甲乳護理查房,2011.11.16,病史介紹,患者：徐美桂,女,49歲患者于2010年12月16日在我愿門診體檢,查甲狀腺彩超示:甲狀腺右側葉內實質性病灶(腺瘤可能),無聲嘶,無多飲多食,無易出汗,心慌及手顫等癥狀,未行特殊治療.2011年7月28日在我院行右甲狀腺腫塊穿刺細胞病理學檢查示:甲狀腺濾泡上皮細胞增生,分化尚好,易見特萊細胞,現為進一步診治,門診以“結節性甲狀腺腫”收入我科,起病來,患者一般情況可,飲食睡眠可,大小便如常,體力體重無明顯變化.,病史介紹,既往史有運動系統癥狀,發現“頸椎病”十余年查體:體溫36.3脈搏80次/分呼吸20次/分血壓128/94mmHg.,病史介紹,專科情況:頸軟,發音可,飲水未見嗆咳,甲狀腺右側葉可觸及大小約32cm腫塊,質稍軟,邊界尚清,移動度可,隨吞咽可上下移動左側葉甲狀腺未及明顯腫塊,雙側頸部未及明顯腫塊,雙側頸部未及明顯腫大淋巴結,臨床知識回顧,什么是甲狀腺腫瘤？甲狀腺腫瘤是常見病,多發病,其中絕大多數是良性腺瘤.少數為癌,罕見肉瘤.甲狀腺腫瘤大多數是無痛的孤立結節,甲狀腺大多發生于女性,女性甲狀腺良性腫瘤的發病率較男性高2-4倍.,臨床知識回顧,病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的形態結構和功能發生改變。2.內分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關系密切，有人認為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結節，甚至演變為惡性腫瘤。,臨床知識回顧,3.放射性物質影響已經證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。醫生對兒童頭頸部接受過放射照射者，應警惕甲狀腺惡性腫瘤，早期診斷非常重要，如在甲狀腺內偶爾發現結節，腫塊較堅硬，近期增長迅速，具有壓迫癥狀，尤其聲音嘶啞，應考慮有甲狀腺惡性腫瘤之可能。有頸淋巴結腫大者更應高度懷疑。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發生可能與遺傳因素有關，此現象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。,臨床知識回顧,甲狀腺腫瘤的輔助檢查,1、甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或實質性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況，以此為診斷良、惡性腫瘤提供參考，血流豐富者有惡變可能。2、甲狀腺吸131碘率測定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數甲狀腺癌可以表現為熱結節或溫結節，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內出血表現為涼結節或冷結節，一般輪廓清晰，邊界規則。4、頸部X線檢查：當甲狀腺腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內可見鈣化影像。甲狀腺淋巴造影顯示網狀結構中有圓形充盈缺損，邊緣規則，周圍淋巴結顯影完整。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質的確定。但目前對甲狀腺針刺活檢在診斷甲狀腺惡性腫瘤中的地位意見不一，有的學者認為必須除甲狀腺炎外始可進行。,甲狀腺腫瘤的臨床表現,甲狀腺腫瘤的臨床表現,1、頸前鄂腫塊：頸前有結塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據。2、甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉化為毒性結節時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。3、局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞；,甲狀腺腫瘤的臨床特點,患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內的單發結節，多個者少見。瘤體呈園形或卵園形，局限于一側腺體內，質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動，生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發生囊內出血。此時，腫瘤體積可在短期內迅速增大，局部有脹痛感。,甲狀腺癌的治療要點,手術治療1、甲狀腺部分切除或大部分切除2、頸淋巴結清掃放射性碘131治療131碘清除甲狀腺癌術后殘留甲狀腺組織（清甲）治療和甲狀腺癌的復發及轉移病灶的治療。,。,手術心理準備,熱情接待患者，介紹住院環境。告知患者有關甲狀腺腫瘤及手術方面的知識，說明手術必要性及術前準備的意義、手術醫師的工作經驗及手術技巧，以消除患者顧慮。多與患者交談，消除其顧慮和恐懼，了解其對所患疾病的感受、認識和對擬行治療方案的想法，對精神過度緊張或失眠者，遵醫囑適當應用鎮靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態。,體能訓練及體位準備,讓病人仰臥、伸頸、墊高肩背部、頭后仰，盡量能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線，充分暴露術野部位。如病人缺乏有效的體位訓練，術中頸過伸體位可能壓迫頸部神經及血管，使頸椎周圍組織疲勞而引起病人煩躁不安，既影響術中操作又易誤傷周圍組織、神經及血管，引起嚴重并發癥。指導病人練習深呼吸，學會有效咳嗽及咳痰，訓練床上大小便。,手術病人飲食護理,甲狀腺手術病人術前要注意營養，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。以清淡、易消化飲食為主。術前周開始禁止進食刺激性食物.,手術病人術前備皮,術前做好術野備皮及藥物皮試。