第一篇規(guī)章制度，護(hù)士工作的行為準(zhǔn)則 制度，也稱規(guī)章制度，是團(tuán)體為了維護(hù)正常的工作、學(xué)習(xí)、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執(zhí)行和各項工作的正常開展，依照法律、法規(guī)、政策等制定的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的文檔，是各種行政法規(guī)、章程、制度、規(guī)范的總稱。簡而言之，制度就是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。制度一經(jīng)頒布，就對某一崗位上的或從事某項工作的人員有約束作用，是他們行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。為了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，保障醫(yī)療護(hù)理安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也制定了包括查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度在內(nèi)的各種規(guī)章制度。如果制度制定不完善或有制度但執(zhí)行不力，就會出現(xiàn)各類不良事件。本篇收錄的案例無一不是由于制度缺陷或執(zhí)行不力而發(fā)生，這些教訓(xùn)，甚至是血的教訓(xùn)，警示著、刺痛著我們。制度是醫(yī)療安全的重要保證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，為患者建立一個安全的港灣。1-1違規(guī)下床出意外 患者洪某，男，60歲，左肺癌行肺葉切除術(shù)后并發(fā)呼吸道感染，入住ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)4天，拔除導(dǎo)尿管后在床上解不出小便，責(zé)任護(hù)士小張耐心解釋，他卻執(zhí)意要下床到衛(wèi)生間排便，小張與家屬(探視時)只好將洪某從床上扶起，攙扶著向衛(wèi)生間走去，剛一出門走到走廊，洪某就再也沒有力氣走下去了，當(dāng)時面色蒼白、唇指發(fā)紺，直往地下倒去，醫(yī)師、科主任、護(hù)士長很快到現(xiàn)場進(jìn)行急救，但已無回天之力，搶救無效。事后死亡討論:患者為高齡，臥床，術(shù)后體弱，起床體位改變時機(jī)體的調(diào)節(jié)功能差，發(fā)生了體位性低血壓，從而導(dǎo)致心腦及重要臟器缺血缺氧，發(fā)生意外。 【評析】 (一)事件發(fā)生原因 1.護(hù)士沒有嚴(yán)格遵守術(shù)后老年危重患者的護(hù)理常規(guī)和原則。雖然洪某的責(zé)任護(hù)士小張知道患者不宜下床，但是她沒有嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，可能與她沒有意識到患者下床可能會導(dǎo)致的嚴(yán)重后果有關(guān)。 2.護(hù)士的專科知識掌握不牢固，對患者的病情缺乏全面、動態(tài)認(rèn)識，對各種并發(fā)癥缺乏預(yù)見性思考。 3.護(hù)患之間溝通無效，盡管護(hù)士小張向其解釋不宜下床，但是患者的遵醫(yī)行為差，這可能與護(hù)士講解的知識不全面有關(guān)，以致患者權(quán)衡利弊。 (二)如何避免與防范 1.護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)工作的要求科學(xué)制定并逐步完善科室護(hù)理工作制度、常規(guī)和原則，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)，并要求大家在工作中嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 2.加強(qiáng)護(hù)士專科知識學(xué)習(xí)，要求其動態(tài)掌握患者的病情、主要治療和護(hù)理要點(diǎn)及注意事項，工作中加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通，增加其依從性。 (三)應(yīng)該這樣做1.護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前訓(xùn)練患者床上排便，并向其講解其必要性性和重要性。2.患者執(zhí)意要下床時，護(hù)士應(yīng)該再次耐心解釋，并利用探視時間向家屬解釋下床可能帶來的嚴(yán)重后果，然后請家屬協(xié)助勸解患者床上排尿，必要時將患者的需求告知醫(yī)師，讓醫(yī)師評估后作出合理決定。3.患者發(fā)生意外后，護(hù)士應(yīng)竭盡全力配合醫(yī)師搶救，并認(rèn)真作好記錄。4.事件發(fā)生后，做好家屬的安撫工作，讓其平靜地度過失去親人的悲痛期。1-2患者的意愿勿盲從 患者楊某，女，40歲，診斷:舌癌。由于家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，拒絕使用留置針而堅持要用頭皮針，輸液過程中用正在輸液的手吃飯導(dǎo)致化療藥物外滲，護(hù)士及時進(jìn)行了局部處理，并準(zhǔn)備用冰袋對腫脹部位進(jìn)行冰敷，但患者因?yàn)橛酗L(fēng)濕病拒絕了冰敷，護(hù)士就未再做其他處理。最后輸液部位皮膚壞死，家屬要求賠償。【評析】(一)事件發(fā)生原因1.預(yù)見性護(hù)理不足。用頭皮針輸注化療藥物，有可能出現(xiàn)藥液的滲漏，應(yīng)高度警惕，輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視。2.護(hù)士知情告知不夠。護(hù)士具有專業(yè)知識，化療藥物滲入皮下會發(fā)生什么狀況，護(hù)士是明白的，在采取措施遭到患者拒絕時，沒有將其后果與嚴(yán)重性告知患者。3.不良事件發(fā)生后，護(hù)士沒有采取患者能接受的正確有效的處理措施。（二)如何避免與防范在醫(yī)療活動中，患者有獨(dú)立的、自愿的決定權(quán)利，護(hù)士應(yīng)尊重患者自己做出的決定。但是，由于患者對醫(yī)療風(fēng)險的評估的缺陷，往往對可能的醫(yī)療風(fēng)險缺乏足夠的認(rèn)識。因此醫(yī)護(hù)人員要充分告知患者各種醫(yī)療選擇的利弊，詳細(xì)告知相關(guān)知識，以利于患者權(quán)衡后作出對自己身心健康最有益、風(fēng)險最低的選擇。 (三)應(yīng)該這樣做 1.在患者拒絕使用留置針時，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬解釋清楚藥物外滲的嚴(yán)重不良后果，取得患者及家屬的知情同意，并簽署”知情同意書”。 2.當(dāng)患者拒絕使用留置針堅持用頭皮針進(jìn)行化療藥物的輸注時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)盡量選擇粗、直、避開關(guān)節(jié)及靜脈竇和其他特殊部位的血管進(jìn)行穿刺。 3.充分考慮患者進(jìn)餐行為對輸液部位的影響，盡量避免在患者用餐的手進(jìn)行穿刺，穿刺成功后使用必要的固定設(shè)備，提醒患者輸液部位盡量制動。 4.再次詳細(xì)解釋化療藥物為毒性藥物，如果發(fā)生外滲會引起嚴(yán)重的不良后果，并加強(qiáng)巡視。 5.一旦發(fā)現(xiàn)外滲應(yīng)立即進(jìn)行局部封閉處理、冰敷至少24小時后;采用硫酸鎂濕敷或肝素鈉乳膏涂擦外滲部位。若持續(xù)紅腫并伴皮膚溫度增高，行紅外線、紫外線等照射促進(jìn)藥物吸收。 6.