妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病包括兩種情況 即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發生或首次發現的糖尿病 后者又稱妊娠期糖尿病 稱GMD gestationalmotherofdiabetes 一 定義 一 特點 糖尿病是一種比較常見的內分泌代謝障礙性疾病 其特點是絕對相對胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主 繼發脂蛋白質代謝障礙 水電解質丟失以及急 慢性并發癥等一系列臨床表現 妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠 糖尿病合并妊娠 以及妊娠期首次出現或發現的妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 后者占80 GDM的發病率世界各國報道差異較大 在1 5 我國97年為2 9 大多數DGM患者糖代謝能恢復正常 但以后患糖尿病的機會增加 二 妊娠期糖尿病的分類 隱性糖尿病患者無自覺癥狀 且空腹血糖正常或稍高 但糖耐量試驗異常 現又稱為糖耐量試驗降低 IGT 病人一旦妊娠往往病情加重 發展為顯性糖尿病 顯性糖尿病有典型的糖尿病癥狀 三多一少 空腹血糖升高 青少年時期發病者為 型糖尿病 多為遺傳性 40歲以后發病為 型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期發生或發現的糖尿病 GDM 三 妊娠合并糖尿病的分期 A級 妊娠期出現或發現的糖尿病B級 顯性糖尿病 20歲以后發病 病程 10年C級 發病年齡10 19歲 或病程達10 19年D級 10歲以前發病 或病程 20年 或合并單純性視網膜病F級 糖尿病性腎病R級 眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血H級 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級 有腎移植史 一 孕婦的影響自然流產糖尿病孕婦發生率高于正常孕婦 主要在早孕期 主要原因有 受孕前后血糖控制不佳 特別見于漏診及病情嚴重病例 過高血糖水平導致胎兒發育不良 并發生胚胎死亡 血糖過高 導致胎兒先天畸形 誘發流產 妊娠高血壓綜合征發生率較正常孕婦高4 8倍 子癇 胎盤早剝 腦血管意外的發生率也相應增加 尤其影響到腎臟血管時發生率高達50 以上 四 妊娠合并糖尿病對母兒影響 感染糖尿病患者的白細胞發生多種功能缺陷 其趨化性 吞噬能力 殺菌能力等作用均顯著降低 因此 糖尿病患者常發生細菌或真菌感染 泌尿生殖系感染發病率可高達7 20 部分可發展為腎盂腎炎 進而引起早產 敗血癥 慢性腎盂腎炎等嚴重病變 羊水過多發病率約為13 36 是非糖尿病孕婦的10倍 原因可能是胎兒血糖升高 高滲性利尿導致排尿增多 羊水中糖份過高 刺激羊膜分泌增加有關 羊水過多使胎膜早破及早產發病率增高 分娩期并發癥胎兒一般發育較大 引起胎兒難產及軟產道損傷 又增加了手術產 此外 糖尿病常可引起宮縮乏力 發生產程延長及產后出血 酮癥酸中毒對母兒影響甚大 孕早期多為饑餓性酮癥 對胎兒有一定致畸作用 中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對缺乏而發生 可加重胎兒缺氧及酸中毒 影響其神經系統發育 母體嚴重電解質紊亂也可波及胎兒 最終導致胎死宮內 早產發生率為10 25 羊水過多是主要誘因 但大多數是由于并發癥導致必須提前結束妊娠 遠期影響約50 的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者 再次妊娠時 復發率33 56 死胎及新生兒死亡死胎通常發生于妊娠36周后 在合并有血管病變 血糖控制差 羊水過多 巨大兒或先兆子癇時更易出現 先天性畸形 新生兒高胰島素血癥 新生兒呼吸窘迫綜合癥 電解質紊亂等并發癥也是圍產兒死亡的主要原因 胎兒畸形胎兒畸形發病率為5 10 約為非糖尿病者的2 6倍 且常為多發畸形 常見的畸形有 心血管系統 大血管移位 室間隔缺損 房間隔缺損 單室心 內臟反轉 主動脈畸形 中樞神經系統 無腦畸形 腦膨出 骨骼畸形 短尾綜合癥 脊柱裂 二 胎兒及新生兒的影響 泌尿生殖系統Potter綜合癥 多囊腎 雙輸尿管 消化系統氣管食管瘺 腸道閉鎖 肛門閉鎖 其發生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關 但酮體過多 生長調節因子抑制 花生四烯酸缺乏 氧自由基過多等也屬危險因素 巨大兒發生率高達25 42 胎兒體重 4500g的發生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上 巨大胎兒常常導致肩難產 母兒產傷以及新生兒窒息的發生 