休克的診斷與治療原則 1 休克的定義休克的病理生理休克的診斷休克的治療 2 定義 休克是人體受到各種有害因素侵襲后 出現心排量不足 有效循環血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足 氧輸送不能滿足組織代謝需要 導致組織缺氧 代謝障礙和細胞受損的臨床綜合征 休克 3 休克的病理生理 代償期失代償期不可逆期實際上休克的病理進展過程是漸進的 連續的 無法絕對分割的 4 代償期 1 循環系統心輸出量的減少或外周阻力的下降而出現血壓下降2 微循環毛細血管前阻力增加 微循環動脈血液灌注減少 真毛細血管開放極具減少 同時動 靜脈短路開放 導致組織缺氧 5 臨床表現 表現 在原發病癥狀和體征為主情況下 出現輕度興奮征象 意識尚清 但焦慮煩躁 精神緊張 皮膚蒼白 口唇甲床輕度發紺 伴惡心嘔吐 心率加快 呼吸頻率增加 脈細速 血壓尚正常 甚至稍高或稍低 脈壓縮小 尿量減少 一旦血壓降低往往已非早期 此時開始針對休克治療 多能收到良好的效果 6 失代償期 微循環毛細血管網處于流入多而流出少 7 臨床表現 表現 可謂是休克典型的臨床表現 出現血壓下降 心率加快 呼吸急促 皮膚黏膜濕冷 蒼白 發紺 周身皮膚花斑等 此時臨床給于緊急的循環功能支持 迅速恢復組織灌注和維持器官功能 病人有恢復的可能 8 不可逆期 微循環瘀滯的血液進一步濃縮 血流緩慢 血小板聚集 發生DIC 9 臨床表現 表現 DIC和多器官功能衰竭1 DIC2 急性腎功能衰竭3 急性心功能衰竭4 急性呼吸衰竭5 其他表現 腦 消化道 肝 10 休克的分類 血流動力學分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克 11 1 誘發因素可存病史與伴隨表現中獲得2 臨床表現包括肢體皮膚的溫度和濕度 甲床再充盈的速度 神智 尿量的變化 其他基本生命體征和可能與病因相關的癥狀和體征3 生物學指標主要包括混合靜脈血或上腔靜脈血氧飽和度 血乳酸清除率 組織粘膜PH值或CO2分壓 血堿剩余及與灌注相關的動脈血PH值得改變等4 血流動力學指標 休克的診斷 12 休克的治療 基本原則 減少進一步的細胞損傷 維持最佳的組織灌注 糾正缺氧 提高氧輸送是首要完成的基本措施 13 氧輸送 DO2 1 38 Hb SaO2 CIHb8 12g 輸血 SaO290 以上 呼吸支持 CI4 5 5 2L min M2 14 治療方法 病因治療 最根本支持治療呼吸系統支持循環系統的支持提高血紅蛋白的含量 15 呼吸系統支持 對于神志改變的患者尤為重要 可防止誤吸等肺部并發癥機械通氣當伴有呼吸困難時應盡早行通氣支持 維持肺臟的氣體交換 減少呼吸肌做功 16 循環支持 液體復蘇血管活性藥靜脈通路 快速建立中心靜脈中心靜脈優勢 測CVPScvO2輸入血管活性藥物的最佳部位為安裝臨時起搏器提供便利途徑 17 循環支持 液體復蘇恢復心臟的容量負荷 1小時內 1 CVP 血壓 心率 甲床再充盈時間綜合判斷2 肺動脈漂浮導管 PiCCO等血流動力學監測 18 循環支持 快速補液實驗 250ml生理鹽水于15 20分鐘內輸完或下肢抬高CVP目標值為10 12副作用 肺部啰音增加 CVP升高 心率快 肺彌散功能下降 19 循環支持 血管活性藥物1 一般在充分擴容后心輸出量仍不能維持在足夠水平 提示心臟功能障礙 有指征應用正性肌力藥 如多巴酚丁胺2 容量負荷不夠時用去甲腎上腺素可以使外周血管進一步收縮 組織灌注更加減少 同時心臟后負荷增加降低心輸出量 僅有的有利因素可以增加靜脈回心血量 增加心臟