皮膚軟組織腫塊診斷 皮膚與皮下組織 解剖 表皮層是皮膚的最表層 沒有血管 淋巴管及神經末梢 真皮層位于表皮的深層 它是致密的纖維層 內有彈力纖維 結締組織 支持皮膚的腺體 附屬器 血管和神經等 皮下組織層或真皮下組織 也稱脂膜 位于真皮下 由疏松的結締組織和脂肪小葉構成 皮下組織內含有較大血管 淋巴管 神經 毛囊 汗腺等 皮下組織與真皮沒有明顯的分界 它的下面是肌膜組織 皮膚與皮下組織 軟組織腫瘤的超聲診斷 最具重要意義的是良 惡性的鑒別 軟組織良性腫瘤按發病率的高低順序排列為 血管瘤 脂肪瘤 神經纖維瘤 纖維瘤 淋巴管瘤 腱鞘巨細胞瘤 平滑肌瘤 其余的良性腫瘤都屬少見 軟組織惡性腫瘤按發病率的高低順序排列為 纖維肉瘤 橫紋肌肉瘤 脂肪肉瘤 滑膜肉瘤 惡性纖維組織細胞瘤 血管內皮瘤 血管外皮瘤 透明細胞瘤 其他惡性腫瘤均屬罕見 皮膚與皮下組織 聲像圖改變良性惡性腫瘤形態規則多呈橢圓形常不規則生長方式膨脹性浸潤性包膜回聲多有包膜多無包膜邊界清楚早期清楚 晚期不清楚內部回聲均勻 低或強回聲 或囊性不均勻實質回聲后部回聲不減弱輕度減弱鄰近組織受壓移位 骨無異常被浸潤 骨有從外向內侵蝕破壞轉移無可有生長速度緩慢 病程長生長快探頭加壓可有變形無變形復發性無復發易復發CDFI腫瘤內無異常血流 或少血流腫瘤內可見滋養血管或血流增多 病例一 女 35歲 發現頜下偏右側包塊15年 無明顯不適 病例一 超聲所見 形態規則 邊界清晰 壁清楚 大小約2 2X1 7CM 內部為均勻細密的強光點 部分呈彗星尾樣 沒有血流 病例一 病理診斷 表皮囊腫 病例一 皮下囊腫 一 皮下囊腫種類 角質性囊腫 表皮樣囊腫 皮脂腺囊腫及皮樣囊腫 角質性囊腫也稱角化性囊腫 一般是充滿了較硬的均勻或輕度分層的大量蛋白樣物質的囊腫 它可以作為一種組織病理過程存在于表皮囊腫 粉瘤等多種疾病 表皮樣囊腫為真皮囊腫 囊壁為表皮樣結構 臨床上多為一個或多個堅硬的皮內結節 逐漸擴大 直徑數毫米至數厘米 可被推動 既不疼痛 也不破潰 好發于頭皮或肩部 多見于中年以上者 粉瘤也稱脂瘤 皮脂囊腫 是一種發生于皮膚或皮下組織的增生性和肥大性皮脂腺囊腫 臨床表現為一個或數個球形腫物 小者像綠豆 大者比雞蛋大 多分布于頭部 軀干或生殖器的皮膚或皮下組織內 和附近組織粘連在一起 可被推到 逐漸發展 表面皮膚往往因脂瘤的外突而緊張 如有繼發感染 可化膿 它是皮脂腺發生的囊腫性變化 囊腫壁有上皮細胞構成 囊內充滿無定形物質 是由皮脂物質逐漸分界而成 皮樣囊腫是發生于皮下的囊腫 表現為略帶有彈性的柔軟腫瘤 呈圓形或卵圓形 大小不等 通常不與皮膚粘連 可推動 它的襯里為多種表皮附屬器 病例一 皮下囊腫 二 聲像圖1 病變位于皮膚層 邊界清晰光滑 呈圓形或橢圓形 多為單發 2 內部回聲可為無回聲 也可為均質的實質性高回聲 3 無回聲病變可見其后壁回聲增強 伴有側方聲影 囊腫的回聲強度主要與囊內容物及應用探頭的頻率有關 當角化屑充滿整個囊腔時 呈均勻細點狀回聲 表皮樣囊腫與皮脂腺囊腫聲像圖很相似 只是皮脂腺囊腫的回聲不如表皮樣囊腫均勻 三 鑒別診斷需與脂肪瘤鑒別 