江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作規范（2015年版）江西省衛生和計劃生育委員會2015年3月目 錄一、艾滋病抗病毒治療前疾控機構檢測服務規范二、艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構體檢服務規范三、貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治服務規范四、艾滋病患者隨訪管理服務規范五、艾滋病救治工作信息管理規范一、艾滋病抗病毒治療前疾控機構檢測服務規范（一）檢測對象江西省常住居民，艾滋病抗體篩查復檢陽性者、尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。（二）檢測項目檢測對象每年可向常住地的縣級疾控機構申請一次艾滋病抗體確證檢測（已確證陽性者不再檢測）、CD4+T淋巴細胞檢測、艾滋病病毒載量檢測等3項免費檢測服務。（三）檢測流程1、艾滋病抗體篩查復檢陽性者檢測對象或其監護人持檢測對象身份證（非江西省戶籍需持居住證或學生證，以下類同）、艾滋病抗體篩查復檢陽性報告單向篩查實驗室（送檢單位）提出免費檢測申請檢測對象填寫免費檢測服務申請表（見附件1）后，由各篩查單位采集三份樣本包括艾滋病抗體確證檢測樣本、CD4+T淋巴細胞檢測樣本和艾滋病病毒載量檢測樣本各一份，并于24小時內將樣本（艾滋病檢測樣本采集、運輸、保存注意事項詳見附件2）及填寫好的送樣單（見附件3）一并送至設區市疾控中心CD4+T淋巴細胞檢測實驗室及相關實驗室CD4+T淋巴細胞檢測實驗室開展CD4+T淋巴細胞檢測，確證實驗室開展確證檢測，確證陽性且CD4+T淋巴細胞低于500個/l者開展病毒載量檢測；不能開展病毒載量檢測的確證實驗室于每月20日前送樣給有檢測資質的實驗室（病毒載量送檢單見附件4）檢測實驗室收樣后，檢測報告（確證和CD4+T淋巴細胞檢測結果7個工作日、病毒載量檢測結果30個工作日）發送至檢測對象常住地的縣級疾控機構1份、送檢單位1份、檢測對象1份，檢測單位自留1份，送檢地和常住地的設區市疾控中心（皮防所）各電子報告一份確證實驗室將（確證、CD4+T淋巴細胞、病毒載量）免費檢測電子報表（見附件5）每月定期上報至省疾控中心2、艾滋病既往感染者檢測對象填寫免費檢測服務申請表（見附件1）后，由常住地的縣級疾控機構采集樣本包括CD4+T淋巴細胞檢測樣本和艾滋病病毒載量檢測樣本各一份，并于24小時內將樣本（艾滋病檢測樣本采集、運輸、保存注意事項詳見附件2）及填寫好的送樣單（見附件3）一并送至設區市疾控中心CD4+T淋巴細胞檢測實驗室及相關實驗室CD4+T淋巴細胞檢測實驗室開展CD4+T淋巴細胞檢測，CD4+T淋巴細胞低于500個/l的患者開展病毒載量檢測；不能開展病毒載量檢測的確證實驗室于每月20日前送樣給有檢測資質的實驗室（病毒載量送檢單見附件4）檢測實驗室收樣后，檢測報告（CD4+T淋巴細胞檢測結果7個工作日、病毒載量檢測結果30個工作日）發送至檢測對象常住地的縣級疾控機構1份、送檢單位1份、檢測對象1份，檢測單位自留1份，送檢地和常住地的設區市疾控中心（皮防所）各電子報告一份確證實驗室將（CD4+T淋巴細胞、病毒載量）免費檢測電子報表（見附件5）每月定期上報至省疾控中心檢測對象或其監護人持檢測對象身份證、艾滋病確證陽性報告單向常住地的縣級疾控機構提出免費檢測申請（四）檢測要求1、艾滋病抗體篩查復檢陽性者（1）檢測對象或其監護人持檢測對象身份證、艾滋病抗體篩查復檢陽性報告單向篩查實驗室（送檢單位）提出免費檢測申請，篩查實驗室應告知檢測對象救治相關政策；檢測對象在自愿的原則下，填寫江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機構免費檢測服務申請表（見附件1），并提供檢測對象身份證復印件及艾滋病抗體篩查復檢陽性報告單復印件。