2011年度社會基本醫療保險特定門診就醫及報銷工作指引（定點醫藥機構）2011年度社會基本醫療保險特定門診就醫及報銷流程略有變動，為便于各社保定點醫藥機構及時掌握，保障我市社會基本醫療保險參保人按規定享受特定門診待遇，現將有關工作指引如下：一、政策要點從2011年1月1日開始，社區一類特定門診參保人（即除綜合基本醫療保險、持特定門診卡、患二類特定門診病種及已辦理異地就醫登記外的特定門診參保人），應先在“特定門診指定就診機構”就醫并在現場辦理結算報銷手續。因病情需要，經“特定門診指定就診機構”同意，可轉診到“特定門診選定醫藥機構”就診購藥并按原辦法辦理相關醫療費用結算報銷手續。未經“特定門診指定就診機構”轉診，自行到其他醫藥機構就醫購藥的，統籌基金不予支付。為保證各類特定門診參保人待遇，各醫藥機構在為所有特定門診參保人辦理掛號及結算時，應要求參保人提供特定門診批復意見，并以此判斷特定門診類別，對于社區一類特定門診參保人，在提供醫療服務時應按規定查驗轉診資料，并做好解釋引導工作；對于其他特定門診參保人，就醫購藥及結算仍按原做法不變。二、主要工作流程（一）判斷特定門診參保人的類別1.流程圖：判斷依據：1.公章：社區一類特定門診：方形章，單位名稱“社區衛生服務中心”其他特定門診：圓形章，單位名稱“東莞市社會保險基金管理中心”2.就醫點：社區一類特定門診：有兩項，為“指定就醫機構”及“選定就醫機構”其他特定門診：僅一項，為“就診醫院”特定門診參保人就醫購藥時出示特定門診批復意見根據特定門診批復意見判斷是否社區一類特定門診否是掛號及（或）結算時必須出示轉診告知單是否有轉診告知單且在有效期內否是按原規定就醫購藥及結算流程不變可按規定繼續提供就醫購藥及結算服務（具體見第（二）條）做好有關轉診規定的解釋工作，如果參保人愿意自費結算，可按非參保人處理 2.具體操作及要求對于前來就醫購藥的特定門診參保人，首先應根據參保人所持特定門診批復意見判斷其特定門診類別，具體判斷依據見流程圖中相關內容。其中，對于社區一類特定門診參保人，應要求其提供轉診告知單，才能按規定繼續提供就醫購藥服務；否則，需向參保人解釋社區一類特定門診首診及轉診規定：參保人所持特定門診批復意見中，有兩家“特定門診指定就診機構”，和不超過三家“特定門診選定醫藥機構”，就診時須按規定在“特定門診指定就診機構”就醫，因病情需要經所屬鎮（街）社區衛生服務機構轉診到“特定門診選定醫藥機構”就醫，才能享受特定門診待遇。如不能提供轉診告知單的社區一類特定門診參保人愿意自費結算的，在完善告知工作的情況下可按非參保人繼續提供醫藥服務。（二）特定門診就診及報銷1.現場報銷需出示資料：1.本人身份證2.本人社保卡3.特定門診批復意見4.轉診告知單（社區一類特定門診須提供，否則應告知有關社區首診及轉診規定）特定門診參保人在選定醫療機構掛號就診需出示資料：1.本人身份證2.本人社保卡3.特定門診批復意見4.一式兩聯的特定門診專用處方5.轉診告知單（社區一類特定門診須提供，否則應告知有關社區首診及轉診規定）領取一式兩聯特定門診專用處方后到門診就診在收費處進行特定門診結算報銷注意事項：已實現電腦聯網的選定醫藥機構，為社區一類特定門診參保人辦理掛號或結算時，結算系統會自動判斷該參保人此次就醫購藥是否符合轉診規定，如未按規定辦理轉診，或者此次就醫購藥超出轉診有效期的，系統會彈出“該患者特定門診首診就醫點為XX社區衛生服務站，本次就診未經特定門診轉診，不能結算報銷”字樣。2.事后報銷符合規定的社區一類特定門診參保人，在選定醫藥機構就診購藥時，如屬以下情況的，由參保人先行現金支付醫藥費，再持相關資料到所屬機構（就近的社區衛生服務中心或社保部門）報銷： 在未實現電腦聯網的選定醫藥機構就診購藥的；在已聯網的選定醫藥機構就診購藥時，因系統故障，致不能現場結算的；患惡性腫瘤（放療、化療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）、腎臟及骨髓移植術后藥物治療、泌尿系統結石（體外碎石治療）的特定門診參保人。具體流程及方法見下圖：特定門診參保人（限上述三種情形）在選定醫藥機構就診購藥后現金墊付是否社區一類特定門診否是回所屬鎮（街）社區中心辦理報銷回就近社保部門辦理報銷攜以下資料：轉診告知單；醫療收費收據（發票）原件；有效處方（要求處方與收據/發票相對應）；特定門診批復意見；醫療收費明細清單（原件及復印件）；檢查化驗報告原件及復印件；不在現場結算（報銷）原因；本人身份證、社保卡原件及復印件（他人代辦的需提供代辦人身份證原件及復印件）；社保部門及鎮（街）社區中心規定的其他資料。攜以下資料：醫療收費收據（發票）原件；有效處方（要求處方與收據/發票相對應）；特定門診批復意見；醫療收費明細清單（原件及復印件）；檢查化驗報告原件及復印件；不在現場結算（報銷）原因；本人身份證、社保卡原件及復印件（他人代辦的需提供代辦人身份證原件及復印件）；本人銀行存折原件及復印件（綜合基本醫療保險參保人和本市戶籍城鄉居民參保人不需提供此項）；社保部門規定的其他資料。三、有關要求（一）認真學習，組織實施。有關2011年度特定門診續審及就醫管理等工作，近期出臺了一系列文件（相關文件已發至各定點醫藥機構，或登陸醫院前臺信息網下載： 02/），請各定點醫藥機構高度重視，組織有關人員認真學習，把握好政策要點，盡快掌握新的工作流程及要求，做好參保人的社保服務工作。（二）協助開展宣傳工作。有關宣傳海報、宣傳資料等已發放，請各定點醫藥機構及時在掛號處、登記處、結算處等顯要位置張貼。（三）正確引導參保人。在特定門診服務中，有關人員應按規定引導社區一類特定