在患者拒絕冰敷處理時，應(yīng)立即將情況向護(hù)士長匯報，同時可請皮膚科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行后續(xù)處理。1-3違反醫(yī)囑執(zhí)行制度致差錯 患者王某，男，30歲，診斷:急性化膿性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，外科醫(yī)師下手術(shù)后回病房開口頭醫(yī)囑:拉氧頭孢4g，靜脈滴注，值班余護(hù)士立即就執(zhí)行了，可待轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時才發(fā)現(xiàn)臨時醫(yī)囑單上拉氧頭孢皮試未做。此事件雖未引起嚴(yán)重后果，但教訓(xùn)是深刻的。 【評折】 (一)事件發(fā)生原因 1.護(hù)士法律意識淡薄，違反護(hù)理工作制度中的醫(yī)囑執(zhí)行制度在非搶救的情況下執(zhí)行了口頭醫(yī)囑。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓶以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 2.護(hù)士藥理知識欠缺。對拉氧頭孢可致過敏反應(yīng)，用前需做皮試全然不知: (二)如何避免與防范1.提高護(hù)士法律意識，經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理安全教育及法律知識的培訓(xùn)，工作中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度:2.認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)及規(guī)范等。非搶救狀態(tài)下的口頭醫(yī)囑，護(hù)士可拒絕執(zhí)行。 3.加強(qiáng)藥理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。對專科常用的易引起過敏反應(yīng)的藥物應(yīng)重點(diǎn)警示和互相提醒注意。 (三)應(yīng)該這樣做 1.當(dāng)護(hù)士接到醫(yī)師術(shù)后口頭醫(yī)囑時，應(yīng)該禮貌地提醒醫(yī)師下書面醫(yī)囑后再執(zhí)行。2.患者首次使用高致敏性藥物，護(hù)士一定要按制度詢問“三史”，即用藥史、過敏史、家族史，然后做皮試，確認(rèn)皮試結(jié)果陰性后，才能給患者輸注。 3.事件發(fā)生后，密切觀察患者有無發(fā)生過敏反應(yīng)，并作好搶救準(zhǔn)備工作。 4.通報該事件，引以為戒，避免同類不良事件再次發(fā)生。1-4護(hù)理工作中最重要的環(huán)節(jié)查對、查對、再查對患者姚某，女，72歲，診斷:重度骨質(zhì)疏松。主要癥狀為腰背痛、行走困難，住院行骨質(zhì)疏松治療。護(hù)士小易為患者進(jìn)行靜脈注射治療，注射藥物為0.9%生理鹽水加云克1支。在緩慢的注射過程中，患者隨手拿過治療車上剛抽過藥液的玻璃安瓿，即發(fā)現(xiàn)安瓿上標(biāo)注的有效期已過去十多天，當(dāng)即表示不滿，并通知其女來院找主管醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)理部，要求賠償住院以來的全部藥費(fèi)。【評折】(一)事件發(fā)生原因1.科室藥品在管理環(huán)節(jié)上存在缺陷。總務(wù)護(hù)士沒有定期對儲備藥品進(jìn)行清點(diǎn)、檢查，導(dǎo)致過期藥物放在藥品柜內(nèi)。 2.護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格規(guī)范地執(zhí)行相關(guān)工作制度。當(dāng)事護(hù)士小易為患者加藥前沒有查對藥物的有效期。3，查對不全。雖查對了姓名、床號、藥名、用法、劑量，但忽略了失效期的檢查。(二)如何避免與防范 1.加強(qiáng)藥品管理。有條件的醫(yī)院盡量實(shí)行中心配藥、擺藥.減少藥品在臨床科室貯存。未實(shí)行中心配藥的醫(yī)院，病房應(yīng)將領(lǐng)取的藥品明確分類，按先進(jìn)先出的原則擺放整齊，將即將失效的藥品放于最方便拿取的位置，貼上明顯的顏色標(biāo)志。負(fù)責(zé)保管藥品的護(hù)士要定期清查藥品數(shù)量、有效期及有無其他質(zhì)量問題，確保藥柜內(nèi)沒有“問題藥品。 2.明確護(hù)士工作職責(zé)。臨床上往往會存在這種現(xiàn)象，多人共同負(fù)責(zé)的任務(wù)到后來沒有完成，或完成質(zhì)量差。說明多人均有依賴心潛意識里會認(rèn)為此事未辦妥不是我一個人的事。因此，要強(qiáng)調(diào)每個人的責(zé)任心，同時將任務(wù)細(xì)化，盡量分配到個人，當(dāng)出現(xiàn)問題時，能找到具體的責(zé)任人，若涉及幾位責(zé)任人，則一定要按責(zé)任大小分別處理，不能僅處罰最后的執(zhí)行者。 3.完善相關(guān)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。“三查七對”中“三查”是指查對的時機(jī)，包括操作前、操作中、操作后“查”;“七對”是指查對的內(nèi)容，包括括床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間，未涉及藥品的質(zhì)量問題，但用藥注意事項里明確規(guī)定藥物使用前須檢查藥品的質(zhì)量，包括有效期及有無裂痕、渾濁等。 (三)應(yīng)該這樣做 1.護(hù)士在進(jìn)行藥物治療時，除嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”外，有關(guān)用藥注意事項也應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行，一項內(nèi)容都不能疏忽。 2.護(hù)理管理者應(yīng)定期抽查藥品的存放和管理狀況，確保使用藥物的存放規(guī)范和安全效期。 3.家屬發(fā)現(xiàn)藥品失效后，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)立即停止注射該藥品，同時通知主管醫(yī)師，積極采取正確的補(bǔ)救措施。 4.向患者及家屬致歉。真誠表明護(hù)理工作中存在過失，表示醫(yī)院方會根據(jù)藥品狀況及可能產(chǎn)生的不良后果對患者進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)護(hù)，請患者不必過分擔(dān)心。如果沒有意外情況，加上良好溝通，患者方一般不會再予追究: 5.將該事件通報全院護(hù)士，讓大家提高警惕，避免同類事情在不同科室再次發(fā)生:1-5張冠李戴的輸液 患者吳某，女，58歲，診斷:腸胃炎，于2009年8月X日在兒子陪同下到某醫(yī)院就診，醫(yī)師要求留院觀察輸液，到留院觀察室一看，正在輸液和等待輸液的患者非常多，兩名護(hù)士也在緊張地忙碌著，于是作好了長時間等待的準(zhǔn)備，不料幾分鐘后，一名護(hù)士推著治療車走了過去，并給吳某輸上了液體，李先生感嘆:“我媽運(yùn)氣好，護(hù)士還挺照顧的！” 10分鐘后，另一名護(hù)士端著治療盤進(jìn)來并喊吳某的名字，“這不剛輸上了嗎?怎么又來問輸液的事兒?”李先生馬上反應(yīng)過來，輸錯了，一看標(biāo)簽，患者的名字不對，診斷不對，除了性別，全部都不是母親的，而且還是治療心血管疾病的藥液。這時同在留院觀察室的一名陪伴女士稱，輸錯的液體應(yīng)該是給她母親的，她母親就是患的心臟病，護(hù)士在進(jìn)入留院觀察室前，在對面的護(hù)士站內(nèi)喊了她母親的名字，她當(dāng)時答應(yīng)了，但沒想到護(hù)士進(jìn)屋后，卻直接走到了李先生母親那邊，她母親先到留院觀察室，但等了十多分鐘也沒有輸上液。