有創動脈血壓監測的臨床應用及護理,重癥醫學科,NIBP,在重癥監護病房（ICU），常規應用無創動脈血壓（NIBP）監測，對血流動力學穩定的患者提供了一些重要的生理參數，然而對血流動力學不穩定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動態地、準確地反映患者實際的血壓水平，必須進行有創動脈血壓（IBP）監測。IBP是一個基礎血流動力學參數，常用于指導臨床治療，尤其在危重病方面。,IBP原理及方法,原理：經動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創動脈血壓監測系統包括二個組件：電子系統和充液導管系統。穿刺成功后將動脈導管與充液導管系統相連，然后通過換能器將充液系統與電子監測系統相連接，調零后即可直接連續測量動脈血壓了。,IBP適應癥,各類危重患者和復雜大手術及有大出血的手術。體外循環直視手術。低溫治療或需控制性降壓的手術。嚴重低血壓、休克需反復測量血壓的患者。需反復采取動脈血標本作血氣分析的患者。需要應用血管活性藥物的患者。心肺復蘇術后的患者。,IBP測量（穿刺）部位,橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應首先進行Allen試驗。股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時可選用，但應注意預防感染和加強固定。尺動脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細。肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險。,Allen試驗,檢查尺動脈側支循環情況采用Allen試驗進行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復情況，06s表示尺動脈側支循環良好，714s屬可疑，15s屬尺動脈側支循環不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗簡單方便，適合于臨床應用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”,.,橈動脈穿刺方法,（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動脈搏動，常規消毒皮膚，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠端用1普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側，以免穿刺時引起橈動脈痙攣。（3）用帶有注射器的套管針從引針孔處進針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm，使外套管的圓錐口全部進入血管腔內，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內并推至所需深度，拔出針芯。,IBP充液導管系統,稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測壓前要先調試監測儀零點，首先用肝素鹽水沖洗導管，然后校正壓力零點，調節壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應用加壓包使肝素液持續滴注，壓力應在300mmHg，滴速在3ml/h。,艾倫（Allen）試驗的改良方法,血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進行Allens試驗，在松開尺動脈后，觀察血氧飽和度的恢復情況，以協助判斷橈、尺側支代償情況。,IBP護理要點,1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內。2、換能器零點校正，應保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數值的準確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動脈測壓管的通暢應用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.,IBP護理要點,4、當動脈波形出現異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調至正常，若有堵塞應先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜。5、動脈測壓管內嚴禁進氣，應定時檢查管道內有無氣泡.6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發生肢端壞死）。,IBP護理要點,7、為了防止感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作。8、保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍應大于皮膚保護膜的范圍。9、當病人病情平穩后，不需要測壓時應及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動脈測壓管應放入醫療垃圾袋內。,IBP優點,1、直接動脈壓力監測為持續的動態變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應用血管活性藥物時可及早發現動脈壓的突然變化。4、反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦。,IBP缺點,費用較高動脈穿刺相關性并發癥出血，血腫。血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。動靜脈瘺。感染。,NIBP與IBP測量值比較,無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓法所得的收縮壓結果均較實際值低，在高血壓病人中相差約10mmHg，有明顯動脈硬化者（動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距更大（可達30mmHg），在正常血壓者中約為6mmHg。,IBP并發癥的預防,預防動脈內血栓、氣栓的形成每次經測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。管道內如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推進，以防發生動脈血栓栓塞。在調試零點、取血等操作過程中，嚴防氣體進入橈動脈內造成氣栓栓塞。預防出血和血腫動脈測壓裝置中任一環節連接松脫，都可導致快速出血，凝血機制障礙或應用抗凝劑后均增加穿刺部位出血的發生率，因此應將測壓系統完全暴露，便于直觀。穿刺失敗或拔管后要有效地壓迫止血，壓迫止血應在5min以上，并用彈性寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。,IBP并發癥預防,預防感染嚴格無菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更換3M無菌敷料1次，如有漏血、漏液應及時更換敷料以保持局部清潔干燥。置管時間不宜超過7天，一旦發現感染跡象應立即拔除插管。,解剖定位,橈動脈穿刺部位橈骨莖突內側1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動最明顯處進針。,解剖定位續,橈骨莖突,腕橫紋,穿刺點,用物準備,專用動脈針消毒物品及紗塊壓力套組無菌貼膜加壓輸液袋壓力傳感線監護儀,用物準備續,操作步驟,消毒皮膚進針角度止血、封管記錄穿刺日期及時間調試監護儀,1.消毒皮膚,直經大于5CM,2.進針角度,40度角,3.止血封管,穿刺點上1.5CM,靜脈帽封管,4.記錄穿刺日期,注明日期,5.調試監護儀,優點,操作簡單，創傷小穿刺成功率高，病人痛苦少安全系數較高，感染機會少降低病人負擔費用,操作注意事項,壓力換能器位置與心臟水平24小時更換肝素鹽水瓶嚴格無菌操作置管