（2）發現艾滋病抗體篩查復檢陽性的江西省各級醫療機構、疾控機構艾滋病篩查實驗室，在檢測對象或其監護人填寫江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機構免費檢測服務申請表（見附件1）后，由篩查單位對檢測對象采集樣本包括艾滋病抗體確證檢測樣本（血清或血漿）、CD4+T淋巴細胞檢測樣本（全血）和艾滋病病毒載量檢測樣本（血漿）各一份，并于24小時內將樣本（江西省艾滋病檢測樣本采集、運輸、保存注意事項詳見附件2）及填寫好的江西省HIV免費檢測送樣單（見附件3）一并送至所在設區市疾控中心CD4+T淋巴細胞檢測實驗室及相關實驗室。（3）各設區疾控中心CD4+T淋巴細胞檢測實驗室開展CD4+T淋巴細胞檢測，確證實驗室開展艾滋病抗體確證檢測，確證陽性且CD4+T淋巴細胞低于500個/l者開展病毒載量檢測；不能開展病毒載量檢測的確證實驗室每月20日前送樣給有檢測資質的實驗室（江西省HIV病毒載量送檢單及結果登記表見附件4）。各實驗室檢測時間要求另行通知。（4）檢測實驗室收樣后，要求確證檢測報告和CD4+T淋巴細胞檢測報告7個工作日內發出，病毒載量檢測報告30個工作日內發出。檢測報告發送至檢測對象常住地的縣級疾控機構1份、送檢單位1份、檢測對象1份，檢測單位自留1份，送檢地和常住地的設區市疾控中心（皮防所）電子登記表各一份。（5）各設區市確證實驗室每月定期將江西省HIV免費檢測電子月報表（見附件5）上報至省疾控中心。（6）艾滋病抗體確證、CD4+T淋巴細胞、艾滋病病毒載量檢測以屬地管理和就近檢測為原則。為保證樣本及時檢測，送檢單位可根據各實驗室檢測時間就近送檢樣本。2、艾滋病既往感染者（1）檢測對象或其監護人持檢測對象身份證、艾滋病確證陽性報告單向常住地的縣級疾控機構提出免費檢測申請，縣級疾控機構應告知檢測對象救治相關政策；在自愿的原則下，填寫江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機構免費檢測服務申請表（見附件1），并提供檢測對象身份證復印件及艾滋病確證陽性報告單復印件。（2）檢測對象或其監護人填寫江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機構免費檢測服務申請表（見附件1）后，由常住地的縣級疾控機構對檢測對象采集樣本包括CD4+T淋巴細胞檢測樣本和艾滋病病毒載量檢測樣本各一份，并于24小時內將樣本（江西省艾滋病檢測樣本采集、運輸、保存注意事項詳見附件2）及填寫好的江西省HIV免費檢測送樣單（見附件3）一并送至所在設區市疾控中心CD4+T淋巴細胞檢測實驗室及相關實驗室。（3）各設區疾控中心CD4+T淋巴細胞檢測實驗室開展CD4+T淋巴細胞檢測，確證陽性且CD4+T淋巴細胞低于500個/l者開展病毒載量檢測；不能開展病毒載量檢測的確證實驗室每月20日前送樣給有檢測資質的實驗室（江西省HIV病毒載量送檢單及結果登記表見附件4）。各實驗室檢測時間要求另行通知。（4）檢測實驗室收樣后，要求CD4+T淋巴細胞檢測報告7個工作日內發出，病毒載量檢測報告30個工作日內發出。檢測報告發送至檢測對象常住地的縣級疾控機構1份、送檢單位1份、檢測對象1份，檢測單位自留1份，送檢地和常住地的設區市疾控中心（皮防所）電子登記表各一份。（5）各設區市確證實驗室每月定期將江西省HIV免費檢測電子月報表（見附件5）上報至省疾控中心。（6）CD4+T淋巴細胞、艾滋病病毒載量檢測以屬地管理和就近檢測為原則。為保證樣本及時檢測，送檢單位可根據各實驗室檢測時間就近送檢樣本。（五）檢測費用補助程序檢測對象的檢測樣本由各艾滋病篩查實驗室（艾滋病既往感染者由縣級疾控機構）送至設區市疾控機構或省疾控中心接受免費檢測。設區市疾控機構或省疾控中心檢測經費補助以每年實際完成的檢測量計算（艾滋病抗體確證檢測330元/人次、CD4+T淋巴細胞檢測120元/人次，艾滋病病毒載量檢測450元/人次。每人每年檢測費用上限為900元；如檢測費用未達到900元的，則按實際費用補助）。