而給李先生母親輸液的護(hù)士進(jìn)屋后，并沒有核實(shí)姓名、年齡等信息，就開始給他母親輸液。事后，李母的血壓一度上升，舒張壓升至100mmHg，并伴有頭昏癥狀。【評折】(一)事件發(fā)生原因1.護(hù)士忙中出錯，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。本案例發(fā)生在夏天，由于天氣炎熱，腹瀉、發(fā)熱的患者增多，護(hù)士的工作量增大，更顯忙碌。護(hù)士急于完成輸液工作，未認(rèn)真查對，張冠李戴，導(dǎo)致輸液錯誤。2.護(hù)士長在患者和工作量增加的情況下，未合理安排人力。導(dǎo)致護(hù)士平均工作量增大，忙于完成工作而疏于制度執(zhí)行。(二)如何避免與防范 1.護(hù)理部科學(xué)配置人力，保證臨床工作的需要。護(hù)士長應(yīng)根據(jù)工作量的變化，評估護(hù)士的能力，合理排班，恰當(dāng)搭配，適時調(diào)配。保證護(hù)士的人力能滿足工作的需要。 2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，每位護(hù)士相對固定一定的床位:這樣護(hù)士就能對所負(fù)責(zé)床位上的患者的病情做到“心中有數(shù)”，依據(jù)患者病情的輕重緩急、先來后到順序等，對患者實(shí)施有效的護(hù)理。 3.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，嚴(yán)守操作規(guī)程.防范不良事件的發(fā)生。(三)應(yīng)該這樣做1.護(hù)士應(yīng)該將輸液單和藥物攜至患者床旁，當(dāng)著患者的面認(rèn)真查對后，再為患者加藥、輸液，結(jié)束后再次查對并觀察患者用藥后的反應(yīng)。2.發(fā)現(xiàn)患者藥輸錯后，應(yīng)立即停藥，評估患者，監(jiān)測生命體征，通知醫(yī)師及時正確處理。 3.及時報告，分析發(fā)生不良事件的原因，提出防范措施，杜絕事件的再次發(fā)生。 4.與患者家屬積極溝通，以爭取患者和家屬的諒解。1-6轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者從平車跌落患者祝某，男，77歲，診斷:腦梗死。因頭暈到某醫(yī)院急診科就診，需入院治療。由工人推平車，護(hù)士及家屬分別在平車兩側(cè)共同護(hù)送患者入院，經(jīng)過坡道時，平車發(fā)生傾抖，祝某從平車滑落到地上，護(hù)士立即與工人共同將他抬至平車，然后送入病房。 【評析】 (一)事件發(fā)生原因 1.工人在運(yùn)送過程中未按“轉(zhuǎn)運(yùn)患者操作規(guī)程”為患者上約束帶。有制度不執(zhí)行是致使患者跌落的主要原因。 2。隨同護(hù)士對使用約束帶的重要性認(rèn)識不足，失去了及時糾正彌補(bǔ)的機(jī)會。3.護(hù)送途中遇坡道時，工人操作不熟練，速度過快，導(dǎo)致平車發(fā)生傾斜。 (二)如何避免與防范 1.對工人加強(qiáng)安全教育，重視對新招聘工人轉(zhuǎn)運(yùn)患者方法的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。 2.對轉(zhuǎn)運(yùn)工具做好日常維護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，檢查運(yùn)送工具的性能及安全防護(hù)設(shè)施是否齊備。 3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意觀察患者情況，患者有無躁動、移位及約束帶是否松脫等現(xiàn)象，以便及時糾正: 4.明確護(hù)送護(hù)士是轉(zhuǎn)運(yùn)患者的第一責(zé)任人。 (三)應(yīng)該這樣做 1.工人在接到轉(zhuǎn)運(yùn)患者通知后，檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具是否齊備。 2.使用平車轉(zhuǎn)運(yùn)時，用約束帶固定患者胸部及腿部，防止患者因躁動或平車傾斜從平車上滑落。 3.運(yùn)送途中注意路面狀況，遇坡道時，速度不宜過快。 4.護(hù)送護(hù)士要注意保護(hù)好患者，觀察患者有無移位及約束帶有無松脫，如有松脫應(yīng)立即停下來，重新固定。 5.患者墜地后，應(yīng)認(rèn)真評估有無損傷、損傷部位及受傷程度，并將情況匯報給護(hù)士長及醫(yī)師。對患者進(jìn)行重點(diǎn)交接班與觀察。1-7護(hù)理工作中的定勢思維要誤事 患者何某，男，3歲，診斷:肺炎。醫(yī)囑:金雙歧(雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌)2片/次，3次/日，護(hù)士小劉去發(fā)藥的時候，查對了藥名、劑量、床號、姓名等相關(guān)信息后卻只給患者發(fā)了1片藥。第2天，另一位患者，男，3歲半，診斷:抽搐待診，醫(yī)囑同樣為“金雙歧2片/次，3次/日”，另一名護(hù)士小王去發(fā)藥的時候仍然只發(fā)了1片藥。 【評析】 (一)事件發(fā)生原因 1.未認(rèn)真執(zhí)行查對制度。護(hù)士在做任何操作時，都要求進(jìn)行“三查七對”。三次查對中，不能遺忘任何一個查對的內(nèi)容。該護(hù)士在操作前執(zhí)行了查對，但操作中、操作后都未再進(jìn)行查對，以致藥物劑量用錯。 2.定勢思維的誤導(dǎo)作用。在兒科疾病中，關(guān)于金雙歧口服，幼兒的劑量一般是1片/次、3次/日，但也有例外的情況。定勢思維的作用，使查對流于形式，未認(rèn)真核對醫(yī)囑，導(dǎo)致發(fā)放的藥物劑量不準(zhǔn)確。 (二)如何避免與防范 1.認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度。做任何操作時，應(yīng)嚴(yán)格按照各項操作規(guī)程，執(zhí)行查對制度，避免定勢思維影響。 2.掌握不同查對時機(jī)的關(guān)鍵內(nèi)容。操作前查對，是首先保證患者身份正確，所用藥物正確。操作中查對，是保證把正確的藥物用到正確的患者身上。查對的關(guān)鍵時間點(diǎn)，是指某種治療、處置即將進(jìn)入患者體內(nèi)前的時刻，比如在“即將穿刺皮膚前”進(jìn)行“操作中查對”，在即將進(jìn)行肌內(nèi)注射前”進(jìn)行“操作中查對”。操作后查對，是再次確認(rèn)患者身份正確，所用藥物正確。 (三)應(yīng)該這樣做 1.認(rèn)真查對，發(fā)藥時帶上醫(yī)囑，床旁再次查對。 2.隨時提醒自己，避免定勢思維影響行為，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑正確給藥。 3.事情發(fā)生后，安撫好患者，作好相關(guān)解釋工作，由醫(yī)師或醫(yī)生一同坦誠地向患者及家屬說明患者目前的狀況及處理措施，告知有無危害性以及如何觀察，緩解患者及其家屬焦慮情緒。1-8執(zhí)行口頭醫(yī)囑要審慎 2007年6月X日18:50左右，某醫(yī)院急診內(nèi)科值班護(hù)士搶救了18床消化道大出血患者后，又于21:16遵醫(yī)囑給病情加重的13床患者抽血查血?dú)夥治觯?0分鐘后，該護(hù)士又接到值班醫(yī)師的口頭醫(yī)囑:“給13床靜脈推注咪達(dá)唑侖5mg(而實(shí)際應(yīng)該是18床患者用咪達(dá)唑侖5mg)。護(hù)士便不假思索地立即給13床患者靜脈推注了咪達(dá)唑侖5mg，結(jié)果13床患者病情加重，經(jīng)過緊急搶救才轉(zhuǎn)危為安。