幾種吸入麻醉藥的藥理作用及特點一、氟烷氟烷（fluothane, halothane）又名三氟氯溴乙烷，1951年由Suckling合成，1956年Raventos對其藥理作用進行了詳細研究，1956年Johnston首先應用于臨床，從此氟烷被廣泛應用于臨床麻醉。 【藥理作用】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)氟烷為強效吸入麻醉藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生較強的抑制作用。但鎮(zhèn)痛作用弱。與其它吸入麻醉藥有相同的擴張腦血管作用，使顱內(nèi)壓升高。2. 循環(huán)系統(tǒng)氟烷對循環(huán)系統(tǒng)有較強的抑制作用，主要表現(xiàn)在抑制心肌和擴張外周血管。氟烷麻醉時，血壓隨麻醉加深而下降，其下降程度與吸入氟烷濃度相關。血壓下降原因是多方面的：氟烷直接抑制心肌，使心排出量中等度減少；又有輕度神經(jīng)節(jié)阻滯作用，使外周血管擴張，回心血量減少，心排出量也隨之下降。由于交感和副交感神經(jīng)中樞性抑制，削減了去甲腎上腺素對周圍循環(huán)的作用，從而降低交感神經(jīng)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的有效作用，使氟烷對心血管的直接抑制得不到有效的代償。由于壓力感受器的敏感度改變，限制了交感腎上腺系統(tǒng)作出相應的反應。氟烷引起的心排出量減少，雖與其它麻醉藥的程度相似，但因失去交感神經(jīng)反應，血壓下降表現(xiàn)的更為明顯。氟烷能增加心肌對腎上腺素、去甲腎上腺素的敏感性，給氟烷麻醉的大靜脈注射腎上腺素后可產(chǎn)生室性心動過速。但氟烷應用于人時，若PaCO2正常，并不出現(xiàn)室性心律失常；而CO2蓄積的病人或存在內(nèi)源性兒茶酚胺增加的其它因素時，則可出現(xiàn)室性心律失常。氟烷麻醉中低血壓伴心動過緩時，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神經(jīng)張力完全消失，從而增加室性心律失常的發(fā)生率。3. 呼吸系統(tǒng)氟烷對呼吸道無刺激性不引起咳嗽及喉痙攣，小兒可用做麻醉誘導，且有抑制腺體分泌及擴張支氣管的作用，術后肺并發(fā)癥較少。氟烷對呼吸中樞的抑制較對循環(huán)的抑制為強。隨著麻醉加深，通氣量減少，直至呼吸停止。氟烷使支氣管松弛，易于進行控制呼吸。4. 消化系統(tǒng)術后很少發(fā)生惡心和嘔吐，腸蠕動恢復快，但對肝臟影響較大。5. 腎臟氟烷麻醉中腎小球濾過率及腎血流量只在血壓下降時才減少，血壓恢復后即恢復，不似甲氧氟烷可引起腎損害。6. 肝臟由于氟烷是鹵化合物，對肝會有一定的影響，但動物實驗未能證實。隨著氟烷的普及推廣，臨床上出現(xiàn)了氟烷損害肝的報道，對此進行了大量的觀察與研究。氟烷麻醉后肝損害表現(xiàn)為麻醉后7天內(nèi)發(fā)熱，同時伴有胃腸道癥狀，嗜酸性粒細胞增多，血清谷草轉氨酶（SGOT）、血清堿性磷酸酶增高，凝血酶原時間延長，并出現(xiàn)黃疸，病死率高。肝組織檢查有肝小葉中心壞死，周圍空泡變性，脂肪變性，與病毒性肝炎在組織學上不易區(qū)別。通過大量研究對比，氟烷麻醉對肝損害與其它全身麻醉相比，并無統(tǒng)計學差異。但在一個月內(nèi)接受兩次以上氟烷麻醉者，則對肝功能影響較大，黃疸發(fā)生率亦較高，病死率遠高于病毒性肝炎，可能與氟烷的致敏作用有關。亦有人認為多次氟烷麻醉后肝炎的發(fā)生率高是抑制了免疫反應所致，因此再次施行氟烷麻醉，應間隔3個月以上。7. 子宮淺麻醉時對子宮收縮無大影響，麻醉稍深即可使子宮松弛，收縮無力，用于產(chǎn)科內(nèi)倒轉術雖較理想，但易增加產(chǎn)生出血。8. 內(nèi)分泌系統(tǒng) ADH、ACTH、腎上腺皮質醇，甲狀腺素血中濃度稍增加，較乙醚引起的改變輕微。血中兒茶酚胺在淺麻醉時升高，而加深麻醉后則不增加。人類生長激素及胰島素幾乎不增加。此外，對血糖的影響輕。 【臨床應用】 1. 優(yōu)點及適應證 無燃燒爆炸性，可使用電灼及電刀的手術；麻醉效能強，適用于各科手術，尤其適合于出血較多需行控制性降壓者；對氣道無刺激，誘導和蘇醒迅速，適用于吸入誘導，尤其適合于小兒的麻醉誘導； 有擴張支氣管作用，對哮喘、慢性支氣管炎或濕肺病人有利；不升高血糖，因此適應于糖尿病病人的麻醉；術后惡心嘔吐發(fā)生率低。2. 