-,1,心臟移植術后并發癥之排斥反應,移植病房熊月菊2014-5-28,-,2,目錄,一、概念二、分類與臨床表現三、臨床診斷四、預防和治療五、護理六、個案分享,-,3,一、概念,心臟移植是晚期心力衰竭患者獲得長期存活的的唯一治療方式。移植術后抗排異治療的效果是影響生活質量和存活時間的關鍵影響因素。受者免疫系統對同種異體、異種組織和器官移植物所產生的特異性免疫應答，導致移植物發生炎癥、損傷和損毀的現象。,-,4,二、分類與臨床表現,分類：超急性排斥反應急性排斥反應慢性排斥反應,-,5,二、分類與臨床表現,1、超急性排斥反應：是指供心和受者血管接通開放主動脈后數分鐘至2天內發生的排斥反應，主要由體液免疫參與所致。表現：供心復跳困難；心臟收縮壓微弱，不能維持正常血壓；供心表面呈現紫紺花斑；免疫抑制劑和正性肌力藥物的使用也無濟于事。,-,6,二、分類與臨床表現,2、急性排斥反應：最常見。一般發生于移植后數天至數周內，80%發生于移植后一個月內。細胞免疫應答發揮主要作用。表現：出現周身不適，食欲不振，活動后心悸、氣短、發熱、體重增加等。,-,7,二、分類與臨床表現,3、慢性排斥反應：是影響移植物長期存活和導致移植物慢性失功的首要原因，發生于移植后數月至數年，表現為移植器官功能的進行性減退，并有特征性的組織學和影像學變化。表現：臨床多無明顯癥狀。,-,8,三、臨床診斷,1、臨床癥狀及體征（1）一般情況變化：包括體溫升高、乏力、周身不適、精神萎糜、食欲不振、活動后心悸、氣短等；（2）移植心臟的功能減退，受者出現活動后胸悶、氣短、腹脹、水腫等；（3）除了臨床上心衰癥狀外，尚有腎功能減退，甚至腎衰竭；或者肝功能異常等。（4）體格檢查發現頸靜脈怒張，奔馬律，嬰幼兒受者出現體重過分增長、肝大等。,-,9,三、臨床診斷,2、一般檢查（1）白細胞數目的改變，血沉升高；（2）生化和免疫血清學檢查包括尿素氮、肌酐值升高，半乳糖激酶、門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶，免疫球蛋白值的改變；（3）心電圖：各種心律不齊，QRS波電壓明顯降低和消失；（4）放射線X胸片顯示心胸比增大。,-,10,三、臨床診斷,3、常規超聲心動圖檢查（1）M型超聲心動圖檢查：對于左室室壁厚度和內徑明顯增大的病例，診斷急性排斥反應的準確率還是很高的；（2）二維超聲：多普勒超聲定量分析發現移植心發生排斥反應時往往伴有左室舒張早期功能的改變。,-,11,三、臨床診斷,4、特殊檢查（1）血藥濃度：正常服藥時間為9：00及21：00，采血時間為8：30，即空腹血藥濃度。目前的目標濃度在全國和各中心之間有所不同。主要有以下幾方面的原因：輔助的免疫抑制藥物；公認的危險因素的存在（HLA型不匹配、PRA狀態、再次移植等）；耐受性降低的危險；腎毒性的相對危險；移植后的時間。,-,12,三、臨床診斷,4、特殊檢查（2）BNP：很多研究結果發現在急性排斥反應發生的24小時內的BNP水平要明顯高于無排斥反應發生組。（3）CTnI和CTnT：有研究者對CTnI和CTnT在診斷心臟移植術后急性排斥反應發生中的作用也進行了相關研究，發現在排斥反應級數3級時，cTnT明顯升高，認為cTnI診斷AR的靈敏度較低，但特異性較強。,-,13,三、臨床診斷,4、特殊檢查（4）心肌內心電圖：通過測量心肌阻抗的變化，預測排斥的發生，其機制目前尚不完全清楚，有解釋為排斥反應發生時，某些蛋白使細胞膜通透性發生改變，離子通道的開放，一氧化氮和自由基的流動使細胞膜動作電位發生發生改變。,-,14,三、臨床診斷,5、心內膜心肌活檢技術診斷心臟移植術后排斥反應的金標準。檢查方法一：在DSA（數字減影血管造影）室X線透視下進行，經股靜脈或頸內靜脈穿刺，送入心肌活檢鉗，咬取右心室室間隔、游離壁或心尖部的心肌組織送檢；,-,15,三、臨床診斷,檢查方法二：經胸超聲引導下進行。與X線下心肌活檢相比，受者和活檢人員均避免了暴露于X線照射，而且超聲聲像能夠清晰的呈現出心臟腔室和瓣膜等心肌組織結構，直觀地顯示出活檢鉗頭端周圍的毗鄰結構，能夠很好的引導操作者將活檢鉗送入右心室。最重要的是，在咬取心肌組織時，引導操作者避開重要的腱索、乳頭肌或心室壁的薄弱區域，最大程度的降低醫源性三尖瓣損傷和心臟穿孔的可能。