二、艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構體檢服務規范（一）體檢對象江西省常住居民，尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人。（二）體檢項目體檢對象每年可向常住地的縣級疾控機構申請到定點醫療機構接受一次免費體檢服務。根據患者病情需要，體檢項目可選血常規、尿常規、血生化（肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶）檢測、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）檢測、梅毒抗體檢測、胸片（DR）檢查、心電圖檢查、B超檢查、霉菌檢查等9項。（三）體檢流程送檢單位收到體檢對象艾滋病確證陽性報告單及CD4+T淋巴細胞檢測報告單后，及時轉交給體檢對象體檢對象持定點醫療機構免費體檢服務申請表（患者保管聯），兩周內赴當地定點醫療機構接受抗病毒治療前評估和體檢體檢對象或其監護人持定點醫療機構相關體檢結果報告單、體檢費用清單、定點醫療機構免費體檢服務申請表（患者保管聯）到常住地的縣級疾控機構申請補助，報銷體檢費用縣級疾控機構做好記錄，保存好相關單據，每月定期上報患者信息一覽表（見附件7）至省疾控中心體檢對象或其監護人持身份證、艾滋病確證陽性報告單向常住地的縣級疾控機構提出免費體檢申請，填寫定點醫療機構免費體檢服務申請表（見附件6），并提供身份證等相關材料及艾滋病確證陽性報告單復印件（四）體檢要求（1）送檢單位收到體檢對象艾滋病確證陽性報告單及CD4+T淋巴細胞檢測報告單后，24小時內網報疫情、進行陽性結果告知，并及時將艾滋病確證陽性報告單及CD4+T淋巴細胞檢測報告單轉交給體檢對象。（2）體檢對象或其監護人持身份證、艾滋病確證陽性報告單向常住地的縣級疾控機構提出免費體檢申請，縣級疾控機構應告知體檢對象救治相關政策；體檢對象在自愿的原則下，填寫江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢服務申請表（見附件6），并提供體檢對象身份證復印件及艾滋病確證陽性報告單復印件。（3）體檢對象持江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢服務申請表（患者保管聯），兩周內赴當地定點醫療機構，接受入組抗病毒治療前評估和體檢。（4）體檢對象或其監護人持定點醫療機構相關體檢結果報告單、體檢費用清單、江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢服務申請表（患者保管聯）到常住地的縣級疾控機構申請補助，報銷體檢費用。（5）縣級疾控機構做好記錄，保存好相關單據，每月定期上報江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢患者信息一覽表（見附件7）至省疾控中心。（五）體檢費用補助程序體檢對象在當地定點醫療機構接受相關體檢后，持定點醫療機構相關體檢結果報告單、體檢費用清單、江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢服務申請表（患者保管聯）到常住地的縣級疾控機構申請補助（每人每年可申請一次），縣級疾控機構審核通過后應按規定及時為體檢對象報銷相關體檢費用（每人每年體檢費用補助上限為600元；如體檢費用未達到600元的，則按實際費用補助）。三、貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治服務規范（一）救治對象江西省常住居民，發生機會性感染的貧困家庭艾滋病病毒感染者及艾滋病病人。（二）救治病種包括感染性發熱，單純皰疹、帶狀皰疹，感染性腹瀉，口腔/食道念珠菌病，結核病、播散性非結核分枝桿菌病，敗血癥，細菌性肺炎，肺孢子蟲肺炎，馬爾尼菲青霉菌感染，巨細胞病毒性視網膜炎，腦弓形蟲病，隱球菌腦膜炎，中樞神經系統感染，卡波西肉瘤，淋巴瘤，癡呆綜合征等16種。