缺點及注意事項 因有較強的呼吸、循環(huán)抑制作用，因此對于心功能不全、休克病人及中毒性心肌損害的病人禁用；使心肌對腎上腺素的敏感性增高，需并用腎上腺素者禁用；安全范圍小，須有精確的揮發(fā)器；鎮(zhèn)痛作用弱，最好并用其他鎮(zhèn)痛藥；肌松作用不充分，需要肌松的，最好與肌松劑合用；對橡膠，金屬有腐蝕作用；可發(fā)生嚴重肝損害，所以急慢性肝臟疾病禁用；由于對子宮的松弛作用，剖宮產(chǎn)術禁用。由于氟烷麻醉有以上缺點，目前已不主張單獨使用。近年來使用精確的環(huán)路外揮發(fā)器，并與其它麻醉藥（如氧化亞氮、其它靜脈麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥）復合應用，以減少氟烷的用量和濃度，氟烷仍在臨床上繼續(xù)應用，尤其是在小兒。3. 使用方法（1）用于小兒：因略有果香味及不刺激氣道，所以最適用于小兒麻醉的誘導。一般在口服術前藥的小兒，入手術室后可用半開放回路（如Bain回路）或F型多用途回路直接面罩吸入氟烷（由0.5%逐漸增加到1%）及5060的氧化亞氮來完成麻醉誘導。同時進行靜脈通路的開放，當肌松藥經(jīng)靜注后即可行氣管內(nèi)插管。同時，氟烷也可并用50%65%氧化亞氮的吸入進行麻醉維持。但對于曾經(jīng)用過氟烷吸入麻醉的病例，尤其是近期（三個月）內(nèi)用過的，最好不再選擇吸入氟烷麻醉，因可誘發(fā)急性壞死性肝炎。（2） 用氟烷蒸發(fā)器半緊閉法施行高流量或低流量麻醉，也可作全緊閉法麻醉。臨床上一般不單獨應用氟烷的吸入麻醉，經(jīng)常與其它吸入麻醉藥或靜脈藥物復合應用。在做全緊閉法氟烷麻醉時，尤其并用氧化亞氮復合麻醉時，除要有比較好的麻醉機外，還要有相應的監(jiān)護設備，如氧濃度監(jiān)護儀、二氧化碳以及呼出末麻醉藥濃度或麻醉深度監(jiān)護儀等，此外，在低流量或全緊閉麻醉時還要注意二氧化碳吸收劑可降解氟烷生成具有毒性作用的不飽和復合物。在復合麻醉時，要相應減少各麻醉藥物的用量。二、恩氟烷 恩氟烷（enflurane,ethrane）由Terrell合成后，1963年由Krantz用于動物實驗，1966年Virtue作了進一步的動物實驗與對人的應用研究，目前在世界上已廣泛應用。 【藥理作用】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 隨血中恩氟烷濃度升高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制逐漸加深，腦電圖呈高電壓慢波。吸入3%3.5%恩氟烷，可產(chǎn)生爆發(fā)性中樞神經(jīng)的抑制，有單發(fā)或重復發(fā)生的驚厥性棘波。臨床上可伴有面及四肢肌肉強直性陣攣性抽搐。在腦電圖上還可以看到恩氟烷能增強對視、聽刺激的誘發(fā)反應。驚厥性棘波是恩氟烷深麻醉的腦電波特征，PaCO2低于正常時棘波更多。當PaCO2升高時，棘波的閾值也隨之升高。所以減淺麻醉與提高PaCO2值，可使這種運動神經(jīng)受刺激的癥狀立即消失。對兒童若吸入3%恩氟烷并有中等度PaCO2下降，即見到癲癇樣腦電活動。臨床應用的資料與動物實驗都沒有證明恩氟烷會引起持久的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變。恩氟烷麻醉時若動脈壓保持不變，則腦血管擴張，腦血流量增加，顱內(nèi)壓升高。恩氟烷是較強的大腦抑制藥。麻醉愈深，腦氧耗量下降愈多。吸入3%恩氟烷，中樞氧耗量降低50%。恩氟烷麻醉出現(xiàn)癲癇樣活動時，則代謝率升高，但也只增高到接近麻醉前水平。2. 循環(huán)系統(tǒng)恩氟烷對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制程度隨劑量增加而加重。以離體心臟乳頭肌進行實驗研究，比較幾種全身吸入麻醉藥的抑制作用，發(fā)現(xiàn)恩氟烷的抑制作用大于氟烷與甲氧氟烷。但1978年Smith對人進行的研究結果卻表明，恩氟烷對心血管系統(tǒng)抑制較氟烷輕，心臟麻醉指數(shù)（心臟衰竭濃度/麻醉所需濃度）為3.3，較氟烷（3.0）大。恩氟烷降低心排出量。吸入1MAC的恩氟烷即可產(chǎn)生抑制；2MAC可嚴重減少心排出量。心排出量的下降是由于每搏量降低所致，并與PaCO2值有關；PaCO2升高時，心臟指數(shù)明顯增加。恩氟烷麻醉時心率變化不定，與麻醉前的心率相關。麻醉前心率略快者（90次/分），麻醉后可減慢；心率略慢者（65次/分）則可增快。恩氟烷降低動脈壓的程度與減少心排出量的程度一致或更重。由于低血壓與麻醉深度成正比，臨床上把血壓下降作為恩氟烷麻醉過深的指標。