遠期影響母親患有GMD時 子代在未來發生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加 母體血液中糖分過高 胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥 按照1990年第三屆國際妊娠期糖尿病會議提出的篩查標準 所有非糖尿病孕婦均應行50g葡萄糖篩查 有異常者再行葡萄糖耐量試驗 OGTT 以利于GMD患者的診斷 五 實驗室檢查 診斷 50gGCT時間 所有非糖尿病孕婦 應在妊娠24 28周常規行50gGCT篩查 具有下列GDM高危因素的孕婦 首次孕期檢查時 即應進行50gGCT 血糖正常者 妊娠24周后重復50gGCT GDM高危因素如下 肥胖糖尿病家族史多囊卵巢綜合癥患者早孕期空腹尿糖試驗陽性巨大兒分娩史GDM史死胎史及足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史等 50gGCT及75gOGTT方法 隨機口服50g葡萄糖 溶于200ml水中 5分鐘內服完后 1小時抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖 血糖 7 8mmol L為糖篩查陽性 應檢查空腹血糖 空腹血糖異常可診斷為糖尿病 空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗OGTT 75gOGTT 空腹12小時后 口服葡萄糖75g 溶于200 300ml水中 5分鐘內服完 1 2 3小時抽取靜脈血檢查 其正常上限為 空腹5 6mmol L 1小時10 3mmol L 2小時8 6mmol L 3小時6 7mmol L 診斷 兩次或兩次以上空腹血糖 5 8mmol L者糖篩查試驗陽性 空腹血糖異常者OGTT有兩項或兩項以上達到或超過正常值僅一項高于正常值診斷為糖耐量異常 六 糖尿病患者妊娠期治療原則 門診確診為妊娠期糖尿病 GDM 者 指導患者控制飲食并收入院 糖耐量異常 GIGT 者 可在門診進行飲食控制 并監測空腹血糖及餐后2小時血糖 血糖仍異常者 收入院 GDM一經確診 應及時干預 加強母兒監測 控制血糖 以降低母兒并發癥 改善圍生兒結局 減少或延緩產婦在產后發展成為2型糖尿病 并預防子代2型糖尿病的發生 GDM基本治療方案 糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 糖尿病監測 顯性糖尿病患者妊娠前全面體檢 包括血壓 心電圖 眼底 腎功能 以利分型 積極治療 及時處理 1 一般處理 妊娠期間的飲食控制標準 既能滿足孕婦及胎兒能量的需要 又能嚴格限制碳水化合物的攝入 維持血糖在正常范圍 而且不發生饑餓性酮體 孕婦每日總熱量 7531 9205KJ 其中碳水化合物占45 55 蛋白質20 25 脂肪25 30 應實行少量多餐 每日分5 6餐 同時適當運動 飲食控制3 5天后測定24小時血糖 血糖輪廓試驗 包括0點 三餐前半小時及三餐后2小時血糖水平和相應尿酮體 嚴格控制后出尿酮體陽性 應重新調整飲食 嚴格控制后出尿酮體陽性同時血糖高者 宜用胰島素治療 2 飲食治療 蛋白質妊娠初期不需增加蛋白質攝取量 妊娠中期 后期每天需增加蛋白質的量為6g 12g 其中50 需來自高生理價值蛋白質 如蛋 牛奶 深紅色肉類 魚類及豆漿 豆腐等黃豆制品 最好每天至少飲兩杯牛奶膳食纖維膳食纖維具有良好的降低血糖作用 因此 糖尿病孕婦應提倡多食用綠葉蔬菜 豆類 塊根類 粗谷物 含糖成分低的水果等 在可攝取的份量范圍內 多攝取高纖維食物 增加蔬菜之攝取量 適量食新鮮水果而勿飲果汁等 以保證每日飲食中纖維素含量不少于40g為宜 2 飲食治療 飲食治療無效改用RI 將血糖控制在正常范圍內 妊娠早期由于早孕反應 可產生低血糖 RI需減量 至32 33周RI用量達高峰 產程中停用RI 產后RI用量為妊娠期的1 3 1 2 3 藥物治療 使用胰島素治療一般選擇中效胰島素與短效胰島素按2 1比例混合 早餐時給予總劑量的2 3 晚餐時注射剩余的1 3劑量 或將剩余混合劑量分別注射 即晚餐時注射短效胰島素 睡前注射中效胰島素 以減少夜間低血糖的發生 即所謂 日三 注射療法 此外 還有部分孕婦需要午餐時加用短效胰島素 從而形成 日四 注射療法 3 藥物治療 六 妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的處理 隨著產前監護和對血糖有效控制研究的進展 酮癥酸中毒現已很少發生 但是由于孕婦處于胰島素抵抗狀態 因此即使血糖值 200mg dl 11 11mmol L 亦可能發生酮癥酸中毒 診斷妊娠期婦女出現高血糖并伴有血漿 HCO3 升高和pH值 7 3 血清中丙酮 即可診斷 早期伴隨高血糖癥狀如多飲 多尿 不適 頭痛 惡心 嘔吐等 隨病情進展 可引起胎兒缺氧 并能夠誘發早產出現 治療重點在于精確地調節糾正能量及體液失衡 應進行 實驗室檢查 1 2小時即抽取一次動脈血氣分析 