-30O。0O鏡：視野的中心在鏡頭正前方，方向單一，視野小。30O鏡：旋轉鏡身可改變視野方向，視野大。,腹腔鏡的代表視角,圖39現代的外部光源能提供冷光和電子閃光，用集成光纜通過內窺鏡進行無阻斷傳播，用于腔內的照明和內窺鏡手術攝取。,.,宮腔鏡鏡體,(三)放大,.,鏡鞘,鏡鞘結構的不同，形成了不同用途的宮腔鏡。有三種類型：(一)檢查用管鞘：(1)C02膨宮:由外套管構成。外套管上有注氣閥門。(2)液體膨宮:由外套管、內套管組成。(二)治療用管鞘：由外套管和內套管組成。外套管有排水閥門。內套管有進水閥門和操作孔。,.,(三)、手術用電切鏡管鞘：由外、中、內三個套管組成。外套管：出水閥門中套管：進水閥門內套管：、安置電切環、電滾球、手炳可操作器械，、插口可引入高頻電刀之電源,鏡鞘,CO2膨宮,液體膨宮,圖3-8持續灌洗和吸引式電切鏡（WOLF）,圖4-12Lalesias連續灌洗切除鏡，灌洗液由電刀周圍注入，經鏡鞘末端縫隙吸出,.,膨宮系統,把子宮膨脹起來，才能看到子宮腔的全貌氣體和液體皆可膨脹宮腔,氣體膨宮,CO2在國外廣泛應用優點：1、人體天然氣體，如進入血液能迅速溶解和由肺排出。2圖像清晰，質量優于其他膨宮介質。3折射率為1.0，故圖像真不放大又寬闊的視野。4價廉5使用專門的氣體膨宮泵(hysteroflator)，操作簡便、安全。缺點：術中產生氣泡和出血，影響觀察。,.,Lindermann研究C02安全性,1、55例鏡檢者(手術開始至術后20)測血PH、PC02、心電圖無改變。2C02灌注犬股靜脈，中毒閾400mlmin，致死400-1000mlmin，尸檢未見氣栓，死因為注氣過大過速所致酸中毒。,.,液體膨宮,(一)條件：用以膨宮的液體須具備：1透明2非電解質3等滲4利尿,.,常用的膨宮液,1、5%葡萄糖：無色透明、非電解質（不導電）、易得、價廉。缺點是若宮腔出血易與其相混而減低能見度。2、1.5%甘氨酸：無色透明、非電解質、低滲。國外廣泛應用于宮腔鏡手術，用量1000040000ML。可致低滲性低鈉血癥，肺、腦水腫等嚴重合并癥。,.,3、5甘露醇溶液：具有以上條件，原料來源豐富，容易制備。缺點：接觸過部位形成粉末。4、32右旋糖酐70：無色透明、粘似膠水，故膨宮好、且不易與血相混。適于出血患者。用于檢查一般小于100ml。缺點足過分粘稠，清潔不便。,.,膨脹宮腔的裝置和方法,一.氣體膨宮裝置C02膨宮泵(Hysteroflator)控制灌注速度100mlmin，宮腔內壓力200mmHg，保證使用安全。二.液體膨宮裝置液體膨宮泵(Hamousendomate)國外廣泛應用，連續地注滿子宮腔以保持宮腔內術野清晰。控制灌注速度200-400mlmin，宮腔內壓力150mmHg,.,三液壓差膨宮法：把盛膨宮液的容器抬到高于病人的預定高度(100cm)，利用液差使宮腔內壓力達到特定的數值。四加壓膨宮法：用血壓計的綁帶加壓把膨宮液放入柔軟的塑料袋裹上血壓計綁帶，充氣加150mmHg。五.手工推注法：適于32右旋糖酐70的膨宮，50ml注射器連接于宮腔鏡上，用手工推注。,乳膠管在經過旋轉體時在凸輪部分會被擠壓成無縫隙，而在兩凸輪之間因沒有擠壓而擴張成一空間，旋轉體旋轉就會不斷地把水從一端擠壓到器械另一端，從而使子宮內產生一個壓力使子宮膨脹起來。,.,照明系統,一光源二光纜(導光束),.,光源,供明亮的宮腔內照明，為冷光源。常用有鹵化燈和氙燈。壽命前者250h，后者1000h。光源輸出功率150300W，一般250W足以滿足臨床需要。影像傳入內窺鏡的亮度依內鏡至看到影像的平方而減弱。內鏡至被檢查組織之間的距離加一倍(如由36cm)，則光擴散加4倍(即由936)。冷光源與內鏡的電視錄像系統連接，具有自動調光功能。,.,光纜,即導光束,連接光源與宮腔鏡，傳遞作用。分兩種：1、纖維導光束：數萬根石英纖維(直徑2545um)組成直徑為46mm導光束。外層套有硅膠橡膠管。攜帶的纖維愈多，直徑愈大，從而改善照明度。光纜卷曲太緊使纖維光束折斷。2、液體導光束。