（三）救治流程救治對象或其監護人持身份證、艾滋病確證陽性報告單和經濟困難證明向常住地的縣級疾控機構提出救治申請，與疾控機構簽定救治協議書（見附件8），并提供經濟困難證明及相關材料復印件定點醫療機構按照診療規范和常規對患者進行治療，并告知患者救治相關政策救治對象出院后持定點醫療機構門診或住院治療費用支付憑證、出院小結等材料到常住地的縣級疾控機構申請補助并填寫救治補助申請表（見附件9），報銷部分治療費用縣級疾控機構做好記錄，保存好相關單據，每月定期上報患者救治補助信息一覽表（見附件10）至省疾控中心救治對象在常住地的縣級疾控機構指導下，到當地定點醫療機構接受艾滋病機會性感染治療，并定期接受縣級疾控機構的隨訪管理（四）救治要求（1）救治對象或其監護人持救治對象身份證、艾滋病確證陽性報告單和經濟困難證明向常住地的縣級疾控機構提出救治申請，縣級疾控機構應告知救治對象救治相關政策；救治對象在自愿的原則下，與疾控機構簽定江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治協議書（見附件8），并提供救治對象經濟困難證明、身份證復印件及艾滋病確證陽性報告單復印件。（2）救治對象在常住地的縣級疾控機構指導下，按照“屬地管理、就地治療”的原則，到當地定點醫療機構接受艾滋病機會性感染治療，并定期接受縣級疾控機構的隨訪管理。縣級疾控機構應及時為救治對象建立健康檔案。（3）定點醫療機構按照診療規范、常規或臨床路徑對患者進行治療，確保醫療質量和醫療安全，并向患者宣傳救治相關政策。并為達到出院標準的患者及時辦理出院手續。（4）救治對象出院后持定點醫療機構門診或住院治療費用支付憑證、出院小結等材料到常住地的縣級疾控機構申請補助并填寫江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助申請表（見附件9），報銷部分治療費用。對于已經確證陽性的艾滋病患者應先簽救治協議書，按協議書規定接受治療后申請救治補助；對于在接受機會性感染治療過程中首次發現的艾滋病患者可在治療過程中或治療后補簽救治協議書，然后申請救治補助。（5）縣級疾控機構做好記錄，保存好相關單據，每月定期上報江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助信息一覽表（見附件10）至省疾控中心。（五）救治費用和補助程序救治對象在定點醫療機構接受艾滋病機會性感染治療后，在享受重大疾病醫療保障的同時，可向常住地的縣級疾控機構申請對其治療總費用的10%給予定額補助，補助標準為每人每年6000元的上限；如補助部分不足6000元的，則按實際費用補助。救治對象在定點醫療機構接受治療出院后，持定點醫療機構門診或住院治療費用支付憑證、出院小結等材料到常住地的縣級疾控機構申請補助并填寫江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助申請表，縣級疾控機構審核通過后應按規定及時為救治對象報銷部分治療費用。四、艾滋病患者隨訪管理服務規范（一）隨訪對象江西省的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人。（二）隨訪內容（1）信息收集和上報。了解隨訪對象的個人基本信息、臨床癥狀、家庭成員接受艾滋病病毒抗體檢測、高危行為等情況，填寫“個案隨訪表”，并建立隨訪對象個人健康檔案。（2）一般隨訪咨詢。評估隨訪對象的身體狀況和需求，關心其健康和生活狀況。（3）促進CD4+T淋巴細胞和艾滋病病毒載量檢測。（4）配偶或固定性伴的告知和檢測。（5）高危行為干預。（6）機會性感染預防。（7）治療依從性咨詢。（8）心理支持服務。（9）轉介服務。（10）救治信息管理。（三）隨訪要求（1）常住地的縣級疾控機構負責隨訪管理服務，每人每年完成4次隨訪管理服務，至少1次面對面的隨訪，并填寫江西省艾滋病患者隨訪管理服務記錄表（見附件11）。（2）隨訪對象信息管理實行一人一檔、常住地管理和信息保密原則。