后者的回聲稍增強 內有條狀回聲 長軸與皮膚平行 皮脂腺囊腫 表皮樣囊腫 病例二 女 52歲 偶然發現右側肩背部腫物 病例二 超聲所見 皮下軟組織內見一2 5x2 0cm的低回聲團塊 邊界清 但無包膜 呈分葉狀 內部回聲不均勻 CDFI 腫物內部血流豐富 病例二 病理 惡性黑色素瘤黑色素瘤 是一種高度浸潤的惡性腫瘤 來源于表皮及真皮交界處的黑色素細胞 分為結節性黑色素瘤及淺表性黑色素瘤 前者占15 30 為垂直生長 侵襲性強 預后差 預后往往與腫瘤厚度有關系 后者占70 左右 它易早期發現 與結節性黑色素瘤相比 預后較好 黑色素瘤可以發生于正常皮膚 先天性或后天性的小痣 病變開始表現為色斑 以后逐漸高出皮膚 并不斷擴大 由于超聲能準確測量病變的厚度 因此 和組織學對黑色素瘤的評價起著同樣重要的作用 黑色素瘤的厚度與病人的存活率有密切的關系 病例二 聲像圖1 黑色素瘤呈低回聲區 能清楚地與高回聲區真皮相區別 2 大多數病例兩側邊緣不光滑 而基底部界限一般可以分辨 3 潰瘍型或疣狀型的黑色素瘤病例 可見入射回聲的中斷后輪廓不清的情況 4 彩超的應用 增加了對黑色素瘤的診斷能力 通過與正常皮膚比較 可見其內有增強的血流信號 惡性黑色素瘤在臨床上有特征性表現 隆起 黑色 表面呈桑椹狀 在皮膚科 從外觀基本上就可以診斷 病例三脂肪瘤 病例三 一 臨床表現 它可以發生在有脂肪組織的部位 主要是皮下組織 可單發或多發 外形多種多樣 圓形或分葉等 腫瘤在發展過程中有時可鈣化 液化 或自行萎縮 二 聲像圖1 呈橢圓形 位于皮下層 其長軸與皮膚平行 長徑與厚徑的比值 22 回聲變化很大 多呈低回聲 無回聲 內有條狀強回聲 血管脂肪瘤 纖維脂肪瘤多呈稍強回聲 也有的呈混合回聲 脂肪瘤的回聲主要是與脂肪和其他混合的結締組織成分之間的界面反射有關 越純的脂肪回聲愈低 反之 回聲愈強 3 脂肪瘤的邊界可以清晰 有包膜 也有一部分邊界模糊 不清晰 4 內部回聲比較均勻 后部回聲沒有變化 加壓檢查時 可輕度變扁 三 鑒別診斷脂肪瘤應注意與皮膚纖維瘤相鑒別 當兩者均為獨立性結節樣病變時 邊界清晰 內部均勻的弱回聲區 應加以鑒別 后者位于皮膚層 多呈圓形 病例三 病例四 患者女 21歲 發現腋窩包塊10年 病例四 超聲所見 1 位于皮下 位置表淺 2 沒有包膜 邊界欠清 3 內部回聲較紊亂 見多個小囊樣回聲 似蜂窩樣 混雜有低回聲及高回聲分隔 4 CDFI 血流信號豐富 高血管密度 每平方厘米大于5處 囊性回聲內充滿彩色血流信號 病例四 病理結果 右腋窩海綿狀血管瘤 病例四 一 臨床表現 海綿狀血管瘤也稱血管錯構瘤 皮膚及皮下組織的海綿狀血管瘤一般在真皮內發展 后期也可能累及表皮 臨床上為圓形 扁平形或不規則形 高出皮面的結節狀或分葉狀腫瘤 常見部位為頭部 頸部 二 聲像圖1 通常為含有小腔的混合結構 呈低回聲或無回聲區 可見有高回聲分隔 2 除血栓性血管瘤可能有后部回聲衰竭外 其余血管瘤的回聲一般規則 清晰 透聲性好 3 邊界規整 清晰4 彩超見其內有斑樣血流信號 亦可見散在彩色血流 病例四 病例五 男性 53歲 