吸入1和1.5MAC恩氟烷，可使血壓分別下降30.0%3.3%與38.3%4.0%.恩氟烷1.5MAC對血壓及心排出量的抑制程度相當于氟烷2MAC。血壓下降是恩氟烷直接抑制心肌與擴張血管的結果。術前血壓高的病人經(jīng)恩氟烷麻醉后血壓下降較多，無手術刺激時降低最多。手術開始后由于刺激可使血壓回升到正常，減淺麻醉、輸液或用血管收縮藥，也可使血壓回升或恢復正常。恩氟烷和氟烷、乙醚、甲氧氟烷一樣，抑制心交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。恩氟烷麻醉時心律穩(wěn)定。心電圖上雖可見到房室傳導時間延長，但對心室內(nèi)傳導無影響。即使出現(xiàn)室性期前收縮，也往往持續(xù)時間短，改善通氣即可消失。恩氟烷不增加腎上腺素對心律反應的敏感性。吸入1.25MAC恩氟烷麻醉時，50%病人出現(xiàn)室性期前收縮的腎上腺素用量是10.9g/kg，而在1.25MAC氟烷麻醉下則是2.1g/kg.3. 呼吸系統(tǒng)臨床應用的恩氟烷濃度，對呼吸道無刺激作用，不增加氣道分泌。增加吸入濃度亦不引起咳嗽或喉痙攣等并發(fā)癥。與其它吸入麻醉藥相比，恩氟烷是一種較強的呼吸抑制藥，對體弱病人可引起呼吸性酸中毒。1978年Wolfson用大白鼠作實驗證明，“呼吸麻醉指數(shù)”（呼吸停止?jié)舛?麻醉所需濃度）較甲氧氟烷、氟烷均低。在小兒，甚至未達手術麻醉深度便發(fā)生嚴重呼吸抑制。呼吸抑制主要為潮氣量下降，雖然呼吸頻率增快，但不足以代償潮氣量的降低。通氣量下降程度與麻醉深度成正比，PaCO2升高亦與麻醉深度相平行。1966年Virtue等對健康人的研究表明，用1MAC恩氟烷，PaCO2為61 mmHg；用1.5MAC則為76 mmHg；若用2MAC，則可發(fā)生呼吸暫停。手術刺激可對抗一部分恩氟烷的呼吸抑制作用，各項呼吸參數(shù)趨向恢復到對照值水平。恩氟烷能降低肺順應性，恩氟烷濃度為1.0%時降低8.3%，為2%時則降低14%，但停藥后肺順應性迅速恢復至原有水平。有少數(shù)研究表明恩氟烷麻醉引起支氣管收縮反應，但應用于慢性阻塞性肺部疾患的病人，恩氟烷與氟烷麻醉均可收到同樣好的效果。也有研究表明，恩氟烷能抑制犬氣管粘膜纖毛運動，抑制程度與劑量相關，隨著麻醉藥的排出，抑制作用消失。4. 肝臟通過對麻醉后血清酶的檢查證實，恩氟烷對肝功能的影響很輕。恩氟烷對肝臟無毒的結論也在動物實驗中得到證實。1978年Stacey等調查鹵族麻醉藥對鼠肝細胞的毒性作用，以細胞內(nèi)鉀離子逸出和丙氨酸轉氨酶釋放作為毒性作用指標，結果表明恩氟烷不影響細胞對鉀的通透性與丙氨酸轉氨酶的釋放，甚至使用最高濃度60 min也不發(fā)生變化。有些研究結果表明了重復應用恩氟烷不產(chǎn)生明顯肝功能損害，多次吸入氟烷后37%的病人肝功能試驗異常，而多次恩氟烷麻醉者只有14%肝功能試驗異常。因此短期內(nèi)需反復麻醉的病人，用恩氟烷較氟烷安全。此外，臨床上也有恩氟烷麻醉后肝功能損害的報道，但不能肯定肝損害與恩氟烷的應用有直接的關系。即使所報道的病例與恩氟烷有關，其發(fā)生率也極低，不超過1/250，000。5. 腎臟恩氟烷能產(chǎn)生輕度腎功能抑制，但麻醉結束后很快恢復。恩氟烷麻醉時，尿量無明顯變化，有時也降低尿量。腎小球濾過率可減少20%25%。腎血流量減少23%，麻醉停止后2h內(nèi)上述變化均恢復正常。恩氟烷麻醉后血清無機氟有一定的變化，最高可達22.2mol/L,但未超過損害腎功能的閾值（5080mol/L）。這說明短時間恩氟烷麻醉后腎臟損傷的危險性很小。氟離子對腎小管的毒性除與氟離子濃度有關外，還與腎小管上皮細胞接觸高濃度無機氟離子的時間長短有關。恩氟烷麻醉后尿中排氟率最高可達180mol/L，但至24h急驟減少至15mol/L,說明排氟濃度高的持續(xù)時間越短，對腎小管損傷越小。苯巴比妥不增加恩氟烷的代射。重復麻醉也不增加尿中無機氟排出量。對于術前有腎臟疾病的病人，恩氟烷麻醉后發(fā)生暫時性腎功能損害，并且血清氟化物濃度增高。有報道無腎功能的病人，恩氟烷麻醉后血清氟化物的峰值與腎功能正常者無差異，說明腎臟不是清除血內(nèi)氟化物的唯一器官，骨組織可能是清除氟化物的有效器官。但對術前已有腎臟疾病者，或手術過程中有可能累及腎功能者，使用恩氟烷仍應慎重。6. 子宮與胎兒恩氟烷有松弛子宮平滑肌的作用，0.5MAC恩氟烷對子宮肌肉的松弛作用輕微，但吸入1.5MAC時，抑制子宮肌收縮的程度可達74%。由于無論處于產(chǎn)程的何階段，均可出現(xiàn)與劑量相關的宮縮減弱，甚至出現(xiàn)宮縮無力或產(chǎn)后出血。7. 