第四章 其它疼痛性疾病診療規(guī)范第一節(jié) 幻肢痛【診斷要點(diǎn)】截肢后感到已截除肢體依然存在并有劇烈的疼痛。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體殘端有明顯壓痛，疤痕硬結(jié)，近側(cè)的神經(jīng)干壓痛，殘端的局部皮膚極 為敏感，輕微觸壓扳機(jī)點(diǎn)即可引起放射性幻肢痛。應(yīng)注意與截肢后殘端痛相鑒別。幻肢痛的疼痛部位常位于截肢的殘端或非殘端。而殘端痛僅位于截肢的殘端。難以與截肢后殘端痛相鑒別時(shí)，可行診斷性神經(jīng)阻滯，局部壓痛點(diǎn)注射或局部神經(jīng)阻滯常可使殘端痛緩解，卻不能使幻肢痛緩解。【治療方案及原則】由于對(duì)幻肢痛的病原學(xué)和病理生理學(xué)機(jī)制還不能肯定，幻肢痛的治療目前仍是一個(gè)難題。手術(shù)治療有時(shí)可能導(dǎo)致疼痛加劇，應(yīng)以非手術(shù)治療為主。一般治療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸、超聲波和微波在某些殘端痛和幻肢痛患者有一定的的治療效果。理療、按摩和被動(dòng)活動(dòng)可以改善殘端的營(yíng)養(yǎng)變化和局部血液循環(huán)，從而起到一定的治療作用。傷口愈合后，給殘端以種種不同的刺激，鼓勵(lì)患者早日下地活動(dòng)，使患肢多接觸陽(yáng)光、空氣、冷熱水，并對(duì)殘端進(jìn)行按摩和拍打，促進(jìn)殘肢的功能恢復(fù)。精神心理治療：對(duì)某些具有精神因素的幻肢痛有非常重要的意義。要解除截肢造成的精神負(fù)擔(dān)，樹(shù)立生活的信心。早期給予適當(dāng)?shù)目菇箲]或抗抑郁藥物。藥物治療：目前無(wú)任何特效藥物。嗎啡、哌替啶等藥物不但不能解除幻肢痛，而且可以很快成癮，反而增加患者的痛苦，應(yīng)避免應(yīng)用。長(zhǎng)期持續(xù)的幻肢痛常對(duì)任何藥物治療產(chǎn)生耐受性。（）卡馬西平在某些患者有顯著療效，常用劑量為0.1，日3次，口服。（）抗抑郁藥物多慮平在有些患者有效，特別是脊柱骨折合并截肢患者。常用劑量為25mg，日23次，口服。（）皮下連續(xù)輸注氯胺酮：靜脈注射氯胺酮0.3mg.Kg1，幻足出現(xiàn)溫暖感，疼痛立解緩解，無(wú)任何中樞神經(jīng)副作用，然后用26號(hào)導(dǎo)管置前腹壁皮下，與微量泵相連，皮下點(diǎn)滴氯胺酮0.2mg.kg1.h1，教會(huì)患者操作，回家治療，療效較好。（）口服氯胺酮：靜脈用氯胺酮0.4 mg.kg1后，疼痛緩解，后改用氯胺酮20mg溶于果汁中口服，10min后疼痛緩解，一般可維持6h。以后患者按此劑量每日口服4次。神經(jīng)阻滯治療（）神經(jīng)干周圍阻滯：對(duì)發(fā)病早期且幻肢痛較輕者，可在相應(yīng)的神經(jīng)干周圍局部阻滯，注射0.5利多卡因l0ml加入適量糖皮質(zhì)激素激素。（）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：對(duì)上肢幻肢痛效果較好。每次可注射0.5一1.0利多卡因8l0ml。（）腰椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯：一般對(duì)下肢幻肢痛可行T2、T3交感神經(jīng)節(jié)局麻藥阻滯，必要時(shí)可用酒精損毀腰椎旁交感神經(jīng)節(jié)，先注射2利多卡因5ml，然后注射無(wú)水酒精13m1。殘端探查術(shù)：目的是去除來(lái)自殘端的各種刺激因素。可酌情施行殘端探查術(shù)，切除殘端瘢痕組織、神經(jīng)瘤和松解神經(jīng)血管束。可采用微孔濾膜或醫(yī)用生物膜將神經(jīng)斷端囊狀包裹、神經(jīng)束結(jié)扎術(shù)、神經(jīng)斷端吻合術(shù)、肌肉包埋術(shù)等。第二節(jié)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛【診斷要點(diǎn)】1、急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月或既往有急性帶狀皰疹病史；2、明顯的按神經(jīng)分布支配域區(qū)內(nèi)感覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)異常，局部可見(jiàn)色素改變；3、疼痛性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛；4、患區(qū)內(nèi)明顯的神經(jīng)損傷后遺癥狀：如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感；5、患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對(duì)生活失去信心，有自殺傾向；6、根據(jù)疼痛性質(zhì)和臨床表現(xiàn)可進(jìn)行臨床亞型診斷:（）激惹觸痛型:臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺(jué)超敏為特征，輕輕的觸 摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛；（）痹痛型:臨床表現(xiàn)以對(duì)淺感覺(jué)減退和痛覺(jué)敏感為特征，伴有觸痛；（）中樞整合痛型:臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn)，由于中樞繼發(fā)性敏感化異常改變?yōu)橹饕卣鳌！局委煼桨讣霸瓌t】首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)PHN的臨床治療及結(jié)果是非常復(fù)雜和多變的，目前為止沒(méi)有任何一種方法能夠滿意的緩解疼痛，只有采用合理的綜合治療方法才能夠在臨床上有效的緩解患者的劇烈疼痛、改善患者的生存質(zhì)量。1、藥物治療原則（1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥:麻醉性鎮(zhèn)痛藥（弱阿片類）可以用于PHN患者的治療如：奇曼丁0.05-0.2/次，2次/日口服，臨床上對(duì)部分患者有效。（2）抗抑郁藥:阿米替林(25-100 mg /日)、多慮平(25-150 mg /日)、賽樂(lè)特(25-75 mg /日)等,可作為常規(guī)使用,使用過(guò)程中應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始并逐步增加劑量,防止發(fā)生顯著的副作用，另外去甲替林、馬普替林和Gabapentin（300-1500 mg /日）也可以使用。（3）抗驚厥藥:卡馬西平(200-300 mg /日)和苯妥英鈉(200-300mg/日),使用過(guò)程中應(yīng)注意肝腎功能，特別是老年患者和長(zhǎng)期服藥的患者應(yīng)該倍加小心。（4）NSAIDs:早期可配合其他藥物共同使用，應(yīng)特別注意胃腸道系統(tǒng)的副作用,尤其老年人應(yīng)予以特別注意消化道出血的危險(xiǎn),在一些臨床病例可以毫無(wú)癥狀或主觀感覺(jué)的突然發(fā)生大出血。（5）普瑞巴林：新一代唯一具有治療效應(yīng)的離子鎮(zhèn)痛藥。必須注意計(jì)量調(diào)控以及副作用；局部用藥:對(duì)于局部皮膚激惹癥狀明顯的患者，即激惹觸痛型后遺神經(jīng)痛，資料報(bào)道使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和其他NSAIDs類乳劑或膏劑均能取得一定的治療效果。2、常用的綜合治療:我國(guó)常用的綜合治療包括中醫(yī)中藥、針灸、理療等治療有時(shí)可有效緩解患者的疼痛。3、區(qū)域神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯和硬膜外腔注藥區(qū)域神經(jīng)或神經(jīng)根注藥：主要手段聯(lián)合鎮(zhèn)痛、抗抑郁等藥物是緩解后遺神經(jīng)痛患者劇烈疼痛比較有效的方法，尤其對(duì)于病程6個(gè)月效果比較理想。包括局部注藥、神經(jīng)干阻滯、椎旁神經(jīng)根及頸、胸、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯。硬膜外腔注藥用于后遺神經(jīng)痛的治療其效果不確切，許多患者僅能暫時(shí)緩解疼痛，其效果不如外周神經(jīng)根注藥或交感神經(jīng)節(jié)阻滯。處方1：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，容量：5-10ml,用于交感神經(jīng)節(jié)阻滯；處方2：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，地塞米松3-5mg ,容量：5-10ml,用于交感神經(jīng)節(jié)阻滯或硬膜外注藥；處方3：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，VB12 0.5mg ，5-10ml,用于交感神經(jīng)節(jié)阻滯；處方4：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，德寶松注射液1 ml ,容量：10ml, 椎旁神經(jīng)根注藥，用藥容量1.5-3 ml/節(jié)段。