隨訪對象更換常住地時，當前隨訪單位需在艾滋病綜合防治信息系統更改現住址，并對隨訪對象的相關信息（身份信息、救治信息、隨訪信息等）出具證明（蓋章掃描），轉介給下一隨訪管理機構。（3）縣級疾控機構做好隨訪管理記錄，每月定期上報江西省艾滋病患者隨訪管理服務信息一覽表（見附件12）至省疾控中心。（四）隨訪費用補助程序常住地的縣級疾控機構為隨訪對象每年提供4次免費隨訪服務。縣級疾控機構隨訪經費補助以每年實際完成的隨訪量計算（每人每年隨訪補助費用上限為500元，每人每次隨訪補助為125元；如隨訪對象接受隨訪次數未達到4次的，則按實際隨訪次數計算補助費用）。五、艾滋病救治工作信息管理規范（一）紙質資料管理（1）政策類資料。主要包括艾滋病救治相關法規、規劃、計劃、實施方案、工作制度等規范性文件、批示、批復等函件。對此類資料的管理，要求按自然年度、按時間順序，從前向后整理、歸檔；如果資料內容較多，可以再適當細分。（2）技術類資料。主要包括艾滋病救治患者個案資料、各種管理流程文件、各級管理人員和個案管理員聯絡信息、工作信息和統計報表、工作方案和總結報告等。患者個案資料由專人保管，對患者信息實行保密原則，不得泄漏；建立患者個人健康檔案，與患者病例個案信息合并管理，實行一人一檔制度，按年度、依時間順序做好登記。對技術類資料的管理，要求先按類別細分，再按自然年度、按時間順序整理、歸檔；如果資料內容較多，還可以按照工作流程再細分。（3）工作和管理類資料。主要包括健康教育和宣傳、人員培訓、患者管理治療質量控制、工作督導檢查和評估考核等的計劃方案、總結報告、教材、圖片、音像等資料。對此類資料的管理，要求先按類別細分，再按自然年度、按時間順序整理、歸檔。（二）電子化信息管理艾滋病救治相關患者個案資料及進度報表等電子化信息的使用和管理由專人負責，要嚴格按照有關數據管理辦法執行，任何人不可隨意修改、刪除、導出數據及擴大數據使用范圍。（三）工作總結和報表工作總結分為年度工作總結、單項活動總結。工作總結主要包括一般情況、艾滋病救治工作開展情況、存在的主要問題及建議等內容，提出的問題和建議要有針對性和可操作性。各級疾控機構應當及時收集、整理、匯總本轄區艾滋病救治月度和年度工作情況，填寫江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作月報表（見附件13）和江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作年度報表（見附件14），按要求上報同級衛生計生行政部門和上一級疾控機構。縣級、設區市級疾控機構月報表（加蓋公章）分別于每月5日、10日前上報，縣級、設區市級疾控機構年報表（加蓋公章）分別于次年1月10日、1月15日前上報。（四）工作簡報各地要建立艾滋病救治工作信息管理簡報制度。各級疾控機構按照同級衛生計生行政部門的要求編制本轄區艾滋病救治工作信息管理月報、季報、年報，定期報送同級衛生計生行政部門，并抄送上一級疾控機構。附件：1、江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機構免費檢測服務申請表2、江西省艾滋病檢測樣本采集、運輸、保存注意事項3、江西省HIV免費檢測送樣單4、江西省HIV病毒載量送檢單及結果登記表5、江西省HIV免費檢測電子月報表6、江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢服務申請表7、江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢患者信息一覽表8、江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治協議書9、江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助申請表10、江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助信息一覽表11、江西省艾滋病患者隨訪管理服務記錄表12、江西省艾滋病患者隨訪管理服務信息一覽表13、江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作月報表14、江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作年度報表附件1江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機構免費檢測服務申請表申請人姓名身份證號碼聯系電話常住地址省 