.,護理查房胃癌,.,Logo,病例導入,Contents,1,疾病概述,2,相關護理,3,健康教育,4,.,病例導入,【基本資料】病區：十病區床號：30床姓名：陳樹琴年齡：52性別：男入院時間：2014-04-18,.,病例導入,【主訴】上腹部脹痛不適2年余【現病史】患者2年余前無明顯誘因下出現上腹部飽脹不適，無惡心、嘔吐，時有噯氣、反酸，無嘔血黑便，無明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。現患者為求進一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院。患者自患病以來，精神可，納差，夜眠可，二便無殊。體重明顯減輕。【既往史】無特殊,.,病例導入,【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級，Lauren分型混合型。,.,病例導入,【體格檢查】無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異常【輔助檢查】本院，（2014.04.02）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。,.,病例導入,【陽性化驗指標】項目結果參考值單位白蛋白5340-55g/L總蛋白1965-85g/L球蛋白1520-40g/L尿酸134208-428mol/L二氧化碳2223-29mmol/L無機磷1.380.9-1.34mmol/L,.,病例導入,【輔助檢查】胸部正位X線【2014-04-18】：兩肺未見活動性病變。肝脾及門脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎輸尿管；胰超聲【2014-04-21】：上腹部低回聲區-考慮腫大淋巴結；肝囊腫，膽囊息肉,.,病例導入,【治療原則：術前】完善相關檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準備：半流質-流質-口服和爽于4月22日手術:遠端胃MT切除術,.,病例導入,【治療原則：術后】抗菌護胃：靜滴安可欣營養支持：靜滴葡萄糖及安甲維化痰：蘭蘇霧化吸入抗凝：皮下注射速碧林,.,病例導入,【手術經過】手術時間：2014-4-22術中診斷：胃癌麻醉方式:全麻手術方式：胃癌根治術，畢2式吻合,.,病例導入,【病理報告】巨檢：(遠端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級，Lauren分型混合型，癌組織浸潤胃壁漿膜層，脈管內可見癌栓，神經束見癌侵犯，腫瘤組織內見較多中性粒細胞浸潤。兩切緣未見癌累及。淋巴轉移：檢出大彎側淋巴結7枚，其中2枚見癌轉移(2/7)，另見6枚癌結節；檢出小彎側淋巴結13枚，其中11枚見癌轉移(11/13)，另見2枚癌結節,.,病例導入,【術后病情變化】術后第一天，級護理，禁食，生命體征穩定，雙下肢無水腫。昨日尿量2300ml，胃腸減壓12ml，切口敷料干潔，切口無紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢，左側腹部切口負壓球120ml，右側腹部切口負壓球167ml術后第二天，無腹脹，無肛門排氣，尿量1200ml，胃腸減壓30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口負壓球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實驗室檢查無殊。術后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口負壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續予抑酸、補液支持治療。,.,疾病概述,概念：起源于胃壁表層黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認為與下列因素有關。地域環境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素,.,疾病概述,好發部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁,.,疾病概述,癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。,臨床表現,.,疾病概述,體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大等。,.,疾病概述,病理分型,早期胃癌,進展期胃癌,病理,.,疾病概述,Lauren分型腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態多為蕈傘型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態多為潰瘍型和彌漫浸潤型。,病理,.,疾病概述,組織學分型,上皮型腫瘤,類癌,腺癌腺鱗癌鱗狀細胞癌未分化癌不能分類的癌,病理,.,Logo,疾病概述,轉移途徑,淋巴轉移,種植轉移,血行轉移,直接浸潤,病理分期：TNMT-原發腫瘤N-區域淋巴結M-腫瘤遠處轉移,病理,.,是胃癌擴散的重要途徑，而且發生較早。隨著癌腫增長，侵犯胃壁愈深愈廣，轉移的機會就愈多。根據轉移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結的深組淋巴結，。第三組(站)包括腹腔動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結腸中動脈周圍淋巴結；也可發生遠處淋巴結轉移，一般而言，發生第三組淋巴結轉移時已失去了根治的機會。