對神經(jīng)肌肉的作用恩氟烷單獨使用或與肌松藥合用所產(chǎn)生的肌松作用可滿足各種手術的需要。恩氟烷的神經(jīng)肌肉阻滯作用與劑量有關，1.25 MAC時對肌肉刺激表現(xiàn)為收縮無力，進而抑制強直反應，強直后易化作用消失。新斯的明不能完全逆轉其阻滯作用，故推測恩氟烷對神經(jīng)肌肉的作用方式有別于非去極化肌松藥。恩氟烷抑制乙酰膽堿引起的運動終板去極化，可能是干擾離子通過膜通道所致。恩氟烷對氯化筒箭毒堿、潘庫溴銨等非去極化肌松藥有強化作用，其程度隨恩氟烷肺泡氣濃度增加而增強，作用時間也隨之延長。恩氟烷麻醉時，氯化筒箭毒堿的用量只需氟烷麻醉時的1/2。8. 眼內(nèi)壓恩氟烷能降低眼壓，故適用于眼科手術。9. 內(nèi)分泌除使血中醛固酮濃度升高外，對皮質激素、胰島素、ACTH、ADH及血糖均無影響。 【臨床應用】1. 優(yōu)點及適應證 化學性質穩(wěn)定，無燃燒爆炸危險；誘導及蘇醒快，惡心嘔吐少；不刺激氣道，不增加分泌物；肌肉松弛好；可并用腎上腺素。以上優(yōu)點也就決定了其適應證，恩氟烷吸入麻醉適應于各部位、各年齡的手術；重癥肌無力手術；嗜鉻細胞瘤手術等。2. 缺點及禁忌證 對心肌有抑制作用；在吸入濃度過高及低PaCO2時可產(chǎn)生驚厥；深麻醉時抑制呼吸及循環(huán)。禁忌證應包括：嚴重的心、肝、腎臟疾病，癲癇病人，顱內(nèi)壓過高病人。3. 麻醉方法 (1)低流量緊閉法 用環(huán)路內(nèi)蒸發(fā)器，多用各種簡易裝置，應注意用藥量及密切觀察麻醉深度的臨床體征；用環(huán)路外蒸發(fā)器，例如能精確提供預定濃度的恩氟烷蒸發(fā)器，按體重或體表面積計算不同時間的恩氟烷用藥量，并用氧化亞氮時，氧流量不得低于每分鐘耗氧量，充分排氮，維持量應遞減。(2)半緊閉法：可并用氧化亞氮，方法與氟烷麻醉相同，只是吸入濃度應是氟烷的2倍左右。(3)復合麻醉：與氧化亞氮同時吸入或與靜脈麻醉藥、硬膜外阻滯等復合麻醉，此時各麻醉藥的用藥劑量必須相應減少。在臨床上單獨應用恩氟烷麻醉時，從麻醉誘導直到麻醉結束都應該逐步加深麻醉，同理也應逐步減淺麻醉，否則病人可能出現(xiàn)痙攣抽搐或術后恢復期間特別不平穩(wěn)。三、異氟烷異氟烷(isoflurane,forane)由Terrell合成于1965年，后經(jīng)Krantz、Rudo和Dobkin等進行了實驗研究，闡明了其藥理作用。1975年Dobkin,Byles,Stevens及Eger先后在犬、猴身的實驗中證實了長時間應用異氟烷麻醉，無論有無二氧化碳蓄積或低氧血癥，肝腎均無損害，無毒性作用。而Corbett通過鼠實驗說明了異氟烷可致肝癌，由此當時停止了推廣使用。1978年Eger等進行大量相同實驗，結果證明異氟烷無致癌作用后，開始在世界上先后大量應用。 【藥理作用】1. 麻醉效能異氟烷的組織及血液溶解度低，血/氣分配系數(shù)僅1.48，高于地氟烷及七氟烷，但低于恩氟烷和氟烷，其肺泡氣濃度/吸入濃度見圖19-16。異氟烷的MAC在3155歲是1.15%，2030歲是1.28%，55歲以上是1.05%，如并用70%氧化亞氮則分別降至0.50%、0.56%及0.37%.低溫、妊娠、利多卡因和鎮(zhèn)靜藥可降低異氟烷用量。清醒較氟烷、恩氟烷稍快（為711 min）。圖19-162. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制與用量相關。在1MAC以內(nèi)，腦電波頻率及波幅均增高；超過1MAC時，波幅增高，但頻率減少；深麻醉時兩者皆減。1.5MAC出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，2MAC出現(xiàn)等電位波。深麻醉時、PaCO2低或施加聽刺激等不產(chǎn)生恩氟烷樣的抽搐。0.61.1MAC異氟烷麻醉時，不腦血流量增加；1.6MAC時，腦血流量倍增，但增加幅度仍不如氟烷麻醉，故顱內(nèi)壓升高亦少。對開顱病人異醚氟在低PaCO2條件下可防止顱內(nèi)壓升高，而氟烷及恩氟烷則不易達到此目的。3. 循環(huán)系統(tǒng)異氟烷對心功能的抑制小于恩氟烷及氟烷，心臟麻醉指數(shù)為5.7，大于恩氟烷（3.3）及氟烷（3.0），2MAC以內(nèi)則較安全。隨吸入濃度的增加，心排出量明顯減少。與相同MAC的氟烷相比，異氟烷使動脈壓下降的幅度相似，而心排出量幾乎不減，說明異氟烷降低血壓主要是由于周圍血管阻力下降所致。異氟烷能減低心肌氧耗量及冠狀動脈阻力，但并不改變冠狀血管血流量。異氟烷使心率稍增快，但心律穩(wěn)定，對術前有室性心律失常的病人，應用異氟烷麻醉維持期間并不增加發(fā)生心律失常的頻率。