監測酸中毒情況 血糖 酮體及電解質情況 小劑量胰島素持續靜滴 負荷劑量為0 2 0 4u kg 維持劑量為2 10u h 補液生理鹽水 在12小時內補充4 6L 第一個1小時中補充1L 接下來的2 4小時內補入500 1000ml 按250ml h的速度繼續補入直到補充液量達總量的80 葡萄糖 當血糖達到250mg dl后開始補充5 糖鹽 鉀離子 正常或降低時按照15 20mEq h補充 血鉀升高時等待降至正常后按20 30mEq L濃度補充 碳酸氫鹽 如pH 7 10 則在1L0 45生理鹽水中加入44mEq碳酸氫鹽靜脈補充 其次 持續胎兒監測 一般來說 隨著酸中毒的糾正 胎兒缺氧情況會有所好轉 在處理早產兒時務必努力 在積極治療的同時 應注意尋找如感染等誘因 妊娠期母嬰監護 孕婦監護監測血糖 尿糖 糖化血紅蛋白 體重 眼底 肝腎功能等 胎兒監護早孕期查AFP了解胎兒有無畸形 中 晚期利用三維超聲檢查胎兒畸形并了解胎兒宮內安危 晚期采用NST監護 七 妊娠期血糖控制標準 空腹 3 5 5 6mmol L 60 100mg dl 餐后2小時 4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 夜間 4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 餐前30分 3 3 5 8mmol L 60 105mg dl 妊娠期實驗室檢查及監測 動態監測血糖 查尿常規 HbAIc 糖尿病合并妊娠者 每1 2月測定1次 GDM確診后檢查 根據孕期血糖控制情況 決定是否復查 肝腎功能 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早 中 晚期3個階段進行腎功能 眼底檢查和血脂測定 GDM確診時查血脂 血脂異常者定期復查 GDMA2者 孕期應查眼底 NST 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2者 孕32周起 每周期1次NST 孕36周后每周2次NST GDMA1及GIGT 孕34周開始做NST NST異常者進行超聲波檢查 了解羊水情況 必要時行OCT試驗 B超檢查 孕早中期同正常妊娠孕婦 孕28周后應4 6周復查1次B超 監測胎兒發育 羊水量及胎兒臍動脈血流等 八 分娩時機 終止妊娠的時間疾病控制良好 血糖正常者盡可能至妊娠足月 如血糖控制不理想或有嚴重并發癥時 應盡早促胎肺成熟 一旦胎肺成為即終止妊娠 地塞米松最好經羊膜腔注射 靜脈使用會影響血糖 無妊娠并發癥的GDMA1以及GIGT 胎兒監測無異常的情況下 可孕39周左右收入院 在嚴密監測下 等到預產期終止妊娠 應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者 如果血糖控制良好 可孕37 38周收入院 妊娠38周后檢查宮頸成熟度 孕38 39周終止妊娠 宮頸成熟度不好 Bishop 6分 產婦可以使用普貝生促宮頸成熟 八 分娩時機 有死胎 死產史 或并發子癇 羊水過多 胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠 糖尿病伴血管病變者 孕36周后入院 促胎兒肺成熟后及時終止妊娠 選擇性剖宮產指征 糖尿病伴微血管病變 合并重度子癇前期或胎兒生長受限 FGR 胎兒窘迫 胎位異常 剖宮產史 既往死胎 死產史 孕期血糖控制不好 胎兒偏大者特別胎兒腹部偏大 應放寬剖宮產指征 護理措施 妊娠期 宣教糖尿病的相關知識 給予心理支持 發揮其主觀能動性 積極配合治療指導合理進食 既要保證孕婦及胎兒的充足的營養 使體重正常增加 又要維持血糖在正常水平無饑餓感 預防酮癥酸中毒指導適當活動 提高機體對胰島素的敏感性 使體重不致增加過高 有利于控制血糖和正常分娩定時產前檢查 注意尿糖 血糖 尿酮體及肝腎功能情況 監測胎兒是否有畸形 發現異常及時報告 分娩期 嚴密觀察孕婦的生命體征 鼓勵進飲食 保證熱量供應 預防發生低血糖 產程中密切監測宮縮 胎心變化 發現異常及時報告醫生 避免產程延長 應在12小時內結束分娩 產程 16小時易發生酮癥酸中毒 分娩后注意子宮收縮 預防產后出血 遵醫囑應用廣譜抗生素預防感染 有切口者適當延期拆線 密切觀察血糖波動情況 產后及時調整RI用量 24小時內減少1 2 第二天為原用量的2 3 預防低血糖 分娩期 加強衛生宣教 預防感染 出現感染情況應積極控制 妊娠晚期 嚴密監測胎兒宮內情況 教會孕婦胎動計數的方法 定時測胎心 每周行1 2次胎心監護 監測胎盤功能 定時行B超檢查 了解胎兒情況 預防胎兒宮內窘迫 遵醫囑應用胰島素 嚴格控制用量 防止發生低血糖或酮癥酸中毒 產褥期 保持腹部或會陰部傷口清潔 及時換藥 每天2次會陰抹洗 注意傷口愈合情況 做好基礎護理 幫助產婦保持全身皮膚清潔 注意體溫變化 預防產褥期感染 重癥糖尿病產婦不宜哺乳 產后應遵醫囑及時退奶 一般糖尿病產婦應鼓勵母乳喂養 指導產婦定期