市 縣（市、區） 鄉鎮（街道） 路 號依據江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作方案，本人申請享受艾滋病抗病毒治療前疾控機構免費檢測服務，檢測機構：_ _，包括以下三個免費檢測項目： 1、HIV抗體確證檢測（330元/次，已確證陽性者不再檢測）； 2、CD4+T淋巴細胞計數檢測（120元/次）； 3、艾滋病病毒載量檢測（450元/次，CD4+T淋巴細胞計數超過500個/l的患者不需要檢測）。本人承諾提供的樣本信息真實可靠，否則自愿承擔相關責任。 申請人簽名： 年 月 日經辦篩查實驗室意見（蓋章）：經辦人簽名：經辦人聯系電話：年 月 日申請表附件：1、身份證復印件；2、居住證/學生證復印件（非江西省戶籍）；3、艾滋病抗體篩查復檢陽性報告單或確證陽性報告單復印件。備注：1、該申請表一式兩份，送檢單位、檢測單位各留存一份；2、每人每年可申請一次。附件2江西省艾滋病檢測樣本采集、運輸、保存注意事項艾滋病檢測樣本的采集、處理按照全國艾滋病檢測技術規范執行。各承擔運輸和檢測的單位可拒收未按規定采送的檢測樣本。1、樣本的采集各單位負責對在本單位檢出艾滋病抗體篩查陽性，自愿接受免費相關檢測的人員進行采血。 （1）樣本的采集：用加有抗凝劑的（EDTA）的真空采血管抽取靜脈血2管，各采集全血5ml。（2）采血后立即握住試管兩端，緩慢顛倒混勻5次，將血液與抗凝劑混勻，以防止凝固。注意不要把血濺出，不要污染手套。2、樣本的處理樣本采集后須及時分裝為3管即：全血1管（1ml以上）、血漿2管(每管1.5ml以上)，24小時內送至檢測實驗室。（1）全血樣本處理：用于CD4+T淋巴細胞檢測。將1管采集后的（5ml）全血在渦型振蕩器上混勻30秒后，取1ml以上全血，置于2mL的血清管內（平底帶螺旋蓋），用于T淋巴細胞絕對計數。（2）血漿樣本處理：吸完全血后，將管內多余全血和另1管全血3000轉離心15分鐘，上清為血漿，輕輕吸取出上層的血漿于帶螺旋口的血清管中，共取二管，每管不少于1.5ml，一份用于病毒載量檢測，另一份用于確證檢測。（3）樣本標記和送檢單：分裝的每個樣本管上標簽信息（信息為：設區市、樣本編號、樣本類型、姓名、采樣時間）；同時篩查實驗室填寫江西省HIV免費檢測送樣單（附件2）。需送其他實驗室檢測病毒載量的由確證實驗室填寫江西省HIV病毒載量送檢及結果登記表（附件4）送檢。3、樣本的保存用于CD4+T淋巴細胞絕對計數的抗凝全血，應及時送檢，不得超過24小時，T淋巴細胞全血放室溫待測和保存。病毒載量檢測樣本如不能及時送檢，可根據送檢時間而定保存方法，1個月以內送檢凍存于-20以下冰箱，3個月以上送檢凍存于-80冰箱。4、樣本的包裝和運送艾滋病篩查陽性各類樣本應按照高致病性病原微生物要求進行三級包裝運輸，運輸條件應符合可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定。用于病毒載量樣本應在凍存條件下運送；用于CD4+和CD8+T淋巴細胞測定的樣本應在室溫下（1825）運送。如需在高溫天氣運送T淋巴細胞絕對計數檢測樣本，可以在冷藏包內放冰塊，樣品管周圍必須用棉花或報紙包裹，避免與冰塊直接接觸。溫度過低會影響檢測結果的準確性。艾滋病篩查陽性各類樣本運送應做到專人專車（不得由感染者或病人及病人家屬運送）。運送同時攜帶HIV免費檢測送樣單及艾滋病抗病毒治療前疾控機構檢測項目申請表，送檢單與血分開放置。