執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求一、為保障患者安全、提高醫療質量，防止交叉感染，根據中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染管理辦法和衛生部醫務人員手衛生規范的相關要求制定本規范，適用于我院所有人員。本規范自2012年10月1日起實施。 二、醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求 1、洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 2、洗手或使用速干手消毒劑的指征：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。 3、醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：（1） 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2） 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 4、洗手方法：（1）在流動水下，使雙手充分淋濕。（2）取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。 5、醫務人員衛生手消毒應遵循以下方法：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）嚴格按照上述洗手方法（3）中所要求的七步揉搓的步驟進行揉搓。（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。三、 手衛生設施 1、 洗手與衛生手消毒設施（1） 設置流動水洗手設施。（2） 手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心、內鏡室、血透室、口腔門診、急診科、檢驗科等重點部門應配備非手觸式水龍頭。建議其他診療區域配備非手觸式水龍頭。（3） 應配備清潔劑。肥皂應保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。（4） 應配備干手物品，避免二次污染。（5） 應配備合格的速干手消毒劑。（6）手衛生設施的設置應方便醫務人員使用。（7） 衛生手消毒劑應符合下列要求：應符合國家有關規定；宜使用一次性包裝；醫務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等。 2、 外科手消毒設施（1） 應配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。（2） 洗手池及水龍頭的數量應根據手術間的數量設置，水龍頭數量應不少于手術間的數量，水龍頭開關應為非手觸式。（3） 應配備清潔劑，要求同上。（4） 應配備清潔指甲用品；配備手衛生的揉搓用品。如配備手刷，刷毛應柔軟，并定期檢查，及時剔除不合格手刷；毛刷一用一滅菌。（5） 手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件，有效期內使用。（6） 手消毒劑的出液器應采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒。（7） 應配備干手物品。干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。（8） 應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。四、外科手消毒1、 外科手消毒應遵循以下原則：（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。2、洗手方法與要求（1）洗手之前先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度不超過指尖。（2） 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。應特別注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處（應使用毛刷等刷手物品）。（3） 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（4） 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。3、外科手消毒方法（1）免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。（2）沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到滅菌要求。特殊情況水質達不到要求時，手術醫師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。4、注意事項（1）不應戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。（2） 在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3） 洗手與消毒可使用海綿、毛刷、其他揉搓用品或雙手相互揉搓，甲下清潔應使用揉搓用品。（4） 術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。（5） 用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。五、手衛生效果的監測1、監測要求應每季度對手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、內鏡室等部門工作的醫務人員手進行消毒效果的監測；當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。2、監測方法（1）采樣時間 在接觸患者、進行診療活動前采樣。（2）采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。（3） 檢測方法 將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內加入已溶化的4548的營養瓊脂15ml18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置3