-,1,婦產科大出血防治,-,2,類型,產前出血產后出血婦科出血,-,3,異位妊娠,定義：凡受精卵著床并發育于子宮腔以外的器官或組織者（輸卵管、卵巢、殘角子宮、子宮頸或腹腔、腹壁、大網膜、腸管、闊韌帶）異位妊娠與正常妊娠之比為1：431：50本病的死因85%來自內出血發病率呈上升趨勢，病死率明顯下降,-,4,異位妊娠,發病率升高的原因1.性傳播疾病的流行使盆腔炎、輸卵管炎的發病率增加2.人流后所致的感染增加3.助孕技術的應用4.盆腔手術的增多5.性激素的應用6.早期診斷技術的提高,-,5,異位妊娠輸卵管妊娠,輸卵管妊娠在異位妊娠中最多見，約占總數的95%98%輸卵管妊娠中又以壺腹部妊娠為最多，占50%70%，峽部30%40%，傘部、間質部1%2%,-,6,異位妊娠輸卵管妊娠,病因1.輸卵管病變（1）輸卵管炎：最常見（2）輸卵管手術史：危險性增加921倍（3）輸卵管發育異常（4）子宮內膜異位癥,-,7,異位妊娠輸卵管妊娠,病因2.子宮病變（1）子宮內膜炎（2）子宮肌瘤（3）宮腔手術（4）子宮畸形,-,8,異位妊娠輸卵管妊娠,病因3.盆腔疾患：附件腫物、盆腔手術后粘連可使輸卵管受壓、扭曲、變細、變長，阻礙孕卵通過,-,9,異位妊娠輸卵管妊娠,病因4.功能因素（1）過早排卵（2）受精時間延長（3）雌、孕激素水平改變5.助孕技術,-,10,異位妊娠輸卵管妊娠,病因6.宮內節育器：帶器異位妊娠的發生率比不帶器者高13倍。帶器懷孕者中，4%17%是異位妊娠。放器25個月至取器后一年是患異位妊娠最危險的時期,-,11,異位妊娠輸卵管妊娠,臨床表現1.停經史：峽部多在6周左右，壺腹部812周，間質部34個月，帶器異位妊娠多在40天之內2.陰道不規則出血3.腹痛：90%以上，多發于妊娠46周4.休克,-,12,異位妊娠輸卵管妊娠,臨床表現5.體檢（1）一般情況：體位、休克、意識（2）腹部情況（3）盆腔情況,-,13,異位妊娠輸卵管妊娠,診斷要點1.育齡婦女2.短期停經后出現不規則陰道點滴出血3.一側下腹痛，子宮稍大，宮角或附件部位觸及有壓痛的腫塊4.腹痛加劇、內出血體征及休克為典型,-,14,異位妊娠輸卵管妊娠,診斷要點：對可疑者，應進一步檢查1.后穹隆穿刺：簡便易行，陽性率達85%以上2.血HCG測定：若大于2000U/L而B超未發現宮內孕囊，說明絨毛生長活躍，異位妊娠易發生破裂而引起大出血，陽性率高達99%3.B超：6周左右可顯示胚囊。與HCG結合分析更具有診斷價值。4.血孕酮測定：一般認為大于80umol/L提示宮內妊娠，小于10umol/L提示異位妊娠5.診斷性刮宮：意義不大，但可鑒別是否有宮內妊娠6.腹腔鏡檢查,-,15,異位妊娠輸卵管妊娠,治療1.輸卵管切除術（1）明顯內出血，病情嚴重（2）保守治療失敗（3）腹腔鏡手術失?。?）不需要保留生育功能,-,16,異位妊娠輸卵管妊娠,治療2.藥物治療：甲氨蝶呤，是一種葉酸拮抗劑，可抑制雙氫葉酸還原酶，而抑制快速增殖的滋養細胞，并致其死亡（1）必須明確為未破裂型，生命體征平穩，無內出血或貧血征象（2）陰道B超顯示盆腔內無或僅有極少量積血，顯示胚囊直徑為23cm，最大不超過3.54cm（3）血HCG2000U/L（4）肝腎功能及血象正常（5）要求保留輸卵管生育功能,-,17,異位妊娠輸卵管妊娠,治療3.腹腔鏡下的保守性手術：優點是再次異位妊娠率降低，且手術時間短、失血少、恢復快、粘連少、并發癥少（1）有內出血者也可施用（2）輸卵管破壞不嚴重（3）對側輸卵管已切除或證實已無功能（4）有生育要求,-,18,異位妊娠輸卵管妊娠,治療4.