附件3 江西省HIV免費檢測送樣單秘密 編號：送檢單位送檢日期 年 月 日送檢樣本血清（篩查檢測陽性樣品） 血漿（1.5ml/支2支） 全血（1ml/支1支）采樣時間送檢人群檢測項目 抗體確證檢測； CD4+T淋巴細胞計數； 病毒載量檢測送檢單位地址電話聯系人姓名性別出生年月職業國籍民族婚姻狀況文化程度現住址戶籍所在地身份證號碼聯系電話患者聯系人聯系人地址電話（最好寫手機）患者是否既往確證陽性是否患者是否接受抗病毒治療是否初 篩 實 驗復 檢 試 驗第一次第二次檢測日期檢測方法試劑廠家批號有效期ELISA法OD值空白陰性對照均值陽性對照臨界值送檢標本結果檢測者： 審核者：送檢單位（公章）：- 30 -附件4江西省HIV病毒載量送檢單及結果登記表樣本編號姓名性別身份證號碼采樣時是否治療送檢日期HIV抗體確證時間送檢單位現住址送樣人檢測日期檢測結果檢測人報告日期是否備注：1、病毒載量檢測樣本類型為血漿（不少于1.5ml）；2、此表一式兩份，由送檢單位填寫“檢測日期”欄之前信息并加蓋公章，送檢單位和收樣單位各保留一份，另將電子版表格發送給檢測單位。附件5江西省HIV免費檢測電子月報表填報單位：_ 統計月份： 年 月樣本編號姓名性別身份證號碼送檢日期送檢單位現住址HIV抗體確證檢測結果（WB帶型）HIV抗體確證檢測單位HIV抗體確證報告日期CD4+檢測結果CD4+檢測單位CD4+結果報告日期病毒載量檢測結果病毒載量檢測單位病毒載量結果報告日期備注：1、此表由設區市疾控機構填報，一式兩份，省疾控中心、設區市疾控機構各保留一份（加蓋公章）；2、設區市疾控機構并于次月10號前將電子版表格發送給省疾控中心。填報日期： 年 月 日 填報人：_ 聯系電話：_ _ _附件6江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢服務申請表申請人姓名身份證號聯系電話常住地址依據江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作方案，本人申請享受艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢服務，體檢地點為_（定點醫療機構名稱），體檢項目由定點醫療機構根據需要在以下9項中選擇：1、血常規；2、尿常規；3、血生化（肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶）檢測；4、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）檢測；5、梅毒抗體檢測；6、胸片（DR）檢查；7、心電圖檢查；8、B超檢查；9、霉菌檢查，體檢總費用不超過600元，體檢時間為簽署本申請之后兩周之內，費用報銷方式為完成體檢之后一個月之內持定點醫療機構體檢結果報告單、門診體檢費用清單及本申請表（患者保管聯）到申請單位報銷。超出上述體檢項目、體檢費用、體檢及報銷時限的費用自理。收款人：賬號：開戶銀行：本人承諾提供的信息真實可靠，否則自愿承擔相關責任。申請人簽名：_年 月 日經辦疾控機構意見： 經辦人簽名：_ 聯系電話：_財務人員簽名：_ 單位負責人簽名：_（單位蓋章） 年 月 日定點醫療機構醫生處理意見：患者本次體檢項目：1、血常規；2、尿常規；3、血生化（肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶）檢測；4、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）檢測；5、梅毒抗體檢測；6、胸片（DR）檢查；7、心電圖檢查；8、B超檢查；9、霉菌檢查。體檢總費用為_ _元。經治醫生簽字： 科主任簽字： 聯系電話： 年 月 日申請表附件：1、身份證復印件；2、居住證/學生證復印件（非江西省戶籍）；3、艾滋病確證陽性報告單復印件。備注：1、該申請表一式兩份，申請人、縣級疾控機構各留存一份；2、每人每年可申請一次。