異氟烷與氟烷相比，在1.5MAC條件下，異氟烷麻醉引起的50%動物發(fā)生室性心律失常的腎上腺素劑量為氟烷麻醉時的3倍多。Homi等在異氟烷麻醉時觀察到將PaCO2增至70 mmHg，亦不產(chǎn)生室性期前收縮，而氟烷麻醉時則易產(chǎn)生。4. 呼吸系統(tǒng)異氟烷抑制呼吸與劑量相關，能嚴重地降低通氣量，使PaCO2增高，且抑制對PaCO2升高的通氣反應。Flemming等認為其抑制呼吸的作用小于氟烷，在1.1MAC時呼吸對CO2的反應仍為清醒時的85%，同樣深度的氟烷為清醒時的68%，約2MAC時所有麻醉藥的反應曲線均等于零。麻醉濃度增高時呼吸停止。異氟烷和其它吸入麻醉藥一樣，抑制人和犬對PaO2下降的呼吸反應。所有麻醉藥濃度大于0.1MAC時，上述反應即受到抑制，1.1MAC時完全消失。異氟烷麻醉增加肺阻力，并使順應性和功能殘氣量稍減。5. 肝臟由于異氟烷的物理性質穩(wěn)定，對抗生物降解，這就提示可能無肝毒性或毒性甚小。臨床證明異氟烷對肝無損害。肝酶血清水平（SGOT、SGPT和LDH）在異氟烷麻醉后加上手術創(chuàng)傷，僅有輕度增加。6. 腎臟異氟烷降低腎血流量，使腎小球濾過率和尿量減少，與恩氟烷、氟烷或氧化亞氮差距很小。異氟烷麻醉后不殘留腎抑制或損害。異氟烷由于代謝少和迅速經(jīng)肺排出，腎功能沒有或只有輕微影響。長時間麻醉后血清尿素氮、肌酐或尿酸不增加。7. 子宮異氟烷對子宮肌肉收縮的抑制與劑量相關。淺麻醉時并不抑制分娩子宮的收縮力、收縮率和最大張力，在深麻醉時有較大的抑制，因而分娩時若用異氟烷麻醉較深時易引起子宮出血。淺麻醉時胎兒能耐受；深麻醉時，由于子宮血液灌流降低，對胎兒可產(chǎn)生不良影響。在終止妊娠的手術中，異氟烷和氟烷一樣增加吸刮時的子宮出血，故施行這類操作時不宜用異氟烷麻醉。8. 神經(jīng)肌肉異氟烷能產(chǎn)生足夠的肌肉松馳作用。其肌松作用大于氟烷，可增加非去極化肌松藥的作用，隨麻醉加深，肌松藥用量減少。正常人2MAC異氟烷麻醉下，氯化筒箭毒堿ED50為1.6mg/m2,ED90為3 mg/m2，為氟烷麻醉下的1/31/20。異氟烷還能增強琥珀膽堿的作用，而恩氟烷及氟烷則無此作用。由于異氟烷本身有良好的肌松作用，并可免用或少用肌松藥，適用于重癥肌無力病人的麻醉。 【臨床應用】1. 優(yōu)點及適應證 麻醉誘導及蘇醒快，無致吐作用；無燃燒、爆炸危險；循環(huán)穩(wěn)定；肌松良好；擴張冠狀動脈，有利于心肌缺血的病人；對顱內(nèi)壓無明顯的升高作用，適合于神經(jīng)外科手術的麻醉。臨床應用的適應證與恩氟烷相同，而優(yōu)于恩氟烷，異氟烷對老年人、冠心病病人影響較小，對此類病人可以應用。由于不引起抽搐，可用于癲癇病人。在臨床麻醉深度對顱內(nèi)壓影響不大，可用于顱內(nèi)壓增高病人。此外，低濃度的異氟烷吸入還適應于ICU病人的鎮(zhèn)靜。2. 缺點及禁忌證 價格貴；有刺激性氣味影響小兒的誘導；增加心率。禁忌證：因增加子宮出血，不適于產(chǎn)科手術。3. 麻醉方法與恩氟烷相同，如吸入異氟烷510 min，肺泡氣中異氟烷濃度為吸入濃度的50%，也可以說誘導時所需的吸入濃度是肺泡氣濃度的2倍。一般誘導時若肺泡氣濃度大于MAC的50%，便可加速腦平衡。與70% N2O合并應用時肺泡氣中異氟烷濃度需1.1%,單純吸氧時則需要1.7%，按此推算吸入氣中所需的異氟烷濃度應分別為2.2%及3.4%。麻醉維持期間，可降低吸氣濃度，只需要補償組織異氟烷平衡所需量即可。在監(jiān)測呼氣末異氟烷濃度，保持為1.3MAC的條件下，來調節(jié)異氟烷的吸入濃度。在異氟烷吸入麻醉時，由于阻力血管的擴張作用，經(jīng)常會出現(xiàn)血壓的下降，尤其是在術前禁食水時間過長或應用了脫水藥物、胃腸道的準備后，麻醉后血壓下降的更為明顯，應與麻醉過深相鑒別。最好是在麻醉前或麻醉中補充一定的液體后進行麻醉，可以避免血壓和心率大幅度的波動。四、氧化亞氮氧化亞氮（nitrous oxide）俗稱笑氣。1779 年由Priestley制成， 1779年 Davy 發(fā)現(xiàn)有麻醉作用，1844年 Wells用于拔牙麻醉，當今仍為廣泛應用的吸入麻醉藥之一。 【藥理作用】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 麻醉作用極弱，吸入3050%氧化亞氮有鎮(zhèn)痛作用，80%以上時有麻醉作用，氧化亞氮MAC為105。 吸入75%氧化亞氮時的麻醉效能相當于氟烷0.5%1.0%。氧化亞氮有升高顱內(nèi)壓作用，對腦腫瘤病人吸66%氧化亞氮可使顱內(nèi)壓平均升高26.7 mmHg。