5、心理治療:心理治療從廣義上來(lái)說(shuō)，包括患者所處的環(huán)境和生活條件的改善，周圍人的語(yǔ)言作用，特殊布置和醫(yī)師所實(shí)施的專門心理治療技術(shù)等。狹義的心理治療則指專科醫(yī)師對(duì)患者所實(shí)施的心理治療技術(shù)和措施。后遺神經(jīng)痛患者均伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向，只有輔以有效的心理治療才能達(dá)到臨床目的。6、患區(qū)后遺癥狀的處理:患區(qū)后遺癥狀是指后遺神經(jīng)痛患者在支配區(qū)除了疼痛之外的癥狀,如感覺(jué)異常、蟻行感、癢、緊束感、麻木感或不定時(shí)抽動(dòng)及其他不適的感覺(jué)等,部分患者有時(shí)主述比疼痛還要難以忍受，臨床病程往往與疼痛癥狀并存,絕大部分患者長(zhǎng)于疼痛期,臨床上處理起來(lái)比較麻煩,因?yàn)槌送庵苌窠?jīng)受損傷外,中樞異常整合機(jī)制的涉入也是主要因素。交感神經(jīng)阻滯有時(shí)可緩解癥狀, 部分癥狀可終身存在, 仍是值得我們繼續(xù)探討的重要和疑難課題，要徹底解決問(wèn)題有賴于神經(jīng)修復(fù)過(guò)程。第三節(jié) 脊柱創(chuàng)傷后慢性疼痛【診斷要點(diǎn)】1、外傷史；2、癥狀特點(diǎn)；應(yīng)注意觀察及檢查上述體征，尤其是壓痛點(diǎn)，肌肉痙攣，強(qiáng)迫體位及活動(dòng)受限。頸部牽拉試驗(yàn)即術(shù)者雙手托住患者的下頜輕輕向上牽引，頸部扭傷患側(cè)出現(xiàn)疼痛加劇；3、注射治療試驗(yàn)，即用1普魯卡因5ml或10-20m1分別對(duì)頸部及腰部痛點(diǎn)注射，有效者為急性扭傷；4、X線平片主要顯示生理彎曲消失，一般無(wú)其他特殊改變。【治療方案及原則】1、急性期可適當(dāng)臥床休息3-5天；2、局部制動(dòng)，一般頸圍、腰圍即可，持續(xù)7-14天，嚴(yán)重者可制動(dòng)3周以上；3、注射治療，用1利多卡因復(fù)合鎮(zhèn)痛液對(duì)痛點(diǎn)注射：常規(guī)服用解痙類藥物；急性期后應(yīng)予以通絡(luò)活血類藥物；4、可以配合理療、正脊、適度運(yùn)動(dòng)療法5、對(duì)癥治療，急性期局部冷敷，給予止痛劑等。第四節(jié) 腰背筋膜纖維織炎【診斷要點(diǎn)】1、多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史；2、一般均有典型癥狀體征；3、X線平片無(wú)特殊改變。【治療方案及原則】1.以非手術(shù)療法為主；方法主要有：消除病因，即注意防潮保溫，避免引起腰背部勞損的體位；腰背肌鍛煉不僅可增強(qiáng)肌力，且可改善局部血循環(huán)而有利于本癥的康復(fù)；局部注射治療；SET康復(fù)療法2.非手術(shù)局部組織松解術(shù)3、藥物輔助療法：肌肉松弛劑、活血化瘀通絡(luò)解痙、抗抑郁類藥等；4、手術(shù)療法(1)對(duì)有明確壓痛點(diǎn)，疑末梢神經(jīng)卡壓者，可行局部點(diǎn)狀或片狀軟組織松解術(shù)，將粘連、纖維化之筋膜及血管神經(jīng)末梢切開(kāi)，減壓；(2)腰骶部脂肪脫垂者可行手術(shù)探查及脂肪摘除(或筋膜松解)術(shù)：中醫(yī)手術(shù)切割療法亦有療效，但切割范圍不宜過(guò)廣，并注意外科無(wú)菌技術(shù)。第五節(jié)髖、膝骨關(guān)節(jié)炎【診斷要點(diǎn)】根據(jù)疼痛特點(diǎn)、體征、X線檢查可作出診斷。應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別，后者常伴有全身性病變，手與腕對(duì)稱性受累。而骨關(guān)節(jié)炎的血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)滑液很少異常。【治療方案及原則】適當(dāng)休息，減少受累關(guān)節(jié)的應(yīng)力和承重，應(yīng)避免過(guò)多地步行和上下樓梯，股四頭肌鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎特別重要，過(guò)分肥胖的患者應(yīng)減輕體重，可減輕對(duì)受累關(guān)節(jié)的壓力。適當(dāng)行針灸、理療、按摩等治療可緩解癥狀。藥物治療沒(méi)有任何藥物能抑制關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)展。一般疼痛較輕者，不需任何止痛藥物。