期待療法（1）臨床無輸卵管破裂征象，病情穩定（2）病變直徑23cm，內無胎心搏動（3）估計子宮直腸窩液體100ml（4）血HCG1000U/L且呈下降趨勢者成功率較高,-,19,產前出血前置胎盤,定義：正常胎盤附著于子宮體的底部、前壁、后壁或側壁，如果附著在子宮下段甚至其邊緣，達到或覆蓋子宮頸內口，稱為前置胎盤是妊娠后半期陰道出血的常見原因之一發病率在0.83%1.8%,-,20,產前出血前置胎盤,病因尚不清楚，多見于經產、經孕婦、多次宮腔操作史的孕婦,-,21,產前出血前置胎盤,分類1.完全性或中央性前置胎盤：胎盤覆蓋整個子宮頸內口2.部分性前置胎盤：胎盤覆蓋一部分子宮頸內口3.邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣到達子宮頸內口4.低置胎盤：胎盤的下緣距子宮頸內口在7cm之內,-,22,-,23,產前出血前置胎盤,臨床表現：妊娠中、晚期無明顯原因的無痛性陰道流血1.完全性者發生較早、出血量多、間隔時間短2.低置者出血較遲、出血量少、間隔時間長3.部分性者介于兩者之間,-,24,產前出血前置胎盤,臨床特點1.首次一般量不太多，可自然停止，但以后反復出血，一次比一次嚴重2.也有一開始就出血不止3.部分性及低置胎盤在破膜后，胎先露如能迅速下降，緊壓胎盤，流血停止4.反復出血造成貧血、體質衰弱,-,25,產前出血前置胎盤,臨床特點5.急性大出血引起休克、胎兒缺氧，致生命危險6.圍產兒死亡率要較一般高7倍7.容易感染8.檢查處理中，易造成肺動脈空氣栓塞而猝死,-,26,產前出血前置胎盤,診斷1.病史、臨床2.腹部檢查：子宮大小、陣縮或宮縮、胎位（臀位、斜位、橫位）3.B超：對胎盤定位準確率97%4.陰道檢查：慎重采用5.產后胎盤檢查,-,27,產前出血前置胎盤,救治原則1.必須有一個保證孕婦安全的前提2.適當延長孕齡3.用恰當方式適時終止妊娠4.提高胎兒成活率5.防止母嬰并發癥的發生,-,28,產前出血前置胎盤,治療方法1.期待療法：適用于陰道出血不多、一般情況尚好、妊娠在35周前、胎兒未成熟的孕婦（1）一般治療：絕對臥床休息、避免肛診和陰道檢查、嚴密觀察病情變化，爭取將妊娠延遲至37孕周（2）沙丁胺醇的應用：可松弛子宮平滑肌，適用于出血不多，無糖尿病、甲亢、心臟病者（3）環扎子宮頸：適用于低置及邊緣性前置胎盤（4）人工破膜：適用于邊緣性及低置性前置胎盤，出血不多，已過37孕周，子宮口較松弛的經產婦,-,29,產前出血前置胎盤,治療方法2.剖宮產術：是前置胎盤終止妊娠的主要方法和有力的搶救措施。凡出血活躍，不適宜做期待治療或期待治療失敗，又出現大出血或母兒并發癥等情況,-,30,產前出血前置胎盤,基層條件教差時的處理辦法（1）病人臥床休息（2）輸液、備血或輸血，糾正休克（3）安全護送往上級醫院或等待上級醫院來人處理（4）適宜行人工破膜者，可破膜后包扎腹部，促使胎頭下降，壓迫宮頸，暫時止血，立即上送（5）無手術條件或來不及上送者，可行胎兒頭皮牽引或臀位時做下肢牽引，壓迫宮頸止血等待分娩,-,31,產前出血血管前置,定義：指臍帶帆狀附著時，臍血管在羊膜和絨毛之間進入胎盤，當此種血管通過子宮下段或跨越子宮頸內口，處于胎先露之下時。較為罕見，多見于雙胎妊娠，約為單胎的9倍，也常見于流產,-,32,產前出血血管前置,診斷1.可能有子宮腔及內膜病史2.