有研究表明，吸0.2%氟烷的犬再吸60%氧化亞氮，腦血流量增加達2倍。2. 循環(huán)系統(tǒng)對心肌無直接抑制作用，對心率、心排出量、血壓、靜脈壓、周圍血管阻力等均無影響。但在氟烷麻醉下，吸入氧化亞氮時出現(xiàn)平均動脈壓、右房壓、食管溫度升高，全身血管阻力增加，瞳孔增大。另外，氧化亞氮可使腎血流量減少，認為氧化亞氮有-腎上腺素能作用。3. 呼吸系統(tǒng)對呼吸道無刺激性，亦不引起呼吸抑制，但術前用鎮(zhèn)痛藥的病人，硫噴妥鈉誘導時產(chǎn)生呼吸抑制，再吸氧化亞氮時增強呼吸抑制作用。 【不良反應】 1. 對骨髓的作用為治療破傷風、小兒麻痹等連續(xù)吸氧化亞氮34天以上的病人，可出現(xiàn)白細胞減少，以多形核白細胞和血小板減少最先出現(xiàn)。骨髓涂片出現(xiàn)漸進性細胞再生不良，與惡性貧血時的骨髓改變相似。因此，吸入50%氧化亞氮以限于48h內(nèi)為安全。2. 體內(nèi)氣體容積增大作用由于氧化亞氮彌散率大于氮，氧化亞氮麻醉可以使體內(nèi)含氣腔隙容積增大，麻醉3h后容積增大最明顯，故腸梗阻、氣腹、氣腦造影等體內(nèi)有閉合空腔存在時，氧化亞氮麻醉應列為禁忌。3. 彌散性缺氧 氧化亞氮易溶于血中，在氧化亞氮麻醉結束時血中溶解的氧化亞氮迅速彌散至肺泡內(nèi)，沖淡肺泡內(nèi)的氧濃度，這種缺氧稱為彌散性缺氧。Shaffer等在氧化亞氮麻醉后 35 min（此時氧化亞氮呼出量最大），自主呼吸狀態(tài)下吸空氣時的測定結果PaO2由69 mmHg下降至54 mmHg，而PaCO2由50 mmHg減至42 mmHg。因此為防止發(fā)生低氧血癥，在氧化亞氮麻醉后繼續(xù)吸純氧510 min是必要的。 【臨床應用】1. 優(yōu)點及適應證 優(yōu)點：只要不缺氧，氧化亞氮并無毒性；麻醉誘導及蘇醒迅速；鎮(zhèn)痛效果強；對氣道粘膜無刺激；無燃燒性。適應證：與其它吸入麻醉藥、肌松藥復合可行各類手術的麻醉；對循環(huán)功能影響小，可用于嚴重休克或重危病人；分娩鎮(zhèn)痛。2. 缺點及禁忌證 缺點：麻醉作用弱，使用高濃度時易產(chǎn)生缺氧；體內(nèi)有大的閉合空腔時，引起其容積增大。禁忌證：腸梗阻、空氣栓塞、氣胸等病人；能增加空氣栓塞可能的手術，如體外循環(huán)或部分體外循環(huán)的病人；麻醉裝置的氧化亞氮流量計、氧流量計不準確時禁用。3. 使用方法一般臨床上不單獨使用氧化亞氮麻醉，均與其它吸入麻醉，或靜脈麻醉藥或硬膜外阻滯等聯(lián)合應用。臨床上使用的氧化亞氮濃度一般為5066，也有用40或30的。當開胸手術或顱內(nèi)手術時，即氧耗量相對較大時，應將氧化亞氮的吸入濃度降低至50以下，防止組織缺氧。近些年來，氧化亞氮也被應用于低流量麻醉或全緊閉吸入麻醉，使氧化亞氮的臨床麻醉應用范圍更加擴大。采用氧化亞氮低流量或全緊閉吸入麻醉時，一定要根據(jù)麻醉醫(yī)師的知識水平、具有的臨床經(jīng)驗以及監(jiān)護設備等來決定，不可盲目實施。五、七氟烷七氟烷（sevoflurane）于1968年由Regan合成，于1971年Wallin等最先報道并于1975年對其理化性質、藥理作用及毒理學進行了評價，1976年由Holaday、1984年由池田和之分別進行臨床一期試驗，1986年完成了三期臨床試驗，1990年日本國正式批準臨床使用。 【理化性質】七氟烷的化學結構為FCH2OCH(CF3)2，化學名為氟甲基-六氟-異丙基醚。為無色透明、帶香味無刺激性液體，血氣分配系數(shù)為0.63。對醫(yī)用高分子材質如傳導性橡膠、丁莖橡膠、聚氟乙烯、聚乙烯的吸附性低于氟烷及恩氟烷，對銅、鋁、不銹鋼、鐵無腐蝕性。分子量為200.05，沸點58.6 ，20 時飽和蒸氣壓156.9 mmHg。臨床使用濃度不燃不爆，但在氧中濃度達到11%、在氧化亞氮中達10%時可燃燒。七氟烷化學性質不夠穩(wěn)定與堿石灰接觸可產(chǎn)生五種分解產(chǎn)物（P1P5）：P1是氟甲基二氟（三氟甲基）乙烯醚，為七氟烷的脫羥基氟化產(chǎn)物；P2 是氟甲基甲氧二氟（二氟甲烯）乙醚；P3是氟甲基甲氧二氟（三氟甲基）乙醚；P4和P5氟甲基甲氧二氟（三氟甲基）乙烯醚有相同的質譜峰，可能是同一結構的順式與反式。其產(chǎn)生與溫度有關，室溫及40 時只產(chǎn)生P1，此物質為七氟烷中的不純物，有微弱的麻醉作用，對機體無害。其余分解產(chǎn)物在45以上出現(xiàn)，其中P3對機體毒性尚不明確，半緊閉法時不出現(xiàn)、全緊閉法有時產(chǎn)生需要注意。 