在發(fā)作期可用消炎止痛和解除肌肉痙攣的藥物。關(guān)節(jié)腔注射治療，藥物以小劑量糖皮質(zhì)激素和局麻藥為主，還可以根據(jù)情況選擇臭氧或透明質(zhì)酸制劑注射。非手術(shù)關(guān)節(jié)腔外小針刀組織松解術(shù)第六節(jié) 強(qiáng)直性脊柱炎【診斷要點(diǎn)】以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)國(guó)際會(huì)議制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)如下：1、各平面的腰椎活動(dòng)完全受限(前屈、側(cè)彎、后伸)：2、胸腰段或腰椎過(guò)去痛過(guò)，現(xiàn)在仍痛；3、在第4肋間測(cè)量，胸廓擴(kuò)張度限于2.5cm或更少，肯定型脊柱炎成立。4、雙側(cè)重度骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條上述的臨床指標(biāo)；5、單側(cè)重度或雙側(cè)輕度骶髂關(guān)節(jié)炎加上第1或第2和第3條臨床指標(biāo)，強(qiáng)直性脊柱炎診斷成立，如果僅有重度雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎而無(wú)臨床指標(biāo)。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。早期確診非常重要。15-30歲左右男性，3-5年來(lái)有游走性疼痛，應(yīng)拍攝兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)X線片，如兩側(cè)關(guān)節(jié)已有改變，即可確診。并說(shuō)明疾病不僅存在，且已非早期。【治療方案及原則】1、一般支持療法(1)在癥狀急性發(fā)作時(shí)，患者應(yīng)臥床休息，給富于蛋白、維生素C及易消化食物。(2)更重要的是預(yù)防脊柱和髖、膝畸形的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常注意保持生理姿勢(shì)，坐立時(shí)應(yīng)盡量挺胸收腹，避免懶散的駝背姿勢(shì)床鋪要硬一些，不可太軟。睡眠時(shí)忌用高枕。有針對(duì)性的矯形體操是預(yù)防和矯正畸形的主動(dòng)措施。簡(jiǎn)單易行的是深呼吸運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。腰背肌鍛煉有助于預(yù)防駝背畸形。2、藥物治療：應(yīng)正規(guī)使用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥，如雙氯芬酸鈉等：累及內(nèi)臟或眼可考慮應(yīng)用類固醇。【進(jìn)展】抑制腫瘤壞死因子類藥物，如類克、依那西普等，但必須關(guān)注患者是否存在結(jié)核等疾病，該類藥物的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，包括發(fā)生淋巴瘤和其他腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。3、局部性非手術(shù)治療(1)使用支架預(yù)防駝背畸形；(2)牽引治療用于畸形不甚嚴(yán)重，畸形存在時(shí)間不久的病例，牽引重量髖關(guān)節(jié)可用4-6kg，膝關(guān)節(jié)可用24kg。4、局部松解術(shù)：主要包括針刀、銀質(zhì)針?biāo)山猓约袄懑煹取?、手術(shù)治療本病好發(fā)于脊柱、骶髂、髖、膝等關(guān)節(jié)，可行手術(shù)治療。(1)髖膝關(guān)節(jié)可行滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)脊柱畸形可視情況行截骨術(shù)、融合術(shù)。第七節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【診斷要點(diǎn)】在本病晚期，受累關(guān)節(jié)已嚴(yán)重破壞并發(fā)生典型畸形，診斷多無(wú)困難。但在本病早期，僅少數(shù)或個(gè)別關(guān)節(jié)受累時(shí)，診斷常較困難。