破膜后突發陰道流血，引起胎兒宮內窒息甚至死亡，也有雖未破膜，但受胎頭下壓而胎心出現異常者3.體檢可聽到血管雜音，陰道檢查如可觸到胎膜上有波動速率與胎心一致、缺乏彈力和韌性的固定條索狀物4.B超5.羊膜鏡檢查6.胎兒血的鑒定：是重要診斷手段。（1）抗堿試驗；（2）陰道血涂片及血型檢查；（3）血細胞比容檢查,-,33,產前出血血管前置,救治原則及方法：一般對母體危險不大，救治措施主要針對胎兒及新生兒1.防止前置血管受壓或血管斷裂：在孕37周前，宜臥床休息，抬高臀部，向胎盤對側取側臥位。避免腹部用力、性生活、粗暴陰道檢查，慎行人工破膜。明確診斷后，若胎心好、估計生后能存活者，應立即行剖宮產術2.胎兒娩出后的處理,-,34,產前出血胎盤早期剝離,定義：妊娠20周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁剝離者。多發生在妊娠28周以后，50%發生于臨產之前。胎盤早剝引起的出血有顯性、隱性、混合性出血。重癥者由于起病急，進展快，出血多，?？赏{母、兒生命,-,35,-,36,產前出血胎盤早期剝離,病因1.母體血管改變2.機械性因素3.子宮靜脈壓升高,-,37,產前出血胎盤早期剝離,臨床表現1.外出血型：最多見，約占80%，剝離面積不超過胎盤的1/3。（1）陰道出血，量較多，色暗紅；（2）腹痛輕或無明顯腹痛；（3）多有休克；（4）體檢子宮硬度正常，體積與妊娠周數相符，壓痛不明顯，胎位及胎心音清楚,-,38,產前出血胎盤早期剝離,臨床表現2.內出血型及混合型：剝離多起自胎盤中央，剝離面積較大，常超過2/3，甚至完全剝離。（1）多見于妊娠高血壓綜合征孕婦；（2）起病急，癥狀重；（3）突發持續性腹痛，伴腰痛、惡心、嘔吐；（4）休克表現；（5）可無、少或不等量陰道出血；（6）子宮體積比孕周大，子宮底相應升高，子宮硬如板狀，有壓痛，胎位摸不清楚，胎心改變；（7）重癥易發生DIC、急性腎功能衰竭,-,39,產前出血胎盤早期剝離,診斷1.病史：妊高征、高血壓等血管病變2.臨床表現3.B超檢查：有助確診。（1）胎盤與子宮壁間有單個或多個液性暗區；（2）胎盤絨毛板向羊毛腔突出；（3）胎動、胎心等胎兒存活體征改變4.實驗室檢查：血、尿常規，凝血及DIC全套,-,40,產前出血胎盤早期剝離,救治原則及方法1.積極糾正休克2.及時終止妊娠：剖宮產術、經陰道分娩3.防治并發癥：針對DIC、產后出血、腎功能衰竭進行預防治療,-,41,產后出血,定義：指發生在胎兒娩出后24小時內，出血量超過500ml者是產科常見的嚴重并發癥是我國孕產婦死亡的首位原因在邊遠地區及農村更為嚴重出血病因有子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產道損傷、凝血功能障礙,-,42,產后出血產后子宮收縮乏力,定義；指胎盤娩出后子宮不能正常收縮和縮復，致血竇不能閉合，引起過多流血,-,43,產后出血產后子宮收縮乏力,病因1.全身性因素（1）精神過度緊張（2）飲食睡眠差（3）疲勞（4）過多應用麻醉劑、鎮靜劑（5）全身性疾病致體質衰弱,-,44,產后出血產后子宮收縮乏力,2.局部性因素（1）子宮畸形、子宮發育不良、子宮肌瘤、瘢痕子宮（2）子宮過度膨大，如雙胎、巨大兒（3）尿潴留（4）子宮水腫（5）多產婦子宮肌纖維化（6）難產、滯產致產程長，產婦衰竭（7）胎盤宮角附著，前置胎盤，附著部位的子宮肌壁薄弱致收縮不良（8）胎盤早剝、子宮卒中、胎盤滯留或殘留、宮腔積血形成血塊,-,45,產后出血產后子宮收縮乏力,臨床表現1.