【藥理作用】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)用4%七氟烷、氧面罩吸入誘導2 min病人意識消失，腦電出現(xiàn)有節(jié)律的慢波，隨麻醉加深慢波逐漸減少，出現(xiàn)類似巴比妥鹽出現(xiàn)的棘狀波群。用1%七氟烷行慢誘導，10 min意識尚不消失，腦電也無變化。七氟烷抑制中腦網(wǎng)狀結構的多種神經(jīng)元活動，且與劑量相關。七氟烷麻醉過深時也可引起全身痙攣，但較恩氟烷弱，臨床上無此顧慮。七氟烷也增加顱內(nèi)壓、降低腦灌注壓，但此種作用較氟烷弱。2. 循環(huán)系統(tǒng)給犬吸入0.9%7%(約0.43.0MAC)七氟烷，在一定的前負荷及心率條件下，左室收縮功能降低，此作用與劑量相關，其抑制程度與異氟烷相似，而較氟烷輕微。對人在心超聲上2%(約1.2MAC)及4%（約2.4MAC）七氟烷，左室收縮及心泵功能皆降低且與劑量相關，4%(約2.4MAC)七氟烷的抑制與1.5%(2MAC)氟烷的抑制大致相等或略輕。吸入2%3%七氟烷(自主呼吸下、PaCO2約50 mmHg)收縮壓約下降11%，吸2%4%七氟烷（機械呼吸、PaCO2保持正常情況下）使平均動脈壓下降約15%，動脈壓的下降與心功能抑制、心排出量減少及阻力血管擴張有關。七氟烷對心率的影響不明顯。使用10%七氟烷誘導時，心率減少約5%，但用2%3%七氟烷維持期（自主呼吸下、PaCO2約50 mmHg），可恢復至麻醉前值。在正常PaCO2條件下吸1.5%氟烷時心率減慢、但吸24%七氟烷有心率增加傾向。動物實驗犬吸 5%（約2MAC）七氟烷，可出現(xiàn)中心靜脈壓升高，吸1.8%3.15%(約0.81.3MAC)心每搏量減少，但隨心率的增加減輕心排出量的下降。吸入麻醉藥與腎上腺素引起的室性期前收縮、心室纖顫心肌敏感評分，七氟烷為9.7，氟烷為34，兩者有顯著差異。犬1.3MAC七氟烷、氟烷、恩氟烷時的ADE（arrhythmogenic dose of epinephrine）及此時的血中腎上腺素濃度，由低至高的順序為：氟烷，恩氟烷，七氟烷。在1.25MAC時的ADE及血中腎上腺素濃度與異氟烷相似。2MAC七氟烷與異氟烷比較，降低冠狀血管阻力的程度無明顯差異。3. 呼吸系統(tǒng) 七氟烷對氣道的刺激非常小，經(jīng)常通過面罩吸入進行小兒的麻醉誘導，與氟烷相似。 七氟烷隨麻醉加深呼吸抑制加重。以CO2反應曲線及PaCO2為指標檢查呼吸抑制作用，1.1MAC的七氟烷與氟烷抑制程度相等。1.4MAC七氟烷麻醉時，可使PaCO2升高至55 mmHg。動物實驗證明七氟烷不抑制肺血管對低氧的收縮作用，但七氟烷可松弛土潑鼠的氣管平滑肌，抑制乙酰膽堿、組胺引起的支氣管收縮作用，此作用與氟烷、恩氟烷一樣與劑量相關。七氟烷可治療實驗性喘息，故可用于喘息病人的麻醉。4. 肝臟 七氟烷麻醉后肝血流量下降，但麻醉結束后迅速恢復正常。門脈血流也減少，且在麻醉后恢復較慢。七氟烷麻醉時總肝血流量維持正常，上述肝血流減少與七氟烷麻醉深度相關。七氟烷麻醉對肝細胞線粒體呼吸活性及細胞能量負荷均無明顯影響。臨床中七氟烷麻醉后血清GOT有輕度增高，一周內(nèi)恢復正常。大白鼠在鹵化麻醉藥麻醉和低氧狀態(tài)下可引起肝損害，12%氧濃度的低氧狀態(tài)下，氟烷引起肝損害為100%，異氟烷為88.5%，七氟烷為86.8%，而在14%氧濃度的低氧狀態(tài)下出現(xiàn)的肝損害分別為95.7%、57.1%和42.3%。可以認為七氟烷較氟烷和異氟烷對肝損害少。麻醉及手術引起的肝損害是多因素的，今后需要在不同條件下進行研究。5. 肌松作用 七氟烷麻醉下應用潘庫溴銨時，從劑量反應曲線求得的ED50，氟烷麻醉下潘庫溴銨用量為1、七氟烷麻醉為0.6。顯然對潘庫溴銨的肌松作用有強化作用，而對維庫溴銨作用更強。各種吸入麻醉藥加強維庫溴銨作用的順序是七氟烷恩氟烷異氟烷氟烷。6. 腎臟 含氟麻醉藥在體內(nèi)的代謝程度若很高，用藥后血清氟濃度上升到一定程度并持續(xù)一定時間，便可造成腎臟損傷。七氟烷的組織溶解性較低，化學性質較穩(wěn)定，在體內(nèi)的代謝相對較低。與甲氧氟烷相比，七氟烷麻醉后血清氟離子濃度約為甲氧氟烷麻醉后血清氟離子濃度的1% 左右。在大鼠，用0.5%的甲氧氟烷麻醉3h和用1.4%的七氟烷麻醉4h比較，血清中氟離子濃度分別為26.30.8M和11.51.8M。七氟烷麻醉后，尿中氟離子排出量約為甲氧氟烷的1/33/4。七氟烷麻醉后血清氟離子濃度恢復正常所需時間明顯縮短，分別為48h和4天。目前尚未見有七氟烷造成腎臟損傷的報道。Cook等人用七氟烷麻醉大鼠長達10h，并未發(fā)現(xiàn)損害，而甲氧氟烷麻醉13h，就能引起中度多尿和抗ADH性的腎毒性。 