無意中發現右肩部腫物10余天 腫物無疼痛 壓迫該腫物時感右上肢麻木 無其它伴隨癥狀 患者自發病以來精神 飲食 睡眠均良好 體重無明顯變化 病例五 超聲表現 右肩部皮下可見22x30mm團狀低回聲 邊界清晰 形態規則 內回聲較均勻 CDFI 內可見少許血流信號 病例五 鎖骨上窩亦可見一實性腫物 首先考慮來源于周圍神經的良性腫瘤 1 神經鞘瘤 支持點 腫物邊界清晰 形態規則 似有包膜 內回聲較均勻 壓迫該腫物時感右上肢麻木 無其它伴隨癥狀 不支持點 1 神經鞘瘤多為單發 2 神經纖維瘤 支持點 1 團狀低回聲 內可見少許血流信號 2 壓迫該腫物時感右上肢麻木 不支持點 神經纖維瘤無包膜 邊界不規整 病例五 病理報告 神經鞘瘤 病例五 神經鞘瘤好發于20 50歲 有包膜 生長緩慢 極少惡變 多單發 常發生在脊神經根和較大的周圍神經 多見于頭頸及縱隔 在四肢 上肢多于下肢 聲像圖 腫瘤切面形態呈圓形或橢圓形 邊緣清楚光滑 有包膜 內部多呈不均勻低回聲 腫瘤發生壞死 出血時 可見小的無回聲區 發生鈣化可見斑點狀強回聲 腫瘤發生部位與神經走行有關 沿神經干生長 腫瘤后部回聲不減弱 鄰近骨骼及骨膜無異常 CDFI 多無血流顯示 神經鞘瘤聲像圖上應與神經纖維瘤鑒別 聲像圖很相似 但后者底面回聲增強不如前者明顯 病例五 神經纖維瘤發生于外周神經的良性腫瘤 發病于20 40歲 好發于頸部及四肢皮膚和皮下 腫瘤呈球形 梭性或扁平形 無痛 無包膜 可發生出血和囊性變 組織結構以梭性細胞為主 并含有不同量的膠原和粘液基質 聲像圖 位于皮內或皮下 呈扁平形或梭形 邊緣回聲不清 無包膜 內部回聲呈不均勻低回聲 并可見不規則線狀 條索狀高回聲 CDFI腫瘤內及周邊有較多的血流信號 病例五 神經纖維瘤 病例五 神經鞘瘤 病例六 患者男 67歲 發現大腿包塊1月就診 不痛 無外傷史 病例六 超聲圖像 二維 左大腿上段肌層內實性混合性回聲包塊 邊界清晰 包膜完整 與周圍組織分界清晰 包塊內部回聲不均 可見斑片狀中高回聲 后方回聲無明顯衰減 CDFI 內部血流較豐富 頻譜呈低速低阻 超聲診斷 左大腿肌層內實性腫瘤 惡性可能性大 病例六 病理 惡性纖維組織細胞瘤是以組織細胞為主體結構的一類腫瘤 常伴有成纖維細胞成分 故又稱為纖維組織細胞瘤 有良性和惡性之分 主要發生在肢體 皮下或其他軟組織內 聲像圖 腫瘤內部呈均勻低回聲 邊緣較清楚 腫瘤內?；煊悬c片狀強回聲 后方回聲不減弱 病例七 女 36歲 一月前發現右髖關節皮下一腫物 無紅腫熱痛 無外傷史 病例七 B超所見 右側髖關節處高頻掃查 皮下深約7mm處肌纖維間可見一約19 19 14mm的低回聲包塊 邊界尚清 呈橢圓形 包膜完整 可見側方聲影 內部回聲不均勻 似可見線樣高回聲 活動度一般 周圍組織未見明顯異?；芈?