附件7江西省艾滋病抗病毒治療前定點醫療機構免費體檢患者信息一覽表填報單位：_ 統計月份： 年 月序號患者姓名性別身份證號碼患者戶籍：1、本省2、常住居民報銷金額（元）報銷日期備注備注：1、此表由縣級疾控機構填報，設區市疾控機構匯總后于次月10號前將電子版表格發送給省疾控中心；2、未成年人注明監護人姓名及聯系電話。填報日期： 年 月 日 填報人：_ 聯系電話：_ _ _附件8江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治協議書根據江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作精神，患者可申請貧困家庭機會性感染救治補助，本著自愿的原則，與常住地的縣級疾控機構簽署本協議。1患者自愿接受疾控機構和定點醫療機構提供的檢測、體檢、救治和隨訪管理等服務。2患者根據病情需要，原則上首選本設區市范圍內縣級定點醫療機構治療；若遇到無法診治的疑難和危重疾病，經常住地的縣級疾控機構批準后可轉診至市級或省級定點醫療機構治療。3患者經定點醫療機構評估表明不需要繼續住院治療時，應主動出院。4患者每次門診或住院治療費用在享受醫保報銷、醫療救助、大病救助的同時，需自付的治療費用由個人先墊付，治療后再向常住地的縣級疾控機構按規定申請補助。5.患者提出救治補助申請時，應填寫好江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助申請表，同時提供個人身份證明材料、艾滋病確證陽性報告單、經濟困難證明、門診或住院治療費用支付憑證等材料。6常住地的縣級疾控機構對患者的申請材料進行審核，審核通過后及時將補助經費撥付至患者或其監護人的個人銀行卡。對患者醫藥總費用的10%給予定額補助，補助標準為每人每年6000元的上限；如補助部分不足6000元的，則按實際費用補助。7常住地的縣級疾控機構應當對艾滋病患者的信息予以保密，依法履行職責需要公開的除外。8.本協議書自簽訂之日起生效，有效期為一年。協議一式兩份，常住地的縣級疾控機構、艾滋病機會性感染患者（14歲以下患兒由其監護人代理）各執一份。 患者姓名： 身份證號碼：_ 常住地址： 市 縣（市、區） 鄉鎮 (街道) 村（居委會） 號救治檔案號： 聯系電話： （患者或監護人）患者（監護人）簽名： 常住地的縣級疾病預防控制機構：手 印： 蓋 章：年 月 日 年 月 日附件9江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助申請表患者姓名性別身份證號碼聯系電話救治檔案號患兒監護人姓名身份證號碼身份證住址市 縣（市、區） 鄉鎮（街道） 村（居委會） 號常住地址市 縣（市、區） 鄉鎮（街道） 村（居委會） 號參保類別城鎮職工 城鎮居民 新農合 其他醫保或新農合證號本次門診或住院治療總費用(元)本年已累計補助費用(元)本次批準補助費用(元)患者或其監護人銀行卡信息收款人:賬號:開戶銀行：申請人承諾本人承諾所提供的證明材料屬實，如有虛假自愿承擔一切法律責任。申請人簽名： 申請日期： 年 月 日常住地的縣級疾病預防控制機構意見我縣（市、區）常住患者 ，在_ _ （定點醫療機構名稱）接受艾滋病機會性感染治療，符合江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治工作方案救治條件，同意撥付患者救治補助經費_元。經辦人簽名： 聯系電話： 財務人員簽名：_單位負責人簽名：_ （單位蓋章） 年 月 日本表證明材料：1、身份證復印件；2、艾滋病確證陽性報告復印件；3、經濟困難證明；4、救治協議書；5、治療費用補償結算清單或醫藥費補助審核單或其他治療費用支付憑證；6、出院小結；7、其他相關證明材料。備注：1、本表為艾滋病機會性感染患者門診或住院治療后申請救治補助時用；2、本表一式兩份，常住地的縣級疾控機構和患者（或監護人）各持一份。附件10江西省貧困家庭艾滋病機會性感染患者救治補助信息一覽表填報單位：_ 統計月份： 年 月序號患者姓名身份證號碼本次入、出院日期本次治療總費用（元）醫保類型定點醫療機