應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見一、概述骨與關節感染是指病原菌侵入骨組織或關節造成的感染，可分為非特異性感染和特異性感染。非特異性感染主要有急、慢性化膿性骨髓炎、化膿性關節炎以及與植入物相關的感染，即人工關節感染和內固定植入物的感染；特異性感染主要是指結核感染。病原菌侵入的途徑包括血行感染、鄰近部位感染蔓延以及直接種植。對于少數感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜結核等，如能早期診斷并及時給予有效的抗生素或抗結核治療通常可獲得滿意的治療效果；除此之外，其他類型的感染通常需要外科手術治療（清創、引流或去除植入物等），但抗生素或抗結核的藥物治療也是必不可少的輔助手段。二、骨關節感染常見致病菌和抗菌藥物經驗治療骨髓炎骨髓炎是發生于骨組織的感染。骨髓炎有多種分類方法，通?？煞譃檠葱怨撬柩缀袜徑课桓腥緦е碌墓撬柩祝换蚍譃榧毙院吐怨撬柩?，后者的主要特征是存在死骨。不同類型的骨髓炎，其發病原因、病原菌、臨床特點以及治療各不相同。血源性骨髓炎多見于嬰幼兒、兒童和老年人；成人的骨髓炎很少為血源性，而大多繼發于鄰近部位感染、開放骨折以及使用了植入物的手術；慢性骨髓炎也很少為血源性骨髓炎。急性血源性骨髓炎通常可僅用抗生素治療；而慢性骨髓炎一 般需外科手術，抗生素僅作為輔助治療。 骨髓炎常見致病菌：根據骨髓炎不同類型、不同個體而有較大差別，見表1。 抗生素經驗治療方案：通常根據不同類型骨髓炎最常見的致病菌種類，或膿液涂片革蘭染色結果，初步選用合適的抗生素。對急性高度可疑為血源性骨髓炎的病例，在獲得血液標本后立即開始經驗用藥；如病變部位有膿液形成，早期開窗減壓，可根據獲得標本涂片的革蘭染色初步選擇抗生素。用藥方式通常為靜脈給藥；對于兒童患者，在充分合作以及獲悉敏感抗生素的基礎上可采用靜脈+口服給藥；用藥時間通常為46周。慢性骨髓炎不推薦經驗用藥，盡量在徹底手術清創并在獲得術中標本培養結果的基礎上，進行針對性抗生素治療；如未能獲得培養結果，可聯合使用對金黃色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐藥金葡菌，MRSA）和革蘭陰性桿菌有效藥物。常用的經驗用藥方案見表1。表1 不同類型骨髓炎常見致病菌以及相應的抗生素經驗治療方案骨髓炎類型常見致病菌首選方案備選方案急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌，鏈球菌氯唑西林或苯唑西林萬古霉素，克林霉素鐮狀細胞貧血沙門菌屬頭孢曲松，氟喹諾酮（兒童除外）頭孢三代（如頭孢曲松），氨基糖苷類靜脈吸毒、血透者金葡菌，綠膿桿菌氯唑西林或苯唑西林+妥布霉素或環丙沙星萬古霉素+妥布霉素或環丙沙星不伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎骨折復位內固定術后腸道桿菌，金葡菌，綠膿桿菌氯唑西林+妥布霉素或環丙沙星胸骨劈開術后金葡菌，表葡菌萬古霉素足底釘刺創傷后綠膿桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟環丙沙星（兒童除外），氨基糖苷類伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎神經系統損害和褥瘡，動脈粥樣硬化外周血管病、伴神經病變的糖尿病病原菌多樣：革蘭陽性需氧/厭氧球菌，革蘭陰性需氧/厭氧桿菌輕癥：阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦重癥：；哌拉西林/三唑巴坦；或頭孢吡肟+甲硝唑；或氨曲南+萬古霉素+甲硝唑慢性骨髓炎金葡菌，腸道桿菌，綠膿桿菌不推薦經驗用藥；慢性骨髓炎急性發作可按急性骨髓炎進行經驗用藥。