,-,16,三、臨床診斷,5、心內膜心肌活檢技術1990年，國際心肺移植學會（ISHLT）重新制定了心臟急性排斥反應的病理診斷標準，根據浸潤的炎癥細胞的類型和范圍、心肌細胞是否壞死和壞死的程度將排斥反應分成0級，并于2004年又進行了修正。（1）排斥反應分級，見下表,-,18,三、臨床診斷,5、心內膜心肌活檢技術（2）心內膜活檢的建議檢查頻率術后一個月，六個月，一年檢查一次，以后可每12年檢查一次。（3）心內膜活檢的并發癥如心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血、感染等。,-,19,1、預防：臨床免疫藥物學的發展大大地提高了心臟移植后長期生存率，免疫抑制劑在器官移植中的藥理作用主要是抑制淋巴細胞的增殖和分化，使受者對移植物帶來的外來抗原失去正常的免疫應答反應，也即失去了排斥反應。,四、預防和治療,2020/4/26,-,20,四、預防和治療,2、移植術前必查項目：淋巴細胞毒試驗受體的血清與供體的淋巴細胞之間的配合試驗，淋巴細胞毒交叉配合試驗10%或為陰性才能施行移植手術。人類白細胞抗原HLA供受者之間相容度越高，急性排斥反應的發生率就越低。抗群體反應性抗體PRA是各種組織器官移植術前篩選致敏受者的重要指標，與移植排斥反應和存活率密切相關。PRA10%為陽性；10%PRA50%低致敏；PRA50%為高致敏。,-,21,四、預防和治療,3、圍術期用藥（1）免疫誘導治療：有達利珠單抗和巴利昔單抗。我院采用后者，在手術當日移植心復跳，體外循環停機，止血徹底后，靜脈注射20mg，手術后第四日再次靜脈注射20mg。（2）移植后早期用藥：包括皮質類固醇、嗎替麥考酚酯、環孢素A、他克莫司、西羅莫司、硫唑嘌呤等。,-,22,-,23,四、預防和治療,4、中遠期維持治療用藥：經過圍術期以及術后3個月內的免疫抑制強化治療，心臟移植受者的免疫系統已經對供者心臟產生一定的耐受。急性排斥反應已得到良好的控制，此時免疫抑制劑可使用維持量，但心臟移植受者將終生使用免疫抑制維持治療。“加、減、撤、換”免疫抑制劑是排斥反應易發的時間段。在長期免疫抑制維持治療期間，可每隔34個月測定1次血藥濃度谷值。定期檢測血常規、肝腎功能等，最好每年行心內膜活檢及冠狀動脈造影。,-,24,四、預防和治療,5、治療方案（1）急性心臟排斥反應的免疫抑制治療輕度排斥反應可以增加CsA、FK506或皮質類固醇的用量，注意觀察有無不良反應，在增加劑量47天后進行心內膜心肌活檢，以證實急性排斥反應是否控制。中重度排斥反應可酌情應用甲強龍“沖擊”治療，或使用ATG（抗胸腺細胞球蛋白）或ALG（抗淋巴細胞球蛋白）。增加免疫抑制劑的劑量。重度急性排斥反應時再次施行心臟移植。,-,25,四、預防和治療,5、治療方案（2）急性或超急性血管排斥反應的治療采用血漿置換（PP）以清除抗HLA抗體，并且聯合應用CsA（或TAC）、皮質類固醇、環磷酰胺及ATG，可以獲得較好的療效。因供受者淋巴細胞毒交叉血清試驗陽性、ABO血型不匹配而發生的超急性排斥反應采取任何藥物將無法逆轉，只能施行再次心臟移植。,-,26,四、預防和治療,5、治療方案（3）慢性排斥反應的治療慢性排斥反應在所有長期存活的受者中往往最終會發生。其機制不明，治療手段也比較匱乏。慢性排斥反應主要表現為移植心的冠狀動脈嚴重硬化，又稱移植心冠狀動脈血管病（TCAD）。一般可給予硝酸酯、阿司匹林、他汀類降脂藥減緩病變，有手術指征者采用介入或搭橋手術。如經多次擴張或彌漫性冠狀動脈硬化無法進行搭橋手術，一次或多次搭橋手術后冠狀動脈反復狹窄閉塞，受者表現為心功能不全同時有嚴重不穩定性心絞痛或已有心肌梗死史，應盡早登記準備再次心臟移植。,-,27,五、護理,1、心電監護心律/率血壓2、血管活性藥物支持3、控制感染的發生4、監測電解質5、嚴格控制出入量,-,28,六、個案分享,患者某某，男，49歲，因“發作性胸悶、腹脹14年，加重1年”收入我病房，入院后完善術前檢查，經過倫理討論符合心臟移植指征，于2014年4月17日行心臟移植術，術中及術后第4日常規給予舒萊20mg免疫誘導、甲強龍繼以強的松+賽可平+他克莫司三聯抗排異治療，過程順利，生命體征平穩。術后12日患者主訴胸悶、乏力不除外排異反應，局麻下經右頸內靜脈行心肌活檢，