美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、晨僵；2、至少一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛或有壓痛(為醫(yī)生所看到)；3、至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(軟組織肥厚或積液而非骨質(zhì)增生，為醫(yī)生所看到)；4、至少另一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(為醫(yī)生所看到)，兩個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)病所間隔的時(shí)間應(yīng)不超過(guò)3個(gè)月：5、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(為醫(yī)生所看到)，同時(shí)侵犯機(jī)體兩側(cè)的同一個(gè)關(guān)節(jié)(雙側(cè)侵犯近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)時(shí)不需要完全對(duì)稱)；6、骨隆起部或關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)；7、標(biāo)準(zhǔn)的X線片所見(jiàn)(除骨質(zhì)增生外，必須有受累關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松存在)：8、凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(任何檢查RP的方法，在兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室中，其正常對(duì)照者的陽(yáng)性率不得超過(guò)5)：9、關(guān)節(jié)滑液的粘液素沉淀不良；10、具有下述滑膜組織學(xué)改變中的三個(gè)或更多的特點(diǎn)：即明顯的絨毛增生，表層滑膜細(xì)胞增殖及呈柵欄狀，明顯的慢性炎細(xì)胞(主要為淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞)浸潤(rùn)及形成淋巴結(jié)的趨勢(shì)，表層或間質(zhì)內(nèi)纖維素沉積，灶性壞死；1l、皮下結(jié)節(jié)的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，中層呈柵欄狀增生的巨噬細(xì)胞及最外層的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)還將本病分為典型、肯定、可能、可疑四種：1、典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述各條中的7條。在15條中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。2、肯定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：診斷需上述各條中的5條。在15條中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。3、可能類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：診斷需上述各條中的3條。在15條中至少一條，其關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周。4、可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：其診斷需下列各條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條，而且關(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時(shí)間應(yīng)不少于3周。1晨僵；2壓痛及活動(dòng)時(shí)疼痛(為醫(yī)生所看到)，間歇或持續(xù)至少3周：3關(guān)節(jié)腫脹的歷史或所見(jiàn)：4皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)；5血沉增快或C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性；6虹膜炎(除非在兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，否則其價(jià)值可疑)。【治療方案及原則】治療必須以多種療法并進(jìn)。一方面注意全身營(yíng)養(yǎng)、藥物和物理療法；另一方面注意防止和矯正畸形，加強(qiáng)功能鍛煉。待病變基本控制后，再進(jìn)行改善功能的治療。1、全身治療：包括在急性發(fā)作期的臥床休息，慢性患者可采取短期休養(yǎng)或輕工作。食物以