,.,宮腔鏡手術器械,一、微型器械：器械的頭端有活檢鉗、剪刀、異物鉗等規格：2mmX300mm,規格2mm300mm,.,宮腔鏡手術器械,二、高頻電刀：供電凝止血或電切用,.,電流對組織產生的效應,(1)熱作用(電流愈大，溫度愈高)(2)電刺激(刺激神經肌肉收縮)(3)電解(含豐富的電解質體液)手術需要的只是熱效應。,.,高頻電刀的工作原理,(一)高頻效應：電刺激的強度與電流的強度成正比，與電流的頻率成反比。即頻率愈高，刺激效果愈小。在醫學應用中，為要在加強熱效應的同時避免電刺激，就必須使用高頻電流。(二)趨膚效應：隨電流頻率的增加，電流將從導體內移向表面。高頻電只在組織表面則不會發生生物效應（電刺激、電解），僅作導體傳導電流，即對人體沒什麼損害。,.,高頻電流熱效應的三種作用,1電灼：電極產生火花放電，用于淺表凝固止血。2電凝固：如煎雞蛋，組織被凝固燒焦生煙、切斷的血管內血凝固，管壁變形、皺縮，管腔閉合止血口，也可使電凝局部深層數毫米的組織產生電凝作用。3電切：加大電流、溫度更高(1000OC)、電刀下組織裂開(切割)、周圍組織并不受熱的影響、無凝固作用、切面出血須凝固止血。,.,高頻電流的種類,高頻電流有單極和雙極二種：1)單極：有負極板固定在患者腳上，電流通過身體。2)雙極：電流僅作用于二電極間組織，不用負極板。,.,注意事項,1負極板應盡量靠近手術部位，且須固定妥當。2電凝器的功率應不超過250W。3通電時間不可過長。4電刀頭不能接觸其他金屬器械。,.,電視成像、錄像系統,從彩色顯示屏上觀看宮腔內圖像進行診斷和手術由三個部分組成：一、攝像機二、彩色監視器(顯示屏幕)三、圖像記錄系統,.,攝像機,有三個組成部分：1、攝像頭(光學轉換器)Camerahead；2、攝像機主體Camerabody3、攝像電纜Cameracable清晰度由水平掃描線表示，多在300-800線之間，掃描線愈多，清晰度愈高。CCD攝像機的誕生和發展，電視圖像大大改變。1、單晶片(1CCD)能傳送300-450水平線分辨率。2、三晶片(3CCD)的分辨率可達750線，產生出更好的色彩和清晰度。,.,彩色監視器(顯示屏幕),可供作監視器的有家用電視機和專用電視器,家用電視機只有350線，而專用電視器則有400-700線，故能提供高精度圖像，但價較昂貴。,.,圖像記錄系統,1、錄像機2、彩色打印機,檢查用宮腔鏡,檢查用軟鏡,治療用宮腔鏡,治療用宮腔鏡,手術用宮腔鏡,手術用宮腔鏡,.,氣體膨宮機,.,液體膨宮機,光源,攝像系統,攝像系統,高頻電發生器,雙極氣化電切系統,子宮熱球治療儀,子宮熱球治療儀,.,宮腔鏡技術的適應癥,一、宮腔鏡診斷性檢查的適應癥二、宮腔鏡手術治療的適應癥三、宮腔鏡代陰道窺器用于幼女的陰道檢查,.,宮腔鏡診斷性檢查的適應癥,異常子宮出血：1宮內器質性病變：息肉、肌瘤、內膜癌、妊娠組織殘留。2功能性子宮出血：子宮內膜增生過長。不孕癥或習慣性流產：1發現不孕原因：宮腔粘連、息肉、肌瘤、內膜結核、胎骨殘留。2發現習慣性流產的原因：子宮肌瘤、雙角子宮、子宮內口松弛。,.,迷失和嵌頓的宮內IUD妊娠組織物殘留子宮輸卵管碘油造影或B超提示宮內異常。探針或診刮疑有宮內異常。,.,宮腔鏡手術治療的適應癥,(一)宮內粘連分解(二)嵌頓IUD取出(三)殘留胎骨、胎盤組織塊(四)插管疏通治療輸卵管阻塞(五)子宮縱隔切開(六)粘膜下肌瘤切除(七)子宮內膜切除,.,禁忌癥,一活動性子宮出血二急性或亞急性生殖道炎癥三嚴重的心肺疾患,.,并發癥,一子宮穿孔二、子宮出血三、體液超負荷(TURP綜合征)四、宮腔粘連五其他：1氣栓2過敏反應3感染,.,宮腔鏡檢查操作步驟,1術者著工作衣、帽子、洗手、消毒并戴無菌手套。2受術者取膀胱截石位。3術前自解小便。4清潔和消毒外陰、陰道。5外陰鋪無菌洞巾。,.,6復查子宮位置、大小及附件情況。7用窺器張開陰道、暴露宮頸，用碘伏消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇并給與牽引。82利多卡因5mL作宮頸旁阻滯麻醉。9子宮探條探子宮位置和深度，并擴張宮頸至Hegar器5號。,.,10自動膨宮泵與宮腔鏡進氣口相連接，光纜接好冷光源，調節到適當亮度。11將宮腔鏡順