術日再次檢查術區皮膚準備情況，如毛囊有無炎性反應，若出現皮膚毛囊炎性反應，應進行皮膚護理及相應的延期手術，防止感染。,藥物準備,常用藥物:盧戈碘溶液用法：口服，每天次，第日每次滴，第日每次滴，依此逐日每次增加滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。注意事項：服用碘時，將其滴于餅干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜損傷。囑其多飲水，加強口腔衛生，如出現惡心、嘔吐等不適，通知醫生及時處理。心率過快者給予口服普萘洛爾10，每天次。術前禁用阿托品，以免引起心動過速。術前12禁食，6禁水。囑病人禁煙。,術后護理,一般護理：回病房后，應去枕平臥6h，給與氧氣吸入35L/min，嚴密觀察生命體征（特別是呼吸的頻率、節律），定時測量并詳細記錄，麻醉清醒、血壓平穩后，取半臥位，以利于呼吸引流。咳嗽時用手按壓頸部切口，麻醉清醒后6h如無嘔吐感可進溫涼流質飲食，注意少量慢咽，避免嗆咳，以免引起頸部血管擴張。鼓勵患者起坐進食，術后2天開始進食，觀察患者說話聲音有無嘶啞。術后2448h應臥床休息，減少頸部活動，禁食刺激性食物，以免影響傷口愈合。,術后護理,切口及引流管的護理：術后局部切口冰袋持續冷敷24h，可使血管收縮，減少滲血。冰袋不可過重，以免壓迫頸部引起呼吸及引流管不暢。引流管不可扭曲、反折，防止脫落。引流袋每天更換，嚴格無菌操作，密切觀察引流液色、質、量，一般24h不超過50ml，以后逐漸減少，如出血新鮮、量多且有血凝塊，應立即報告醫生，拆開切口重新止血，必要時再次手術。常規于患者床旁放置無菌氣管切開包及手套備用，如無異常，引流管一般于48h后拔出。,術后護理,呼吸護理：密切觀察患者有無呼吸困難和煩躁不安，如有異常應立即采取措施防止窒息。氣管塌陷或雙喉返神經損傷者，有發生窒息的可能，應立即行氣管切開術，急救時通常采用頸前甲狀軟骨和環狀軟骨間插入粗針頭以緩解窒息，使搶救成功率達100%。了解有無喉返及喉上神經損傷，術后有無抽搐現象，有無高熱、寒戰、心率持續不降等甲狀腺危象，如有異常要及時報告,術后護理,甲狀腺危象的護理：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內應將體溫控制在38.5以下，若體溫超過38.5、脈搏120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發生，應給予物理降溫、吸氧，按醫囑給予碘劑、激素、鎮靜劑及冬眠合劑等。如果有喉部水腫、呼吸音粗糙和喉鳴音，應遵醫囑給予地塞米松5mg、慶大霉素8萬U霧化吸入，使腫痛減輕或消失。,術后護理,特殊并發癥的護理：注意有無口唇及四肢發緊、麻木、手足刺激、抽搐等甲狀腺機能低下表現，必要時查生化、血鈣、血磷，有上述癥狀時按醫囑靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣。預防感染，保證抗生素滴入通暢，觀察用藥效果，預防傷口感染。飲食：頸叢麻醉者，術后6小時起可進少量溫或涼流質，禁忌過熱流質，以免誘發手術部位血管擴張，加重創口滲血。,放射性碘131治療,碘131治療甲狀腺癌的適應癥1、甲狀腺乳頭或濾泡狀腺癌，已有遠處轉移，經查病灶部位有吸131碘能力者。2、手術后復發或術后殘留及因故不能接受手術治療病灶部位有吸131碘能力者。3、病人一般情況良好，白細胞不低于3.0109/L，肝、腎功能嚴重不全者。,放射性碘131治療,(一)碘131治療甲狀腺癌的治療前準備1、禁含碘飲食4周，停用甲狀腺片4-6周或停用T3片劑2周。2、檢查病人周圍血象和肝腎功能，必要時作骨髓穿刺。3、作甲狀腺部位或轉移灶顯像和吸131碘計數，了解病灶部位有無吸131碘功能。4、測定血清甲狀腺球蛋白（Tg）、血清T3、T4、TgA、血清促甲狀腺激素（TSH）等。,放射性碘131治療,(二)促進轉移灶吸收131碘1、外科手術切除原發灶及盡可能多的甲狀腺組織，注意保留甲狀旁腺和防止損傷喉神經。視情況清掃頸部淋巴結。,放射性碘131治療,治療的不良反應與處理1、周身局部反應：131碘治療后，患者有周身乏力，食欲下降，個別還有惡心、腹瀉、口干、病灶部位酸脹等反應，這種反應一般是一過性的，可進行對癥處理。2、甲狀腺功能減退：這是131碘治療DTC及轉移灶的必然后果，要實行替代治療，對保留有較多殘余甲狀腺組織者，在服131碘后一周開始口服甲狀腺片40mg,每日3次或左旋甲狀腺素（T4）200-250ug/d替代治療；對甲狀腺基本完全去除者（吸131碘率5%），于服131碘后24小時即開始按飽和劑量方案給予甲狀腺激素。,放射性碘131治療,3、造血系反應；周圍血象和骨髓可不同程度受到暫時抑制，經休息2-3個月后恢復正常，必要時可給升血藥。4、并發白血病和肺纖維化:國內尚無并發白血病的報道。嚴重的、多發的肺轉移灶者131碘治療后，有少數可發生肺纖維化，一般孤立轉移灶很少發生肺纖維病變。,健康宣教,1心理調適：甲狀腺病人術后存有不同程度的心理問題，指導病人調整心態，積極配合治療，多開導病人并且關心鼓勵病人與病人建立一種良好的護患關系。2功能鍛煉：為促進頸部功能恢復，術后病人在切口愈合后可逐漸進行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結清掃術者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側上肢高于健側的體位，以防肩下垂。,健康宣教,3.治療：甲狀腺全切除者應遵醫囑堅持服用甲狀腺素制劑，以預防腫瘤復發；術后需行放射治療者應遵醫囑按時治療，并保持良好的心態4隨訪：教會病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發現結節、腫塊或異常應及時就診，并且不要憂心過慮，如果不能保持一個良好的心態也就沒有好的效果。,健康宣教,飲食護理1.飲食營養均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。2.手術后在放療時因為有惡心、嘔吐、食量減少，可用旋復化、桂皮、薏米、沙參、蘆根、玉竹、云苓，每日一劑，水煮，分2次