【評析】(一)事件發(fā)生原因 1.盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑是在搶救患者時經(jīng)醫(yī)師口述，護(hù)士重復(fù)一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，非搶救患者時不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑:該案例中護(hù)士并未再次核實(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，且違規(guī)執(zhí)行口頭醫(yī)囑而出錯。2.醫(yī)護(hù)溝通過程中，因信息、傳遞障礙(說.、聽不一致)導(dǎo)致理解錯誤。3護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏評判性思維。該案例中，護(hù)士專科知識缺乏，對專科常規(guī)不熟，護(hù)士并未思考為什么13床要推注咪達(dá)唑侖，而是不假思索地直接用藥，正是缺乏評判性思維的表現(xiàn)。4.夜班護(hù)理工作繁忙，而人體功能正處于反應(yīng)、應(yīng)激、正確判斷的低谷期。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的定勢思維，也是其原因之一。 (二)如何避免與防范 1.嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度。口頭醫(yī)囑，必須復(fù)述，核對無誤后再執(zhí)行。護(hù)士若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑是錯誤的，有權(quán)拒絕執(zhí)行。2.加強(qiáng)專科知識學(xué)習(xí)。護(hù)士要掌握專科治療常規(guī)、常用的藥物功效、注意事項等，在了解患者病情和現(xiàn)在存在的問題的基礎(chǔ)上，判斷醫(yī)囑合理性.、準(zhǔn)確性，然后再執(zhí)行醫(yī)囑。3.夜班工作一定要保持充沛的精力和靈敏的反應(yīng)，特別要注意避免定勢思維的影響，加強(qiáng)核查意識，認(rèn)真執(zhí)行查對制度。 (三)應(yīng)該這樣做1.非搶救患者狀況下，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行。2.口頭醫(yī)囑下達(dá)后，應(yīng)及時與醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通，并請醫(yī)師開出書面醫(yī)囑，立即執(zhí)行。3.工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，保持知覺的高度敏感性。1-9一級護(hù)理應(yīng)落到實(shí)處 患者王某，女，70歲，診斷:冠心病、心絞痛。擬行支架植入術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑為:心臟病護(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理、病重等。然而，在住院當(dāng)晚21:00左右，王某因獨(dú)自上廁所，不小心跌倒，導(dǎo)致心室顫動，昏迷不醒。到23:00左右護(hù)士巡視病房，才發(fā)現(xiàn)老人意識喪失，倒在廁所里，醫(yī)院迅速采取急救措施，結(jié)果搶救無效死亡。【評折】(一)事件發(fā)生原因 1.護(hù)士執(zhí)行一級護(hù)理醫(yī)囑有疏漏，護(hù)士未按分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)巡視。 2.對患者安全評估不足。老年患者為跌倒高危人群，應(yīng)采取護(hù)理措施加以防范。 3. 70歲高齡的老人未留陪伴，存在安全隱患。(二如何避免與防范1.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。2.掌握老年人的起居習(xí)慣，作好觀察和預(yù)見性護(hù)理。3.對70歲高齡的老人留陪伴，以助老人之需和確保老人安全.(三)應(yīng)該這樣做1.對患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險與安全的評估，并制訂出相應(yīng)的安全防范措施。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者病情變化、自理能力、行為及行為趨向。3.訓(xùn)練并教會老人床上使用便器。4.告知患者起床如廁時使用呼叫器，不得獨(dú)自如廁。5.對70歲以上的高齡心臟病患者留陪伴。6.按規(guī)定巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)狀況，為后續(xù)搶救贏得時間。1-10口服藥的領(lǐng)取和發(fā)放環(huán)節(jié)須嚴(yán)把關(guān) 患者廖某，女，56歲，診斷:支氣管肺炎，于2009年2月x日入住某醫(yī)院呼吸科24床。一天，護(hù)士小張從藥房取回口服藥鹽酸特拉唑嗪后，就按照藥袋上寫的床號直接發(fā)給了24床，結(jié)果患者服藥后發(fā)生了嚴(yán)重低血壓。醫(yī)務(wù)人員立即對其進(jìn)行了搶救，雖然后來患者平安無事了，但大家時這件事感到很不解，認(rèn)為該患者不應(yīng)發(fā)生低血壓，經(jīng)認(rèn)真核查才發(fā)現(xiàn)是因?yàn)?4床的患者誤服了20床的藥。藥房發(fā)出的口服藥藥袋上只有床號、藥名、用法、用量，沒有姓名，且字跡潦草，床號20床寫得很像24床，而護(hù)士小張在發(fā)藥時又沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將20床的藥發(fā)給了24床。【評析】(一)事件發(fā)生原因1.護(hù)士在發(fā)藥過程中未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。案例中藥房發(fā)出的口服藥只有床號、藥名，護(hù)士小張在領(lǐng)藥時未與藥劑師嚴(yán)格執(zhí)行兩人核對制度，回病房發(fā)藥時也沒有認(rèn)真進(jìn)行核對。2.藥房的工作存在嚴(yán)重管理上的缺陷。藥劑師發(fā)藥時在藥袋上只寫有患者的床號，無科室名稱、患者的姓名等多項主要信息，是造成差錯的原因之一。3.藥袋上人工字跡潦草不清晰。每個人手寫字體、風(fēng)格、習(xí)慣各不相同，難以準(zhǔn)確辨認(rèn)。(二)如何避免與防范1.加強(qiáng)護(hù)士安全意識教育，要求護(hù)士在發(fā)藥時嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。2.護(hù)士長加強(qiáng)臨床安全管理，每周進(jìn)行質(zhì)量控制檢查和點(diǎn)評分析，并有記錄和反饋。3.護(hù)理部與藥房進(jìn)行溝通，明確藥袋的書寫規(guī)范，凡是患者信息不全、字跡不清楚的，護(hù)士一律拒絕領(lǐng)回。4.護(hù)士在領(lǐng)取藥物時應(yīng)與藥劑師兩人核對無誤后，方能將藥物領(lǐng)回。(三)應(yīng)該這樣做1.護(hù)士小張為患者發(fā)口服藥時，應(yīng)帶上治療牌和藥物到患者床旁進(jìn)行查對后執(zhí)行。2.藥劑師應(yīng)嚴(yán)格按照制度發(fā)藥。藥袋上患者信息齊全(姓名、床號、性別、科室等)，字跡清楚，易于識別。3.護(hù)士在藥房領(lǐng)取藥物時，應(yīng)按處方與藥劑師共同進(jìn)行核對。若有不清楚或疑問可當(dāng)面澄清，以確保用藥安全:4.積極配合醫(yī)師搶救患者，并嚴(yán)密觀察患者的病情變化，同時做好記錄。