陰道出血：可大量流血，來勢迅猛，也可少量或中量出血2.全身癥狀：發冷、寒戰、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、煩躁不安3.體檢：休克表現，子宮馳軟而大，宮底可升高,-,46,產后出血產后子宮收縮乏力,治療方法1.加強子宮收縮（1）子宮收縮劑的應用：催產素、麥角新堿、前列腺素（2）手法按摩子宮：單手、雙手按摩法、雙合按摩法（3）其他方法：壓迫腹主動脈、宮腔填塞紗條、針灸、注射葡萄糖酸鈣,-,47,-,48,-,49,產后出血產后子宮收縮乏力,治療方法2.手術止血（1）子宮切除術（2）雙側子宮動脈上行支結扎（3）髂內動脈結扎止血（4）髂內動脈栓塞止血3.糾正休克,-,50,產后出血胎盤滯留,定義：胎兒娩出半小時后，胎盤未娩出者。是產后出血的主要原因之一,-,51,產后出血胎盤滯留,分類及病因1.胎盤剝離后滯留2.胎盤嵌頓3.胎盤粘連和殘留4.植入性胎盤,-,52,-,53,產后出血胎盤滯留,臨床表現1.第三產程時間延長：30分鐘以上2.出血3.子宮收縮及縮復不良4.不同的發病時間,-,54,產后出血胎盤滯留,定義：胎兒娩出半小時后，胎盤未娩出者是產后出血的主要原因之一,-,55,產后出血胎盤滯留,診斷1.診斷標準：經陰道分娩時，胎兒娩出后30分鐘胎盤未娩出者，即可診斷2.病史3.陰道出血4.檢查所見5.B超,-,56,產后出血胎盤滯留,救治原則與方法：盡早使胎盤娩出，結束分娩，制止出血1.正確處理第三產程2.胎盤嵌頓的處理3.胎盤粘連與胎盤殘留的處理4.植入性胎盤的處理5.防止休克與感染6.后繼治療,-,57,產褥期出血,定義：指在分娩24小時以后，在產褥期內陰道大量出血，或長期持續或間斷出血。多發生在產后12周，或剖宮產術后23周，也有發生在產后68周,-,58,產褥期出血,病因1.子宮復舊不全2.剖宮產后子宮創口愈合不良3.胎盤附著部位復舊不全4.子宮感染5.其他：如絨毛膜癌、軟產道損傷及血腫,-,59,產褥期出血,臨床表現1.子宮復舊不全：惡露持續時間延長，量增多，感染時，渾濁且有臭味或為膿性，有腰痛及下腹墜脹感。檢查見子宮口多未閉合，子宮大而軟，多為后位。炎癥時有壓痛及體溫增高2.胎盤附著部位復舊不全：出血多發生在產后2周左右，量多少不定,-,60,產褥期出血,臨床表現3.剖宮產后子宮創口愈合不良：常在術后23周突然出血，量多，常致休克4.感染、損傷、腫瘤：發熱、腹痛、下墜等，出血持續不斷。檢查發現子宮壓痛，復舊不佳，軟產道有損傷、血腫或腫瘤。絨癌病人可有肺、腦轉移，HCG增高,-,61,產褥期出血,治療1.少量或中量流血者予以子宮收縮劑、廣譜抗生素，促使子宮收縮，控制感染2.疑有胎盤、胎膜殘留者刮宮多能奏效，但能引起多量失血，應輸液、備血，術后抗感染治療3.疑胎盤附著部位復舊不全者必須在有準備情況下如備血、輸液，再探刮子宮腔，同時應用宮縮劑及抗生素4.因感染、產道損傷、腫瘤者救治休克、針對病因,-,62,急性月經過多無排卵性功能失調性出血,定義：任何月經的神經內分泌調節失衡，均可導致月經失調和異常子宮出血。這類非生殖道器質性病變引起的異常性子宮出血稱功能失調性出血，簡稱功血。功血分為無排卵型和排卵型兩類，前者占80%。無排卵性功血多見于青春期和絕經前期,-,63,急性月經過多無排卵性功能失調性出血,臨床表現1.月經過多2.月經紊亂：月經量、持續時間及間隔都不規律3.婦科檢查：無明顯生殖器官