全血及成份血臨床應用 天倫醫院檢驗科何湘豫主任2018 6 28 術語和定義 大量失血是指24h內丟失一個自身血容量 正常成人體重7 兒童體重的8 9 或3h內丟失50 自身血容量 或成人出血速度達到150ml min 或出血速度達到1 5ml kg min 超過20min 失血導致收縮壓低于90mm Hg或成人心率超貴110次 分 術語和定義 普通冰凍血漿采用特定的方法在全血的有效期內 將血漿分離出并冰凍呈固體的成分血去冷沉淀血漿就是去除冷沉淀之后的血漿 通則 不可替代的原則只有通過輸血才能緩解和治療患者病情時 才考慮輸血治療最小劑量原則臨床輸血劑量應考慮輸注可有效緩解病情的最小劑量 通則 個體化輸注原則臨床醫生應針對不同患者的具體病情制定最優輸血策略安全輸注原則輸血治療應以安全為前提 避免對患者造成額外傷害 通則 合理輸注原則臨床醫生應對患者進行輸血前評估 嚴格掌握輸血適應癥有效輸注原則臨床醫生應對患者輸血后的效果進行分析 評價輸注的有效性 為后續的治療方案提供依據 全血 特點全血制劑的成份與體內循環血成份基本一致 采集后隨著保存期的延長 全血中血小板及不穩定凝血因子逐漸失去生物活性 功能提高血液的攜氧能力 增加血容量 全血 適應癥適用于大量失血及血液置換的患者非適應癥不適用于符合成份血輸注的指證的患者 液不宜用于治療凝血障礙 擴充血容量 促進傷口愈合或是改善人體狀態 全血 輸注原則按照ABO同型且交叉配血相合的原則進行輸注輸注劑量輸注劑量取決于失血量 失血速度 組織缺血情況 紅細胞 紅細胞常見種類懸浮紅細胞濃縮紅細胞洗滌紅細胞冰凍解凍去甘油紅細胞 懸浮紅細胞 特點Het適中 0 50 0 65 輸注過程較為流暢適應癥適用于慢性貧血或急性失血患者 濃縮紅細胞 特點最小限度擴充血容量 減輕受血者循環負荷 減少血液添加劑對患者的影響適應癥適用于存在循環超負荷高危因子的患者 如充血性心力衰竭患者及嬰幼兒 洗滌紅細胞 適用于以下患者糾正由慢性貧血和急性失血引起的缺氧癥狀 非同型造血干細胞移植的患者高鉀血癥及肝腎功能障礙的患者新生兒輸血 宮內輸血及換血 冰凍解凍去甘油紅細胞 特點冰凍紅細胞保存期長解凍 洗滌過程去除了絕大多數白細胞及血漿適應癥適用于稀有血型患者及有特殊情況的自體紅細胞保存與使用 紅細胞輸注指證 制定輸血的策略應同時參考臨床癥狀 Hb水平 心肺功能 組織氧供與氧耗等因素 不應將Hb作為輸注紅細胞成份的唯一指證 血液動力學穩定的患者hb 100g L不推薦輸注紅細胞 特殊情況 心肺功能障礙重度患者 由臨床醫生根據患者病情決定是否輸注 紅細胞輸注指證 80 100g L 一般不需要輸注 特殊情況可考慮輸注 但不限于以下情況 應考慮輸注紅細胞術后或患有心血管疾病的患者出現臨床癥狀時 胸痛 體位性低血壓或液體復蘇無效的心動過速 貧血所致的充血性心理衰竭 重型地中海貧血鐮狀細胞貧血患者術前急性冠狀動脈綜合征 紅細胞輸注指證 70 80g L 綜合評估考慮各種因素后考慮輸注術后心血管疾病70g L 考慮輸注重癥監護等60g L 推薦輸注有癥狀慢性貧血患者可考慮通過輸血減輕癥狀 降低貧血相關風險 紅細胞輸注指證 無癥狀的慢性貧血患者采用其他的治療方法 如藥物治療等活動性出血患者活動性出血患者是否輸注紅細胞取決于出血量出血速度和組織缺氧情況 紅細胞輸注原則 濃縮紅細胞 懸浮紅細胞按照ABO同型且交叉配血相容性原則進行輸注洗滌紅細胞 冰凍解凍去甘油紅細胞按照交叉配血主側相容性原則輸注 優先選擇ABO同型輸注按照同型或相容性原則進行輸注 