1-11執(zhí)行醫(yī)囑后的簽字須謹(jǐn)慎 患者雷某，男，53歲，診斷:哮喘性支氣管炎。神志清醒，面色蒼白，口周發(fā)紺，呼吸50次/分，血壓88/60mmHg，有恐懼心理。醫(yī)囑:5%葡萄糖25Om1加炎琥寧240mg靜脈滴注，1次/日，0.9%生理鹽水100m1加頭孢唑肟鈉1g靜脈滴注，每12小時1次。主管護(hù)士小魏先為患者建立靜脈通道加入炎琥寧組液體，然后回治療室準(zhǔn)備頭孢唑肟鈉皮試液:輸入液體還不到1分鐘，家屬就到護(hù)士站報告說患者呼吸困難、煩躁，醫(yī)護(hù)人員立刻趕到床旁，給予更換液體、平臥、吸氧、靜脈注射氨茶堿等處理，并進(jìn)行心電圖等檢查，經(jīng)積極搶救1小時，未能挽回患者生命。其中一位家屬馬上要求查看患者的病歷及各種記錄，當(dāng)看到輸液執(zhí)行單時，發(fā)現(xiàn)護(hù)士小魏簽字執(zhí)行的液體為第1組頭孢唑肟鈉，認(rèn)為小魏未行皮試即為患者輸入頭孢唑肟鈉而導(dǎo)致患者過敏死亡:小魏連忙解釋原委，承認(rèn)自己有失誤，但只是簽字的位置出錯。家屬對此并不認(rèn)可，引發(fā)醫(yī)療糾紛。【評折】 (一)事件發(fā)生原因 1.護(hù)士不重視醫(yī)囑執(zhí)行后的簽字環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部主張簡化護(hù)理文書書寫，有些護(hù)士就把簡化理解為不重要、無所謂。案例中的護(hù)士小魏就是這樣，只把輸液簽字當(dāng)成了一個必須完成的手續(xù)，未認(rèn)真對待。信手簽的字到底簽在了哪一組，自己并未考慮，本來輸入的5%葡萄糖250m1加炎琥寧240mg，卻簽字在0.9%生理鹽水100m1加頭孢唑肟鈉組上。 2.查對制度落實(shí)不力。幾乎所有護(hù)士都清楚，為患者執(zhí)行操作前、操作中.操作后均須查對，但在執(zhí)行過程中往往會有“打折”現(xiàn)象。本案例中，護(hù)士小魏在加藥操作后未認(rèn)真查對。 (二)如何避免與防范 1.對核心制度常抓不懈。各護(hù)理管理層定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)核心制度，并結(jié)合一些臨床案例進(jìn)行講解、討論，讓護(hù)士們充分認(rèn)識到嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的重要性。 2.規(guī)范護(hù)理文書書寫原則，工作中嚴(yán)格做到“做我所寫，寫我所做”。 3.加強(qiáng)護(hù)士法律意識和工作責(zé)任心，培養(yǎng)護(hù)士觀察處置能力。護(hù)士工作不僅僅是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，該患者入院時血壓稍偏低，且面色蒼白，應(yīng)警惕其身體內(nèi)部有無隱性出血或其他情況，并提醒醫(yī)師做相應(yīng)檢查和處理。 (三)應(yīng)該這樣做 1.為患者加藥前，向患者解釋清楚所加藥物的名稱、劑量、藥理作用等，讓患者及家屬心中有數(shù)。加藥后在輸液執(zhí)行單正確的位置，簽上確切的時間和執(zhí)行人姓名，并注意核實(shí)。2. 發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，積極處理，配合搶救。3.事件發(fā)生后，妥善護(hù)理及保存患者遺體，安慰家屬，穩(wěn)定其情緒。4.加強(qiáng)護(hù)患溝通。承認(rèn)護(hù)理工作簽字環(huán)節(jié)失誤，并表示歉意，取下當(dāng)組液體，封存送檢。5.爭取尸體解剖，查明死因，通過司法途徑解決。1-12新生兒被誤用哌替啶6月X日凌晨3:00，某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)婦張某向值班護(hù)士小黃反映，前一天出生的男嬰貝貝呼吸急促、吃奶費(fèi)力，小黃立即將情況告知值班的劉醫(yī)師，劉醫(yī)師仔細(xì)檢查后認(rèn)為無異常，慎重起見，又請兒科值班醫(yī)師會診，兒科醫(yī)師也未發(fā)現(xiàn)新生兒有異常，開醫(yī)囑繼續(xù)嚴(yán)密觀察:過了5分鐘，同病室產(chǎn)婦李某因剖宮產(chǎn)術(shù)后第2天，家屬直接找到劉醫(yī)師反映手術(shù)切口疼痛，劉醫(yī)師給李某開哌替啶100mg肌內(nèi)注射，并且口頭叮囑值班護(hù)士小黃盡快執(zhí)行，小黃以為是給貝貝開的藥，她沒認(rèn)真查對醫(yī)囑，誤將本應(yīng)注射給李某的100mg 哌替啶注射給了貝貝，注射后，貝貝出現(xiàn)臉色發(fā)青，劉醫(yī)師和護(hù)士小黃立即進(jìn)行搶救采取胸外心臟按壓、人工呼吸、應(yīng)用呼吸興奮劑等一系列措施但終究沒有挽回貝貝的生命。【評析】(一)事件發(fā)生原因 1.非搶救時刻，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師開書面醫(yī)囑后，又口頭囑咐護(hù)士盡快執(zhí)行，而護(hù)士小黃未查看醫(yī)囑內(nèi)容，執(zhí)行前也沒認(rèn)真查對，而憑印象認(rèn)為醫(yī)師是為貝貝開的醫(yī)囑，便將患者李某的藥物注射給了患兒貝貝。2.護(hù)士業(yè)務(wù)水平不足:對藥物的藥理作用、副作用、劑量等不熟悉，誤將哌替啶用于新生兒。3.護(hù)士缺乏責(zé)任心，巡視觀察不夠。對患者情況不了解。只知道貝貝不舒服，而對產(chǎn)婦李某的疼痛情況不清楚。當(dāng)有用藥醫(yī)囑時，理所當(dāng)然認(rèn)為是貝貝的。(二)如何避免與防范1.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水帶。值班期間注意觀察患者，了解患者的情況;注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求全體護(hù)士掌握常用藥的藥理作用、副作用、適應(yīng)證等。2.嚴(yán)禁在非搶救的情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證正確的藥準(zhǔn)確地用于正確的患者。3.培養(yǎng)護(hù)士評判性思維。做任何治療、護(hù)理操作前，多思考，不能只是一味地、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。(三)應(yīng)該這樣做1.當(dāng)醫(yī)師囑咐護(hù)士盡快執(zhí)行醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)該帶上醫(yī)囑執(zhí)行單和藥物，到患者床旁耐心解釋、認(rèn)真查對后再為患者注射藥物。2.發(fā)現(xiàn)誤將哌替啶注射給新生兒時，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并竭盡全力搶救。3. 態(tài)度誠懇地做好溝通工作和善后工作。1-13名不副實(shí)的查對 患者李某，女，68歲，診斷:膽囊炎。2010年8月X日，在兒子的陪同下到某醫(yī)院(兒子的工作單位)住院治療，辦公室護(hù)士告訴其兒子“正好6床今天出院，剛?cè)マk出院手續(xù)了”，隨后李某便來到6床休息，等兒子為其辦理入院手續(xù)。在等待期間，治療護(hù)士小趙端著治療盤來到6床，核對床頭卡與治療單上床號、姓名后，就呼叫患者，患者李某想也沒想便回應(yīng)一句“哎，打針啊?打哪里?”說著便按著護(hù)士的要求很配合地完成了青霉素的肌內(nèi)注射，針還未拔出來，李某的兒子辦完入院手續(xù)回來了，就問其母打的什么針，小趙這才知道自己錯將原6床患者的青霉素藥物注射到了李某身上。幸好李某對青霉素不過敏。 【評析】 (一)事件發(fā)生原因 1.