萬古霉素+利福平以及喹諾酮類藥物較有效化膿性關節炎化膿性關節炎是由化膿性細菌導致的關節感染，不包括分支桿菌等導致的感染。化膿性關節炎最常見的原因是血行感染，其次為繼發于關節創傷、手術及穿刺的感染，由鄰近部位感染蔓延造成的關節炎較少見。關節感染發生一周左右，關節滲出液中含有的細菌毒素、蛋白酶以及細胞因子等會造成關節軟骨的急劇破壞，最終可能導致嚴重的關節功能障礙。因此早期診斷、及時治療非常重要。關鍵是早期充分引流膿性關節液、及時正確使用抗生素和積極的康復鍛煉。常見致病菌： 成人化膿性關節炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌（約占60%70%），其次為溶血鏈球菌（約占20%）和革蘭陰性桿菌（約占10%）。在西方國家性生活頻繁的年輕成人常見的致病菌為淋球菌，但在我國少見。金黃色葡萄球菌最多見于類風濕性關節炎患者；B型鏈球菌感染多見于糖尿病患者；關節穿刺、關節鏡檢查等關節手術后感染多為凝固酶陰性葡萄球菌所致；革蘭陰性菌感染多見于老年患者和患有慢性疾病的患者；見表2?？股亟涷炛委煼桨福?在獲得血液和膿性關節液標本做細菌培養和藥物敏感試驗的同時即應開始應用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌，可選擇對金葡菌和鏈球菌或淋球菌的經驗治療。多數情況下，宜選擇廣譜抗生素，可用頭孢三代；或根據革蘭染色結果，初步指導經驗用藥。一種-內酰胺類與一種氨基糖甙類或氟喹諾酮類藥物配伍最常用于葡萄球菌和革蘭陰性細菌的混合感染，但在我國，大腸桿菌對喹諾酮類的耐藥率甚高，通常靜脈給藥46周。一般不采用單純關節內注射給藥，但抗生素持續灌注關節持續引流被視為有效的治療方法。表2為常用的化膿性關節炎的經驗用藥方案。表2 不同類型化膿性關節炎常見致病菌以及經驗用藥方案類型或人群常見致病菌首選方案備選方案嬰兒（3個月）金葡菌，腸桿菌科細菌，B組鏈球菌，淋球菌氯唑西林/苯唑西林+頭孢三代氯唑西林/苯唑西林（若MRSA高發，則換用萬古霉素）兒童（3個月14歲）金葡菌，化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌，流感桿菌，革蘭陰性桿菌， 其它氯唑西林/苯唑西林+頭孢三代萬古霉素+頭孢三代成人急性單關節（無性傳播疾病高危情況）金葡菌，鏈球菌，革蘭陰性桿菌氯唑西林/苯唑西林+頭孢三代氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷類或環丙沙星成人急性單關節（有性傳播疾病高危情況）淋球菌，金葡菌，鏈球菌；革蘭陰性桿菌少見革蘭染色陰性者：頭孢曲松或其它頭孢三代 找到革蘭陽性球菌者：氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷類成人急性多關節淋球菌等頭孢曲松或其他頭孢三代（革蘭染色找淋球菌常陰性，應在送血、尿及關節液標本后用藥；注意排除痛風和萊姆病）關節穿刺或關節鏡等手術后表葡菌，金葡菌，腸桿菌科細菌，假單胞菌屬萬古霉素+抗綠膿氨基糖苷類或頭孢四代骨科人工植入物的感染骨科人工植入物的感染包括人工關節感染以及脊柱和四肢內固定后感染。骨科人工植入物的感染通常分為早期感染、遲發感染和晚期感染。早期感染多發生在術后1個月內；遲發感染通常指發生在術后3個月2年內的感染（但最近有文獻將遲發感染的時間由術后3個月縮短為術后1個月），這是骨科人工植入物感染最常見的類型；晚期感染多發生在術后2年以上，多為血源性感染。絕大多數的骨科人工植入物感染是在手術時病原菌污染造成的，皮膚低毒菌群是這類感染重要的致病菌，由于這類細菌需要達到一定數量和毒力且在機體防御能力下降時才能引起臨床癥狀，因此多為遲發感染，而且常是多種細菌的混合感染。