【臨床應用】1. 優(yōu)點及適應證優(yōu)點：誘導迅速、無刺激味、麻醉深度易掌握。適應證：凡需要全身麻醉的病人皆可應用。2. 缺點及禁忌證 缺點：遇堿石灰不穩(wěn)定。禁忌證：1個月內(nèi)施用吸入全麻，有肝損害者；本人或家屬對鹵化麻醉藥有過敏或有惡性高熱因素者；腎功差者慎用。3. 麻醉方法可用靜脈誘導插管或用七氟烷-氧、七氟烷-氧-氧化亞氮面罩誘導插管后用高流量1020 min后改用低流量吸入麻醉維持。因誘導及蘇醒快，可用于小兒或成人的門診小手術或檢查性手術的麻醉，此時用面罩吸入法。因七氟烷與鈉石灰作用后產(chǎn)生有毒的分解產(chǎn)物，尤其是在二氧化碳吸收劑的溫度升高至45時，有害代謝產(chǎn)物更多，故不宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉，需要時可用鋇石灰并降低二氧化碳吸收劑的溫度。六、 地氟烷 1959年至1966年Terrell等合成了700多種化合物，其中第635個即地氟烷（desflurane），因合成時用氟元素有爆炸危險很難合成，且蒸氣壓接近1個大氣壓，不便使用標準蒸發(fā)器而被摒棄。因門診的或需要當天出院的手術越來越多，這些手術要求麻醉后蘇醒快、無并發(fā)癥，故對地氟烷要求愈加強烈。1988年9月在加州大學首次通過鑒定，1990年初Jones首先在臨床試用，而后英、美等國許多學者都相繼報道了地氟烷的應用研究。由于地氟烷具有組織溶解度低、麻醉誘導快、蘇醒快、對循環(huán)功能影響小和在機體內(nèi)幾乎無代謝產(chǎn)物等特點倍受青睞。 【藥理作用】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)地氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度與用量有關，腦電圖表現(xiàn)為腦皮質電活動呈劑量相關性抑制，但不引起癲癇樣改變，也不引起異常的腦電活動。地氟烷與異氟烷腦皮質抑制相似，在相等的MAC濃度作用下地氟烷與異氟烷腦電圖的參數(shù)變化相同；濃度增加，腦電圖波形的振幅及頻率均降低，表明抑制程度增加。PaCO2正常時，吸入0.8MAC或1.2MAC的地氟烷或異氟烷均出現(xiàn)單一的偶發(fā)尖波，它與外界刺激無關，可能是正常腦電圖變化；在低二氧化碳血癥時，地氟烷與異氟烷的高頻電活動略有增加，爆發(fā)性抑制輕度減少，但恩氟烷相反，易發(fā)展為爆發(fā)性癲癇樣的異常腦電活動。地氟烷和其它吸入麻醉藥一樣，大劑量時可引起腦血管擴張，并減弱腦血管的自身調節(jié)功能。地氟烷對神經(jīng)元的抑制程度與其劑量呈正相關。 由于地氟烷的低溶解特性，所以麻醉后恢復迅速，比七氟烷、異氟烷、氟烷更快。鼠吸入1.2MAC持續(xù)2h后，恢復至肌肉能協(xié)調運動所需的時間，地氟烷為4.73.0 min，七氟烷為14.28.1 min，異氟烷23.27.6 min，氟烷為47.24.7 min，差異明顯。2. 循環(huán)系統(tǒng)對健康志愿者，在控制呼吸維持正常的PaCO2條件下地氟烷和異氟烷一樣降低血管阻力及平均動脈壓，升高靜脈壓，此作用與劑量相關。與異氟烷不同的是淺麻醉(0.83MAC)下心率無明顯變化，但在深麻醉時(1.24和1.66MAC)出現(xiàn)與劑量相關的心率增加。與氟烷不同的是地氟烷升至1.66MAC時心排出量不變，并能維持良好的心室射血分數(shù)(ventricular ejection fraction)。和其它現(xiàn)代揮發(fā)性麻醉藥一樣，地氟烷能抑制心血管功能，然而在一定MAC下并用氧化亞氮能減輕地氟烷的循環(huán)抑制及心率加快作用，如與1.66MAC的地氟烷/O2麻醉相比，1.74MAC的地氟烷/氧化亞氮麻醉不出現(xiàn)心動過速。若以地氟烷麻醉7h與麻醉最初90 min相比其抑制循環(huán)卻呈減輕。在冠心病病人，地氟烷能抑制劈開胸骨的血壓反應，從而保持正常的心臟指數(shù)及肺毛細血管楔壓（PCWP）。3. 呼吸系統(tǒng)地氟烷抑制呼吸，減少分鐘通氣量、增加PaCO2,并降低機體對PaCO2增高的通氣反應，其抑制作用與劑量有關。但地氟烷對呼吸的抑制程度不如氟烷、異氟烷強，由此可通過觀察潮氣量和呼吸頻率的變化來估計麻醉的深度。4. 肝臟Jones給10名健康男性志愿受試者吸入3.6%地氟烷89 min，分別測定吸入地氟烷后4、24、72、192h的總膽紅素、間接膽紅素、血漿天冬氨酸酶、丙氨酸轉氨酶、-谷氨酰環(huán)化酶和堿性磷酸酶，結果在地氟烷吸