未嚴(yán)格執(zhí)行患者出、入院流程。出院患者手續(xù)未辦理完，便安置新患者，是導(dǎo)致注射錯誤發(fā)生的主要原因。為醫(yī)院職工親人/熟人辦理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。本案例辦公室護(hù)士礙于本院職工的面子，將患者安置在出院手續(xù)尚未完成、床單位未行終末處置、注射執(zhí)行單也未取出的病床上。 2.老年患者在未聽清楚護(hù)士叫誰、說些什么時，看見護(hù)士端治療盤便認(rèn)為是針對自己的，隨聲應(yīng)答。 3.護(hù)士核對患者姓名時未能考慮老年人多有聽力下降、反應(yīng)慢等不利因素，認(rèn)為老年人有應(yīng)答就是正確的。(二)如何避免與防范1.醫(yī)院有完善的患者辦理出入院的制度與流程。護(hù)士在任何情況下均應(yīng)遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程。2.醫(yī)師在下達(dá)出院醫(yī)囑后，辦公室護(hù)士應(yīng)在第一時間內(nèi)及時停止患者的一切治療執(zhí)行單。3.對老年人應(yīng)采取“反問式”查對法，減少差錯發(fā)生。(三）應(yīng)該這樣做1.辦公室護(hù)士在接到(熟人介紹的)患者后，做好解釋工作.安置患者在辦公室休息片刻，請家屬去辦理入院手續(xù)。2.對出院患者，首先停止一切治療，取出治療執(zhí)行單;通知責(zé)任護(hù)士做好床單位的終末處置。 3.新患者入院手續(xù)辦好后，辦公室護(hù)士要確定原床位患者出院手續(xù)已經(jīng)辦妥、各類治療單已經(jīng)取出、床單位準(zhǔn)備完畢后，再將新患者轉(zhuǎn)交責(zé)任護(hù)士帶至床上休息。 4.護(hù)士在操作前應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行查對制度，尤其是老年患者要“反問式”查對。即:問患者叫什么名字，確認(rèn)正確后方可實(shí)施操作。 5.建立住院患者腕帶標(biāo)志，保障在任何地方都能正確辨認(rèn)患者身份，尤其是危重或語言交流障礙的患者。醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行檢查、治療、操作前，根據(jù)患者的腕帶標(biāo)志進(jìn)行核查，可大大減少護(hù)理差錯的發(fā)生。6.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)床位的患者應(yīng)做到“八知道”(床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護(hù)理及檢查的陽性體征）。1-14自行變更醫(yī)囑致差錯 患兒祝某，男，出生時體重1400g，診斷:早產(chǎn)兒、極低出生體重兒，新生兒肺透明膜病。入院后經(jīng)積極治療及護(hù)理，住院第11天在未吸氧情況下呼吸較平穩(wěn)，管飼早產(chǎn)兒配方奶12m1 ,每2小時1次，消化較好。當(dāng)天21:50左右該患兒饑俄感強(qiáng)、煩躁，胃管脫出，護(hù)士小陳便經(jīng)口喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶12m1，喂哺后仍見覓食反射，小陳又自行為該患兒增加5ml奶量，2小時后再次喂養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒配方奶不足，便以足月兒配方奶經(jīng)口喂哺17ml(此時醫(yī)囑仍為管飼早產(chǎn)兒配方奶12m1，每2小時1次)。又2小時后，接班護(hù)士小朱發(fā)現(xiàn)該患兒腹部膨隆、可見腸型，考慮為喂養(yǎng)不耐受，立即安置胃管，從胃內(nèi)抽出未消化奶汁20m1,腹脹明顯減輕。 【評析】 (一)事件發(fā)生原因 1.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士小陳在護(hù)理該早產(chǎn)兒時發(fā)現(xiàn)胃管脫出，未及時安置(醫(yī)囑為“管飼”)，擅自改為經(jīng)口喂養(yǎng)，而自身經(jīng)驗(yàn)不足，不能正確地評估該早產(chǎn)兒的情況，不遵醫(yī)囑，自行增加奶量，在早產(chǎn)兒配方奶不足的情況下隨意以足月兒配方奶代替。 2.護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)知識不扎實(shí)。早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒及超低出生體重兒在喂養(yǎng)時容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，甚至出現(xiàn)消化道出血或壞死性小腸結(jié)腸炎。發(fā)生原因除本身早產(chǎn)因素外，與感染和喂養(yǎng)密切相關(guān)。喂養(yǎng)過于積極，如開奶過早、喂養(yǎng)量過多，滲透壓過高等均能導(dǎo)致此現(xiàn)象的發(fā)生。護(hù)士小陳隨意增加奶量，且選擇滲透壓較高的足月兒配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)導(dǎo)致該早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。 3.病情評估不到位。在第二次喂養(yǎng)時，小陳未評估該早產(chǎn)兒的消化情況，未安置胃管回抽殘余奶量是否大于上次喂養(yǎng)量的1/4，直接再次經(jīng)口喂養(yǎng)。 (二)如何避免與防范 1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。對于新生兒尤其是早產(chǎn)兒的護(hù)理工作是精細(xì)的，不容一點(diǎn)馬虎。慎獨(dú)精神是基礎(chǔ)。在發(fā)現(xiàn)胃管脫落后應(yīng)及時安置以便判斷患兒消化情況，且不能隨意增加奶量，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通后共同評估該患兒情況，再決定是否增加奶量，且增加奶量后應(yīng)密切觀察患兒反應(yīng)及消化情況。“慎獨(dú)”，語出中庸:“莫見于隱，莫顯于微，故君子慎其獨(dú)也。”其意是當(dāng)獨(dú)自一人而無別人監(jiān)視時，也要表里一致，嚴(yán)守本分，不做壞事，不自欺。憑著高度自覺，按照一定的道德規(guī)范行動，而不做任何有違道德信念、做人原則之事。護(hù)理工作直接為人的生命和健康服務(wù)，護(hù)士的道德水準(zhǔn)直接支配和影響護(hù)理行為，并對患者的生理、心理產(chǎn)生影響。護(hù)士是直接落實(shí)各項治療方案的實(shí)施人，單獨(dú)操作的機(jī)會多，無人監(jiān)督，更需要護(hù)士有很強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感和慎獨(dú)精神，才能確保患者的安全，建立護(hù)患之間的信任。 2.喂養(yǎng)前應(yīng)評估患兒的消化清況。護(hù)士應(yīng)扎實(shí)掌握護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)知識，能判斷早產(chǎn)兒是否出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，如有無腹脹、嘔吐，胃內(nèi)殘余奶量是否大于上次喂養(yǎng)量的1/4、大便有無異常等。3. 加強(qiáng)專科業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)與掌握。(三)應(yīng)該這樣做1.