這類感染的治療通常需要去除植入物、徹底清創并輔以長時間的抗生素治療。同時，這類感染不僅細菌檢測通常較困難，而且沒有普遍適用的經驗用藥方案，因而影響到抗生素的正確選擇和治療效果。 常見病原菌：約有80%的骨科植入物感染是單一致病菌所致，10%為混合感染；另有約10%找不到致病菌。其中最常見的是革蘭陽性球菌（約占50%），尤其是凝固酶陰性葡萄球菌（約占25%）。不同類型感染的常見病原菌見表3。表3 不同類型骨科植入物感染的常見病原菌感染類型常見致病菌早期感染金葡菌，需氧革蘭陰性菌，凝固酶陰性葡萄球菌遲發感染凝固酶陰性葡萄球菌，其它皮膚菌群晚期感染凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌，需氧革蘭陰性菌，厭氧菌骨科人工植入物感染的經驗用藥：人工關節感染的治療主要是手術治療，輔助以適當的抗生素治療。手術治療有多種方法，抗生素的應用方案因而也有差別，通常需要去除假體，徹底清創。最常采用二期翻修手術，首先去除關節假體，徹底清創，經過一段時間的抗生素治療，再行二期翻修手術。兩次手術間隔時間并無嚴格規定，但 6周以上比較穩妥。一般采用靜脈給藥。含緩釋抗生素骨水泥的局部用藥已被用于人工關節感染的防治，可根據病情酌情使用。人工關節感染的抗生素應用尚無成熟經驗可循，抗生素的療程、用藥途徑、是否聯合用藥以及如何聯合用藥等方面仍存爭議。一般先針對葡萄球菌應用氯唑西林或頭孢一代（頭孢唑啉、頭孢拉定）或克林霉素，同時口服利福平可能增強療效。若病區內MRSA頻發，宜用萬古霉素。療效不好時用藥應覆蓋革蘭陰性桿菌，加用頭孢三代（頭孢噻肟、曲松、唑肟）。嚴重感染可用美羅培南或亞胺培南。應盡可能確定致病菌，進行抗生素針對性治療。內固定感染與人工關節感染的處理略有不同。在沒有獲得骨折愈合或骨融合的情況下應盡可能保留內固定或改為外固定以保證骨折或骨融合穩定，否則抗生素難以獲得應有的效果?？股氐倪x擇可參考骨髓炎用藥方案。三、骨關節感染抗菌藥物的目標治療必須盡早、盡可能地收集臨床標本（包括膿液、穿刺液、滲出液或壞死組織等）做涂片染色、細菌培養和抗菌藥物敏感試驗，以便進行目標性抗菌治療。按不同細菌選擇抗菌藥物可參考本指導意見（草案）概述部分1。但是，在獲得細菌培養及藥敏試驗結果后，原有用藥方案是否需要修改應慎重考慮，尤其對于初步用藥非常有效的情況。而且，慢性骨髓炎和人工關節的遲發感染時，對細菌培養及藥敏試驗結果的解釋要慎重。盡量選用一種敏感的抗生素，原則上應足量、長程，細菌對之敏感的抗生素，最少用46周，具體時間取決于細菌的毒力、對治療的反應、手術方式以及手術清創的徹底程度等多種因素。抗生素應用終點通常參考以下因素：全身和局部癥狀緩解；炎癥指標正常；以化膿性關節炎的關節液培養及其它檢查結果作為停藥指標則不夠準確。四、骨與關節結核骨與關節結核是通過血源性傳播而繼發于肺、消化道或其它內臟結核的繼發性病變。各個年齡段均可發病，但以兒童和青少年多見，尤其10歲以下兒童發病率最高。發病部位以脊柱最常見，其次為髖、膝和其他關節。骨與關節結核是由結核桿菌引起的特異性感染，人型結核桿菌是主要的致病菌，約占結核病人的90以上；其次為牛型結核桿菌，約占3.516；另外還有其它一些很少見的結核桿菌，如非洲分枝桿菌等。骨與關節結核的治療是以抗結核藥物為基礎，包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結核藥物和手術治療的綜合治療。當有大量死骨或較大的經久不愈的膿腫或竇道形成，或出現神經壓迫或畸形時，局部治療尤其是手術治療也非常重要。針對不同病情正確選擇手術時機和手術方式，不僅能提高骨與關節結核治療的效果，而可以縮短治療時間。但是，手術治療必須在抗結核藥物治療的基礎上進行。術前一般要抗結核治療23周，而且手術絕不能代替長期的抗結核治療。抗結核藥物應用的原則是長期、足量和聯合用藥。常