,.,疾病概述,輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發現較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤及淋巴結轉移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術前臨床分期5.實驗室檢查：胃脫落細胞檢查、胃液分析、糞便隱血實驗等,.,疾病概述,治療原則,1.手術治療根治性手術、姑息性切除術2.化學治療最主要的輔助治療方法3.其他治療包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫中藥治療等。,.,疾病概述,手術治療,一、根治性手術原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內的胃的全部或大部，以及大、小網膜和局域淋巴結并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線應距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側切緣應距離賁門或幽門3-4cm。二、姑息性切除術胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術,.,疾病概述,胃大部切除術,畢式胃大部切除術畢式胃大部切除術胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術,全胃切除術,空腸食管-Roux-en-Y吻合術食管空腸袢吻合術單空腸間置代胃術雙空腸間置代胃術,.,畢氏II式,殘胃、空腸吻合,.,一、護理評估1.術前評估（1）健康史和相關因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況2.術后評估（1）一般情況（2）早期并發癥（3）遠期并發癥,相關護理,.,（二）現存護理問題1.焦慮和恐懼：與病人擔心預后以及缺乏疾病相關知識相關2.營養失調：低于機體需要量與長期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關3.舒適的改變：與頑固性呃逆，切口疼痛有關4.清理呼吸道無效：與手術方式、手術切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關,.,潛在護理問題1.有出血的危險：與手術方式、手術切口及使用注射用抗凝藥物有關2.感染：與手術切口愈合不良有關3.潛在并發癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險：與長期臥床有關5.有引流失效的危險：與長期留置導尿管及傷口引流管導致受壓、阻塞有關,.,護理問題：焦慮恐懼,措施：緩解焦慮與恐懼,.,護理問題：營養失調：低于機體需要量,護理措施：加強營養支持根據病人的飲食和生活習慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；少食多餐，鼓勵進食；選擇合適時間進餐向患者講解飲食對疾病恢復的重要作用定期監測體重變化；加強靜脈營養支持，給予促消化藥物；。,.,護理問題：疼痛,護理措施：緩解疼痛，促進舒適評估患者疼痛的性質、部位及程度術后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導管，預留足夠長度給病人翻身，防止牽拉引起疼痛采用非藥物的方式緩解疼痛（分散注意力、聽音樂、看書等）指導病人使用鎮痛泵并遵醫囑使用藥物鎮痛,.,護理問題：清理呼吸道低效,護理措施：指導深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時保護傷口，防止傷口裂開遵醫囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進痰液排出,.,護理問題：有出血的危險,護理措施：預防和及時止血病情觀察：密切觀察手術切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液的色、質、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色、質、量。出血的護理：報告醫生，遵醫囑用止血藥、輸血；若經非手術治療不能有效止血或者出血量大于500ml/h時，積極完善術前準備。,.,出血原因：術后24h內短期大量鮮紅色血液，可能與術中止血不完善有關術后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過早脫落有關術后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成,.,出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；500ml/d休克,.,護理問題：有引流失效的危險,護理措施：妥善固定，并指導病人下床時引流袋應固定于上衣下端，位置低于引流管開口保持導管通暢，防止扭曲受壓阻塞，指導病人臥床及翻身時注意不要使引流管受壓記錄引流液的色質量，如有異常及時通知醫生保持負壓引流裝置的負壓狀態除胃腸減壓管外其他引流管注意無菌操作,.,護理問題：潛在并發癥,護理措施：預防并發癥的發生吻合口瘺觀察生命體征有無高熱及引流液的色質量有無含渾濁液體傾聽患者主訴，有無疼痛，并評估疼痛的部位、性質和程度保持胃腸減壓引流通暢，導管通暢及負壓裝置有效性，以有效地減少胃內容物若發生吻合口瘺則遵醫囑予以及時處理,.,胃排空障礙指導病人多下床活動促進胃功能的恢復，并少量多餐進食病人進食后觀察病人有無上腹飽脹、鈍痛和嘔吐含膽汁胃內容物等癥狀若發胃排空障礙則遵醫囑予以及時處理,.,健康宣教,保持良好的心態，正確對待疾病，堅持后續治療。注意勞逸結合，適量運動。養成健康的，規律的生活方式。戒煙戒酒，避免攝入濃茶，咖啡等對胃黏膜有算還得物體攝入。進食應規律，少量多餐，細嚼慢咽，循序漸進，避免刺激性食物及煙熏油炸的食物。應多進食