在早產(chǎn)兒出現(xiàn)覓食反射時要認(rèn)真評估、判斷并報告給醫(yī)師，從而做出正確的處置。2.胃管脫出后應(yīng)及時安置(醫(yī)囑是管飼)，以便了解早產(chǎn)兒胃排空情況。3.在發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒配方奶不足的情況下，切不可擅作主張用足月兒配方奶替代，而應(yīng)及時與營養(yǎng)室聯(lián)系，及時補(bǔ)充。4.當(dāng)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)立即安置胃管，抽出胃內(nèi)殘余奶量，暫禁食2小時后，觀察胃內(nèi)情況再循序漸進(jìn)喂養(yǎng)。5.在患兒饑餓感強(qiáng)烈時，通過用安撫奶嘴進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮來安撫患兒。6.禁食或攝入不足期間，以靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充熱量。1-15亂用手套招投訴患者宮某，女，48歲，因頭暈、胸悶到某醫(yī)院門診就診。護(hù)士小楊在為其測量血壓時，戴著一次性薄膜手套。事后，患者以護(hù)士不尊重患者為由投訴小楊(事后護(hù)士長詢問小楊是否手部有傷口)。【評析】 (一)事件發(fā)生原因 1.護(hù)士小楊對使用手套防護(hù)的目的、意義與原則不明確。 2.為非傳染病患者進(jìn)行一般護(hù)理操作時，盲目使用手套過度防護(hù)，導(dǎo)致患者不滿。 3.護(hù)士小楊換位思考不足，導(dǎo)致患者誤解護(hù)士的行為是對其不尊重。 (二)如何避免與防范 1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，正確使體手套。手套使用的原則:接觸或預(yù)料到要接觸患者的分泌物、排泄物、體液、血液等或其他污染性程度高的物質(zhì);醫(yī)護(hù)人員的手部皮膚有破損，而需接觸患者或污染物品時;醫(yī)護(hù)人員接觸開放性傷口或施行侵入性無菌操作時。手套類型的選擇，以下操作中應(yīng)戴一次性薄膜手套:護(hù)士在為患者進(jìn)行吸痰、收集引流標(biāo)本、清倒引流瓶內(nèi)引流液，更換被血液、體液及糞便污染的布類等操作時。當(dāng)一次活動結(jié)束時，或懷疑手套破損時，以及不同的患者之間應(yīng)取下手套并洗手。 2.“己之不欲，勿施與人”，凡事多做換位思考。 (三)應(yīng)該這樣做1.在給患者測血壓前，清洗雙手，用清潔的雙手為患者測量血壓。2.血壓測量完以后，及時按手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)洗手。1-16患者的隱私莫公開 患者王某，男，47歲，診斷:慢性膿胸，輔助檢查結(jié)果為HIV(人類免疫缺陷病毒)陽性。護(hù)士小伍未按正確的告知程序，先將患者的檢驗(yàn)結(jié)果告訴了家屬，當(dāng)時王某的很多親友也在場，而家屬及親友又將此信息四處宣傳，于是王某村子里很多人很快都知道了他的情況，他覺得在村里抬不起頭，于是要找院方討說法。【評析】(一)事件發(fā)生原因1.護(hù)士小張忽略了患者隱私的保護(hù)。在病室內(nèi)，在眾多其他患者和親屬在場的情況下，將患者的隱私暴露了。2010年7月1日起實(shí)施的中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定:醫(yī)院泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療保密體現(xiàn)了對患者權(quán)利、人格和尊嚴(yán)的尊重，是良好醫(yī)患關(guān)系維系的重要保證，是取得患者信任和主動合作的重要條件，也是一項必要的保護(hù)性防治措施，防止意外和不良后果的發(fā)生。2.護(hù)士小張未處理好告知與醫(yī)療保護(hù)之間的關(guān)系。(二)如何避免與防范1、加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，增強(qiáng)法制觀念，規(guī)范服務(wù)行為。2、組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)知識，了解患者的權(quán)利及義務(wù)，依法履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格約束自己的行為。3.告知患者HIV陽性結(jié)果，應(yīng)選擇適當(dāng)時間、環(huán)境和告知對象。4.尊重患者、關(guān)心患者、愛護(hù)患者，力爭做到換位思考。(三)應(yīng)該這樣做1.護(hù)士應(yīng)將患者及家屬安排在一間適當(dāng)?shù)摹]有其他人在場的辦公室，將HIV陽性結(jié)果告訴患者及家屬，并做好相應(yīng)的健康教育。2. 真誠地向患者賠禮道歉，以求得到諒解。1-17“人情加床”的后患患者羅某，女，66歲，診斷:骨質(zhì)疏松。于2010年3月X日入住某醫(yī)院中醫(yī)科加8床，因家里有特殊事情，中午輸液后特向主管醫(yī)師請假，經(jīng)同意后回家。次日早晨回病房，患者發(fā)現(xiàn)床旁桌上擺放的小藥杯有口服藥，遂準(zhǔn)備服用，但發(fā)現(xiàn)其口服藥種類與往日比較似有不同，便到護(hù)士站查問。經(jīng)了解，由于該病房床位緊張，在羅某請假回家后，醫(yī)師便讓護(hù)士小雷在此床位上安置了一位急診入院患者吳某(醫(yī)師的熟人)，吳某治療完畢后又在當(dāng)天晚上被轉(zhuǎn)到另一病床，但其口服藥放于原床旁桌上忘記帶走，幸虧患者參與查對，才避免誤服。 【評析】(一)事件發(fā)生原因1.床位管理混亂。近年，由于住院患者數(shù)量增多，很多醫(yī)院床位都很緊張，加床現(xiàn)象在所難免。但如果無限制地、不規(guī)范地加床，甚至在同一床位收治兩名患者，便給醫(yī)療安全埋下隱患，極有可能導(dǎo)致差錯事件或醫(yī)院感染等問題的發(fā)生。2.護(hù)士責(zé)任心不足。在第二位患者轉(zhuǎn)床時，護(hù)士并未協(xié)助患者搬走所有物品，也未盡到提醒義務(wù)，事后也未檢查。(二)如何避免與防范1、制訂加床管理規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)明確規(guī)定哪些情況下可以加床，加床與正床的最大比例是多少。堅持以患者安全為核心，堅決抵制“人情加床”。2.規(guī)范操作流程，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制。患者轉(zhuǎn)床時分管護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士要協(xié)助轉(zhuǎn)送，保證治療、護(hù)理的連續(xù)性，堅持做到一位患者享用一套床單位。3.改變護(hù)理工作模式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，加強(qiáng)病房巡視，善于發(fā)現(xiàn)和解決問題。 (三)應(yīng)該這樣做1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。當(dāng)醫(yī)師叫護(hù)士安排第二位患者在羅某所在的暫空床時，護(hù)士有權(quán)拒絕，如果醫(yī)師再三要求，小雷可向護(hù)士長匯報后再酌情處理。2.當(dāng)班護(hù)士將新患者吳某轉(zhuǎn)向其他床位時，應(yīng)連同他的所有物品和藥品一起移走，并作好終末處理。3.事件發(fā)生后，應(yīng)該誠懇地向患者道歉、解釋、溝通，以良好的服務(wù)態(tài)度和溝通技巧取得患者諒解。