病例七 結果 纖維瘤纖維瘤是由成熟的纖維結締組織形成的良性腫瘤 其單發者稱纖維瘤 多發者為纖維瘤病 生長緩慢 見于成人和兒童 無壓痛 邊緣清楚 質硬 可推動 聲像圖 中等回聲或低回聲結構的 邊界清楚的 實質的腫塊回聲 內部回聲均勻 病例七 纖維肉瘤生長迅速 周圍可有假包膜而分界清楚 質軟或硬 較大腫瘤可見水腫 壞死 出血 囊腔形成 組織學變異很大 按腫瘤組織的異型性程度 可分為分化程度高 分化程度低及未分化的纖維肉瘤三種 臨床表現 多發于中年人 常發于四肢 軀干 頭頸部的軟組織 病例八 聲像圖 腫塊呈低回聲 內部回聲均勻或不均勻 可有液性暗區 無包膜 邊界不清 呈浸潤性生長 低面回聲不減弱 可有增強 腫塊侵犯骨質時可見骨皮紙的連續性中斷 出現缺損 病例八 纖維肉瘤圖像 病例八 纖維肉瘤 病例八 患者女 78 因自覺左側頜下部團塊觸痛1周而就診 病例八 B超顯示 頜下部胸鎖乳突肌前見一大小1cm左右低回聲團塊 邊界尚清 內見多個鈣化灶 CDFI示少量血流信號另探及多個偏大淋巴結 與血管無相連 病例九 病理結果是 淋巴結結核 淋巴結結核 淋巴結明顯腫大多呈圓形類圓形或相互融合不規則狀或呈串珠狀排列增值期內部回聲不均 可見不全的淋巴結門干酪壞死期見不歸整無回聲區淋巴結門大多消失多伴斑片狀蛋殼樣鈣化斑可多個融合CDFI 增值期見血流信號干酪壞死幾乎無血流信號結周邊可見包繞血流信號串珠狀淋巴結在結之間隔上有血流信號伴有液化壞死血流信號位于實質部分PWD 呈低速低阻血流頻譜 病例九 老年男性 發現右大腿上及腹股溝包塊半年余 包塊漸增大 有壓痛 余無不適 病例十 病例十 病變位于皮下位置 呈不均勻低回聲 邊界不清 血流豐富 考慮惡性腫瘤可能性較大 脂肪肉瘤 病例十 病理 脂肪肉瘤部分浸潤肌層 病例十 脂肪肉瘤是脂肪組織的惡性腫瘤 好發于大腿 臀部 腘窩深部和腹膜后 無包膜呈結節狀 生長較緩慢 聲像圖 邊緣輪廓較清楚 內部回聲呈均勻低回聲者 多發粘液性脂肪肉瘤 呈不規則較強回聲者 腫瘤內纖維組織較多 包繞肌腱 神經生長 并發生出血 壞死者 內部回聲不均勻 可見片狀 線狀或點狀強回聲 腫瘤后部回聲不減弱 鄰近骨骼的圓形細胞性脂肪肉瘤 易侵犯骨骼或發生骨轉移 CDFI 腫瘤周邊及腫瘤內可見血流顯示 多形性或圓形細胞脂肪肉瘤血流極為豐富 病例十 男 歲 左側肩頸部發現一包塊 近三月增長迅速前來就診 病例十 聲像圖表現 患者頸背部包塊處皮下可探及一大小約1 5 3 9cm的低回聲 邊界清晰 似有包膜 內部回聲欠均勻 其內豐富血流信號 病例十 頸背部包塊處皮下扁平低回聲 邊界清晰 內部回聲均勻 有豐富血流信號 可測及動脈頻譜 考慮惡性腫瘤 針吸病理結果 在壞死背景中見多量巨細胞 多核巨細胞考慮惡性腫瘤 傾向于神經 骨來源 病例十一 3歲患兒 從小發現右大腿比左大腿腫大 隨年齡增長越來越明顯 表皮膚色正常 無破潰 無疼痛 壓痛 進行右大腿掃查發現 于右大腿內側及后側部皮下脂肪層內探及較大范圍混合性結構 無明顯邊界 內見較多大小不等液性暗區 形態不一 排列 分布無規律 內透聲尚可 加壓探頭暗區可變形 病例十一 液性暗區內未探及血流信號 未探及頻譜 擠壓探頭 或不同角度掃查均未見血流信號 病例十一 病理結果 淋巴管瘤診斷依據 1 臨床 無痛性漸進性腫大 2 超聲表現 皮下多房囊性包塊 探頭加壓可變形 任何情況下均未顯示血流信號 病例十一 鑒別診斷 1 血管瘤 血