紅細胞輸注劑量 患者未出現活動性出血時 紅細胞使用劑量根據病情和預期Hb水平而定成年人 輸注1U紅細胞可使體重60kg的成年人Hb水平提高約5g L Het提高0 0015 嬰幼兒 每次可輸注10 15ml Kg Hb水平提高20 30g L 紅細胞輸注劑量 患者處于活動性出血時 輸注劑量取決于患者的出血情況及組織缺氧的改善情況洗滌紅細胞 冰凍解凍去甘油紅細胞等在加工過程中會損失部分紅細胞 用量可適當增加 血小板 功能預防或治療因血小板數量減少或功能異常而引起的出血或出血傾向 適應癥適用于血小板數量減少或功能異常引起的凝血功能障礙非適應癥不適用于與血小板數量減少或功能異常無關的出血 液不適用于自身免疫性血小板減少癥 TTP或肝素誘導的血小板減少癥 除非出血危及生命 血小板常見的種類 濃縮血小板混合濃縮血小板單采血小板 濃縮血小板 從全血中分離制備的血小板 濃度及純度高 來源于200ml全血中分離制備的血小板含量 2 0 109個 一般需多袋聯合使用 混合濃縮血小板 兩袋及兩袋以上的濃縮血小板匯集在同一血袋內的血小板制劑 血小板含量 2 0 1010 混合單位數 單采血小板 采用血細胞分離機從單個獻血者循環血液中采集純度高 血小板含量 2 5 1011個 治療劑量與混合濃縮血小板相比 可降低同種免疫反應的發生率 血小板輸注指證 100 109 L 神經外科和眼科手術心胸外科手術患者凝血指標不正常 并伴隨大量微血管出血 80 109 L 脊髓硬膜外麻醉 50 109 L 急性失血或有創手術 擇期診斷性腰椎穿刺和非神經軸索手術 20 109 L 病情不穩定 如伴有發熱或感染等 的非出血中心靜脈導管置入 10 109 L 病情穩定的非出血患者 預防自發性出血 體外循環心臟手術血小板計數和功能正常的體外循環心臟手術患者 不推薦常規預防輸注血小板 如患者有存在血小板減少癥和 或 血小板功能異常 圍手術期出血時建議輸注血小板使用血小板藥物使用抗血小板藥物的患者血小板功能正常時不推薦常規預防性輸注血小板時 有創操作前可考慮預防性輸注血小板 出血危及生命時應輸注 血小板功能障礙先天性凝血障礙或獲得性血小板功能缺陷的患者關鍵部位出血或重大手術前 無論血小板計數水平如何均應進行血小板輸注血小板功能障礙與血小板本身無關時 例如尿毒癥 血管性血友病 高球蛋白血癥 一般不輸注血小板 血小板輸注原則 按照ABO同型原則輸注 出血危及生命且無同型血小板時可考慮輸注次側相容性血小板血小板輸注無效時 可開展血小板配型選擇相容性血小板血小板應一次足量輸注 血小板輸注劑量 患者無活動出血時 輸注劑量取決于患者輸注前血小板數及預期達到血小板數 通常成人每次輸注一個治療劑量患者處于活動性出血時 血小板的輸注劑量取決于患者的出血情況及止血效果 效應 輸注一個治療量血小板 成人 70kg 大約可升高4 8 109 L 兒童 18kg 大約可升高17 109 L嬰幼兒輸注血小板5 10ml kg血小板可升高約40 80 109 L 血漿 功能補充凝血因子 預防或治療凝血因子缺乏引起的出血或出血傾向適應癥適用于補充各種原因導致的凝血因子的缺乏 肝臟疾病 口服抗凝藥物等 引起的出血無凝血因子濃縮制劑應用時 可用于凝血因子缺乏癥大面積燒傷 創傷 大量輸血 血漿置換等 血漿 非適應癥單純擴充血容量和升高白蛋白可通過其他方式 維生素K 冷沉淀凝血因子 凝血因子濃縮制劑 治療的凝血障礙 血漿常用種類 