1-18“O”型血患者輸入“AB”型血患者李某，女，43歲，診斷:宮頸癌晚期。2011年1月X日，在某醫(yī)院進(jìn)行全面術(shù)前檢查后，進(jìn)行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃。因手術(shù)過程中失血過多，醫(yī)囑:輸入“0”型血漿，巡回護(hù)士張某按醫(yī)囑自己核對后給李某掛上了200m1的血漿，就在手術(shù)結(jié)束之際，突然發(fā)現(xiàn)患者有血尿跡象。檢查發(fā)現(xiàn)，本來李某的血型是“O”型，輸入的卻是“AB”型血漿，且輸注了近200m1。醫(yī)院馬上啟動了預(yù)警機(jī)制，全院組織了十余名專家，成立緊急救小組。對患者展開急救。經(jīng)過一系列醫(yī)療救治，48小時后，李某終于脫離了危險。 【評析】(一)事件發(fā)生原因1.輸血前未認(rèn)真核對血型，誤將“AB”型血輸給“0”型血的患者。2.違反輸血操作原則。有規(guī)定:輸血應(yīng)該由兩人查對無誤后，方可執(zhí)行，而案例中護(hù)士張某一人核對，無第二人復(fù)核便給患者輸了血。(二)如何避免與防范 1. 醫(yī)院加強(qiáng)對輸血安全的培訓(xùn)教育，樹立護(hù)士安全輸血的意識，并制訂完善的輸血相關(guān)制度，共同督促嚴(yán)格執(zhí)行。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，仔細(xì)查對患者信息和血型，特別要注意進(jìn)行兩人查對。(三)應(yīng)該這樣做1.輸血前，巡回護(hù)士小張應(yīng)該和器械護(hù)士一起嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”輸血制度，確認(rèn)無誤后再操作，且在輸血過程中應(yīng)該密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。2.發(fā)現(xiàn)患者有血尿跡象時，應(yīng)立即停止輸血，積極組織專家對患者進(jìn)行急救，盡可能降低對患者的傷害。3.組織科室全體護(hù)士就此事進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，避免同類事件再次發(fā)生。4.對當(dāng)事護(hù)士、麻醉師等按相關(guān)規(guī)定處理。 1-19環(huán)環(huán)查對保安全患者華某，男，10歲，診斷:闌尾炎。手術(shù)后主述傷口疼痛，醫(yī)師查體后開醫(yī)囑:“呱替吮30mg肌內(nèi)注射，立即執(zhí)行”。護(hù)士小楊派實(shí)習(xí)護(hù)生憑醫(yī)師開的麻藥處方單到藥房去取藥，藥房工作人員誤發(fā)為芬太尼(2m1每支0.1mg)，實(shí)習(xí)護(hù)生并未進(jìn)行核對，便將領(lǐng)回的藥物交給護(hù)士小楊，護(hù)士小楊接過藥后直接將芬太尼當(dāng)成哌替啶為患兒肌內(nèi)注射了12的藥液。半小時后藥房工作人員發(fā)現(xiàn)發(fā)錯了藥物，立即通知病房，但為時已晚(芬太尼屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時間較短，用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，也用于各種原因引起的疼痛的一般鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛肌內(nèi)注射量0.05-0.1mg)。幸好患者使用劑量在安全范圍內(nèi)。經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測，患者未出現(xiàn)眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。【評析】(一)事件發(fā)生原因1.本案例的錯誤涉及多環(huán)節(jié)、多人員，但發(fā)生差錯的關(guān)鍵.原因只有一個，未執(zhí)行查對制度，未落實(shí)注射操作規(guī)范。2.藥房工作人員未執(zhí)行發(fā)藥兩人核查制度，錯誤發(fā)藥。3.護(hù)生取藥時，未核查藥物是否正確，便帶回交給帶教老師。4，帶教老師接過護(hù)生取回的藥，也未檢查藥名是否正確，便直接為患者注射了，導(dǎo)致錯誤最終發(fā)生。(二)如何避免與防范1.醫(yī)師處方正確、書寫規(guī)范、字跡清晰可辨，是杜絕隱患的首要條件。2.藥房工作人員發(fā)藥必須落實(shí)發(fā)藥規(guī)章制度，任何情況下均應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行兩人查對制度。3.護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)生到藥房取藥均須與藥房工作人員共同核對，無誤后方可取藥。4.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)查對制度。(三)應(yīng)該這樣做1.醫(yī)師開具處方后，值班護(hù)士應(yīng)告訴實(shí)習(xí)護(hù)生到藥房取的藥物的名稱、劑量、藥理作用，強(qiáng)調(diào)注意查對藥名是否正確，對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)。2.藥房工作人員，按照貴重藥品和麻醉藥、毒藥、精神藥使用管理規(guī)定，作好兩人核對后，方可發(fā)藥。注意語言交流，說出藥名。3、 實(shí)習(xí)護(hù)生取藥時也應(yīng)查對，及時發(fā)現(xiàn)問題。4、 護(hù)士在接到取回的藥品后，按照醫(yī)囑及操作規(guī)程對所注射藥物進(jìn)行操作前、中、后的三次查對，以保證用藥安全。 1-20盲目配藥遭投訴 患者卿某，男，51歲，診斷:肺炎。住院后使用某種貴重抗生素靜脈輸入杭感染治療，該藥物在配制時有特殊要求:使用稀釋液稀釋藥物后，放置15分鐘再加入液體中輸入。護(hù)士小林在配制該藥物時，按稀釋其他藥物的流程對該藥物進(jìn)行配制。結(jié)果在輸液過程中，該藥物出現(xiàn)渾濁沉淀而無法使用，家屬對小林進(jìn)行投訴，要求全額賠償藥物費(fèi)用。【評析】(一)事件發(fā)生原因1.工作缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。在配制藥物時，護(hù)士一定要按藥物使用說明，這種藥物在配制方法上與普通藥物不同，護(hù)士未區(qū)別對待。2.業(yè)務(wù)不熟、經(jīng)驗(yàn)不足。在從未稀釋配制過這種藥的情況下，小林既不閱讀說明，也未請教高年資護(hù)士和護(hù)士長，而是想當(dāng)然地按習(xí)慣操作配藥。(二)如何避免與防范1.嚴(yán)格的遵守操作流程，要對特殊藥物作好評估，規(guī)范操作。2.護(hù)士長組織護(hù)士學(xué)習(xí)，掌握藥物配制的要求及配伍禁忌，避免出現(xiàn)由于業(yè)務(wù)知識不牢固而導(dǎo)致的糾紛。3. 護(hù)士自身應(yīng)主動學(xué)習(xí)相關(guān)藥理知識，作到心中有數(shù)。(三)應(yīng)該這樣做1.配制藥物前(尤其是特殊貴重藥物)應(yīng)仔細(xì)閱讀使用說明，并正確理解。2.對自己不熟悉的藥物，除閱讀說明書外，也可向有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和護(hù)士長請教。3、當(dāng)班護(hù)士書寫事件經(jīng)過，并全額賠償該藥物的費(fèi)用。4、與患者及家屬充分溝通，賠禮道歉。1-21未經(jīng)允許的保護(hù)性約束患者景某，男，4歲，診斷:齲齒。其母親于2008年4月