產科急性彌漫性血管內凝血4例臨床分析【摘要】目的探討產科急性彌漫性血管內凝血早期診斷及時把握時機，正確治療，搶救DIC的方法。方法回顧性分析在本站發(fā)生的4例產科DIC，根據(jù)誘發(fā)DIC的病因、臨床癥狀及實驗室檢查，盡早作出診斷，積極治療發(fā)病，去除病因，抗休克、補充血容量，糾正酸中毒，適當使用肝素等抗凝治療，在此基礎上輸入新鮮血，補充凝血因子及抗纖溶藥物，對無法控制的陰道出血，以手術切除子宮。結果4例DIC均治愈。結論早期正確診斷，盡早去除病因，阻斷促凝物質進入母血循環(huán)，在產科方面盡快結束分娩，陰道分娩條件不成熟者，在治療原則上則以輸入大量新鮮血及纖維蛋白原為主，搶救失血性休克，此時肝素應用要慎重。 【關鍵詞】 產科彌漫性血管內凝血;產后失血性休克;輸入新鮮血液彌漫性血管內凝血(DIC)是由多種疾病引發(fā)的血管內凝血的病理過程，促發(fā)因素很多，其中產科并發(fā)癥引起者尤為常見，產科DIC常發(fā)病急驟，病勢兇險，母嬰死亡率相當高，已躍居孕產婦死亡之首1。但及時診治，去除病因可獲痊愈。如何做到早期診斷，把握時機，正確治療是搶救DIC的關鍵。本文資料來源于1995年1月—2003年12月發(fā)生在本站婦產科的4例DIC患者，均搶救成功，現(xiàn)對4例DIC進行性分析如下。1臨床資料1.1一般情況年齡分布：最小22歲，最大37歲;孕產次：初產婦2例，經產婦2例;孕周分布：37W者3例;終止妊娠方式：剖宮產2例，順產1例，中期妊娠引產1例。1.2發(fā)病誘因4例均有誘發(fā)DIC的高危因素，其中雙胎胎盤早剝1例，羊水栓塞1例，中期妊娠羊膜腔內穿刺引產合并血性休克1例，順產術后大出血1例。1.3臨床表現(xiàn)4例DIC中均有不同程度及部位出血、休克，出血量平均1500ml，最多達3000ml，傷口及針眼滲血2例，血尿1例，昏迷1例。1.4實驗室檢查血小板計數(shù)4例有血小板下降，纖維蛋白原4例3s)，3P試驗陽性。1.5治療與結果(1)1例羊水栓塞DIC病人，給予吸氧、抗過敏、抗休克、解除肺動脈高壓、輸血、擴容、糾酸，及時用肝素糾正凝血功能障礙，行剖宮產(臀位、過期妊娠)后行子宮次全切除術，使病情得到控制。(2)1例雙胎胎盤早剝DIC病人，在快速輸血下，行剖宮產及子宮次全切除術，術后病情穩(wěn)定。(3)1例順產術后大出血合并DIC患者，以補充血容量為主，在多方處理仍不能控制出血情況下，行子宮次全切除術(胎盤小部分植入)，病情得以控制。(4)1例中期妊娠羊膜腔內穿刺引產合并出血性休克，經抗休克、強心、利尿、輸血、抗炎、行子宮次全切除術(死胎引產)后治愈。1.6治療效果4例中均治愈(100%)，圍產兒情況：除1例中期妊娠引產(死胎)外，均為活嬰，其中剖宮產2例中，1例為雙胎，其中一女嬰，臍帶繞頸5周，臍帶極細為死胎，臍繞頸5周在臨床上是罕見的。2討論在DIC的救治中，早期診斷、及時去除病因，尤其是肝素的合理使用，是搶救成功的關鍵。2.1DIC的發(fā)病機制及誘因婦產科DIC的誘因常見有羊水栓塞、死胎、過期流產、胎盤早剝、感染、妊高征。產后出血及婦科惡性腫瘤、妊娠合并肝病等，DIC的病因和發(fā)病機制仍很復雜，任何引起血管內皮細胞損傷、組織損傷以及有促凝物質進入母血循環(huán)激活了凝血系統(tǒng)，由于凝血酶的增加，使大量纖維蛋白原轉為纖維蛋白，在微循環(huán)產生廣泛性血管內凝血，而纖維蛋白原、血小板及其他凝血因子減少，同時激活了纖溶系統(tǒng)，纖溶酶作用于纖維蛋白及纖維蛋原而產生的降解產物則有更強抗凝血作用，嚴重者表現(xiàn)陰道大出血而不凝，皮下穿刺處、胃腸及泌尿系統(tǒng)出血而致死亡。2.2識別臨床表現(xiàn)早期診斷是提高治愈率的前提。臨床上遇到存在易誘發(fā)DIC基礎疾病(如羊水栓塞、胎盤早期剝離、妊高征、宮內死胎、重癥感染、重癥肝炎等)，如果在產前、產時或產后某一瞬間出現(xiàn)憋氣、胸悶、嗆咳或難以用出血來解釋的休克或宮縮劑的副反應時，即應想到DIC的可能性2。及早給予大量抗過敏藥，如地塞米松、氫化可的松，并給予阿托品、罌粟堿等以解除支氣管痙攣，加壓給氧提高血氧含量，靜脈點滴低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，改善全身狀況。檢查與治療要同步進行，如果等化驗結果或確診后再采取措施，往往會錯過搶救時機。2.3及時去除誘因是治療的根本措施只有阻斷促凝物質的來源，才能阻止血管內凝血的發(fā)展，就產科而言，應盡快結束分娩，陰道分娩條件不成熟者可行剖宮產，若產后出血不止，當果斷行子宮切除術，本文4例均在抗休克、輸血輸液情況下行子宮次全切除術均收到滿意的療效。2.4合理使用肝素是提高治愈率的重要手段肝素具有強大的抗凝作用，可防止微血栓的形成，但不能溶解已形成的血栓。應用肝素雖有爭論，但多主張早期應用，量要足夠，尤其在DIC高凝階段，因肝素可阻斷DIC的發(fā)展，可阻止血小板及各種凝血因子的大量消耗，使血小板和凝血因子恢復正常。目前主張間歇靜脈滴注法：肝素50mg溶于5%10%葡萄糖100150ml，在3060min滴注完畢，以后每46h靜滴1次，可取得良好的療效。每日總量不超過200mg,并用試管法凝血時間測定肝素用量，要求凝血時間延長1530min，如超過30min，而出血更明顯，考慮肝素過量或纖溶亢進，前者以硫酸魚精蛋白對抗肝素(1mg硫酸魚精蛋白對抗1mg肝素)，而后者應用纖溶抑制劑。不同產科疾病引起的DIC，應用肝素治療亦有區(qū)別：羊水栓塞合并DIC，必須盡早應用肝素，甚至不必等待化驗結果3，4。胎盤早剝并發(fā)DIC，則應在補充血容量的情況下，迅速結束分娩，病因去除DIC即可迅速被控制，而無需肝素抗凝治療。宮內死胎合并DIC早期往往僅為纖維蛋白血癥，因此在去除妊娠產物的同時，給予新鮮血即可。重癥肝炎合并DIC時應慎用肝素，因病人肝功能多已受損，不能合成凝血因子，如用肝素可能加重出血。【參考文獻】 1彭登智.婦產科進展專輯.北京醫(yī)學，1988，10：50.2梁寶琳.產科急性DIC診斷與處理.中華婦產科雜志，1992，(3)：147.3劉棣臨. 妊娠期抗凝血劑的合理應用.實用