新鮮冰凍血漿單采新鮮冰凍血漿病毒滅活新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿病毒滅活冰凍血漿去冷沉淀血漿 新鮮冰凍血漿幾乎含有全部的凝血因子適用于補充各種原因導致的凝血因子缺乏引起的出血或出血傾向 單采新鮮冰凍血漿特點及適應癥新鮮冰凍血漿病毒滅活新鮮冰凍血漿降低經輸血傳播疾病的風險 但會損失部分凝血因子 尤其是不穩定凝血因子 V和VIII 普通冰凍血漿與新鮮冰凍血漿相比 缺少不穩定凝血因子 V和VIII 適用于補充穩定凝血因子病毒滅活冰凍血漿降低經輸血傳播疾病的風險 但會損失部分凝血因子適用癥普通冰凍血漿 宜增加使用劑量 去冷沉淀血漿與新鮮冰凍血漿相比 缺少VIII XIII vWF 纖維蛋白原及纖維結合蛋白等 但白蛋白和其他凝血因子與新鮮冰凍血漿含量相當 適用于TTP患者的輸注或血漿置換 血漿適用方法 輸注指證用于治療多凝血因子缺乏疾病時 血漿輸注應考慮凝血結果PT大于正常范圍均值的1 5倍APTT大于正常范圍上限的1 5倍國際標準化比值INR大于1 7凝血結果不易獲取時 由臨床醫生根據患者出血情況決定是否輸注血漿 輸注指證大量輸血時血漿與紅細胞比例組合輸注華法林治療患者發生顱內出血時建議給予血漿輸注輸注原則按交叉配血次側相容性原則輸注 獻血者抗篩陰性的血漿可直接進行ABO相容性輸注 優先選擇ABO同型血漿 輸注劑量由臨床狀況和患者體重決定 通常為10 20ml kg 根據臨床狀況不同可增加輸注量嬰幼兒輸注10 15ml kg新鮮冰凍血漿 用于治療多凝血因子缺乏疾病時 參考實驗室凝血檢測結果 冷沉淀 功能補充VIII因子 XIII因子 血管性血友病因子 vWF 纖維蛋白原和纖維結合蛋白 適應癥適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血也可用于無特異性濃縮制劑的VIII因子缺乏癥其他治療方法無效的尿毒癥出血大量輸血有特異性凝血因子制劑使用時冷沉淀不作為首選治療方案 冷沉淀使用方法 輸注指證大量輸血后或DIC伴纖維蛋白原水平 1g L時 可輸注冷沉淀凝血因子創傷 產科和心臟手術患者纖維蛋白原維持在1 5 2 0g L 輸注原則按照交叉配血次側相容性輸注 獻血者抗篩陰性的冷沉淀凝血因子可直接進行ABO相容性輸注 輸注劑量輸注劑量和頻率取決于纖維蛋白原消耗速度 恢復時間和半衰期纖維蛋白原在無其他消耗 如出血 DIC等 的情況下半衰期大約是4天通常成人每5 10Kg輸注2U 嬰幼兒輸注2 4U kg 1U 由200ml全血分離的血漿制備 且符合GB18469 2012質量要求 單采粒細胞 功能提高機體抗感染能力適應癥適用于出現感染 抗生素治療48h無效且中性粒細胞絕對值小于0 5 109 L的患者先天性粒細胞功能障礙患者 如慢性肉芽腫病等 粒細胞使用方法 輸注原則按照ABO同性原則輸注如患者發生同種免疫反應或輸注無效時 可輸注白細胞抗原結合的獻血者單采粒細胞單采粒細胞制劑應輻照后輸注 輸注劑量推薦成人和年齡較大的兒童輸注劑量為4 8 1010個粒細胞嬰幼兒每次輸注1 2 109個粒細胞 kg輸注次數參考患者病情 一般每日1次 嚴重感染時可一日2次 輸注4 6天 直到感染得到控制 去白細胞血液 功能減少非溶血性發熱反應白細胞抗原同種免疫反應巨細胞病毒 CMV 和人T淋巴細胞病毒 htlv I II感染等 適應癥需多次輸血患者有非溶血性發熱反應史的患者免疫功能低下易感染CMV的病原微生物患者等非適應癥預防TA GVHD