陰道助產 產鉗術 1 產鉗術 1 產鉗術定義 分類2 適應癥3 使用產鉗的條件4 使用步驟5 注意事項6 失敗原因 2 產鉗術是用產鉗牽拉胎頭以娩出胎兒的手術 產鉗術定義 3 產鉗術分類 根據放置產鉗時胎頭在盆腔內位置的高低分為 1 高位產鉗術 系指兒頭未銜接時上產鉗 危險性大 已不采用 高位產鉗術現已被剖宮產手術取代2 中位產鉗術 胎頭雙頂經已過骨盆入口平面 可達坐骨棘平面 頭顱骨質部分未完全達盆底 胎頭銜接后S 0 3上產鉗 也很少采用 3 低位產鉗術 兒頭顱頂骨最低部位 不是先露頭的最低部分 降達會陰部時上鉗 S 3以下4 出口產鉗術 兒頭著冠于陰道口時上產鉗 尤其是出口產鉗術 困難多較小 較安 4 鉗匙 鉗鎖 鉗柄 鉗徑 5 6 產鉗適應癥 1 因第二產程中宮縮乏力 持續性枕后位或枕橫位而第二產程延長者 2 胎兒宮內窘迫 或產婦有明顯衰竭者 3 縮短第二產程 產婦合并有心臟病 高血壓 妊高征 肺部疾患等需縮短第二產程者 不宜過多用力 4 吸引器助產失敗 確認為無明顯頭盆不稱或胎頭已入盆甚至已通過坐骨棘平面者 5 臀位 后出頭須產鉗助產者 6 子宮有瘢痕或有前次剖宮產史須縮短第二產程者 7 產鉗條件 1 無明顯頭盆不稱 2 兒頭必須銜接 頭位置越低手術越安全 目前要求達 3或以下3 宮口開全 胎膜已破 必須活胎 死胎可等待自產或穿顱 8 1 取膀胱截石位 消毒 鋪巾 導尿 2 陰道檢查確定宮口已開全 產道無異常 胎頭已入盆 先露較低 并除外高直后位 3 監測胎心 4 會陰側切切口適當加長 5 放置左葉產鉗 右手四指伸入胎頭與陰道后壁之間 觸摸耳廓 以左手握左葉產鉗垂直向下沿右手掌和胎頭之間徐徐向胎頭左側滑行 將鉗葉置于胎頭左側 助手固定之 6 放置右葉產鉗 以同樣方法 左手伸入胎頭和陰道后壁之間指引右鉗放至胎頭右側 與左鉗對應 7 合攏鉗扣 兩葉產鉗位置正確時 左右產鉗鎖扣容易 若不能對合 可稍移動鉗柄調整甚至重新放置 手術步驟 9 手術步驟 8 檢查產鉗 將手伸入陰道了解鉗葉與胎頭之間有無宮頸組織嵌入 胎頭矢狀縫應位于兩產鉗之中間 若胎方位不正 應先徒手旋轉胎頭 再放置產鉗 9 如產鉗兩葉放置正確一般易于扣合 若扣合困難或滑脫 應取出檢查有無異常 重新放置產鉗 如再失敗應考慮作剖宮產 10 要持續而緩緩加力 按杠桿原理沿產道中軸方向牽引 切忌左右搖擺 11牽拉 宮縮時向外 向下牽拉 當枕部位于恥骨聯合下時 向上緩慢牽引 胎頭枕部娩出后 松開鉗扣 取出產鉗 然后娩出整個胎兒 必要時也可在宮縮間歇期牽引 12 產后檢查有無產道及胎兒損傷 術后再導尿和肛檢 以觀察有無膀胱 尿道或直腸的損傷 如有損傷應立即處理 13 縫合會陰 10 先下左葉 再下右葉 11 頭著冠時下產鉗 12 向上提牽 13 雙手用力方向示意圖 14 左葉產鉗置于盆腔左側 15 右葉產鉗置于盆腔右側 16 側切 17 輕柔牽拉Pajot s手法 18 產鉗助產 19 產鉗助產 20 牽引產鉗 21 向上牽引 22 卸下右葉產鉗 23 一 為了防止牽引時因用力過度而造成創傷 術者應坐著牽引 雙臂稍彎曲 雙肘挨胸 慢慢用力 切不可伸直雙臂 用足蹬踩產床猛力進行牽引 以防失去控制 重創母嬰 臂力不足者 可站立牽引 但對用力及牽引方向應很好掌握 二 情況較急者 應盡速娩出胎兒 但決不可粗暴操作 一般情況下 應隨陣縮作牽引 大都需時15 20分鐘 出口產鉗術多數可在數分鐘內結束分娩 三 牽引時勿緊扣產鉗兩柄 可在兩柄間夾入小塊紗布 以減少對胎頭的壓迫 注意事項 24 注意事項 四 遇有困難 應詳細檢查 酌情重新考慮分娩方式 切忌強行牽引 必要時可改行剖宮產術 五 上產鉗時 一定要檢查胎方位 必要時旋轉胎頭使矢狀縫位于骨盆的前后徑上 六 鉗柄不易合攏或產鉗滑脫提示胎頭位置或產鉗位置不妥 25 注意事項 七 產鉗牽引次數不應大于二次 八 牽引力要持續均勻用力 牽拉無進展時要仔細判斷原因 必要時改變手術方式 九 術后注意觀察宮縮及流血情況 檢查宮頸及陰道 如有撕裂 應即縫合 十 產程長 導尿有血尿者 可留置導尿管 并酌用抗感染藥物 十一 仔細檢查新生兒 給止血藥并預防感染 26 失敗原因 產鉗助產失敗的主要原因是胎兒 胎位異常和頭盆不稱 回轉胎頭困難 上鉗扣合不良及牽拉阻力大等情況時 應及時行剖宮產 27 產鉗術在20世紀40 60年代曾廣泛應用 胎位不正時可先旋轉胎頭 右枕橫位時順時針旋轉 左枕橫位時逆時針旋轉 此法用于產科臨床 是解決頭位難產 縮短第二產程的常用方法 至今仍是解決頭位難產不可缺少的手段之一 經驗分享 28 多年的臨床經驗 認為產鉗術如能正確掌握適應癥 操作準確 牽拉得當 對母體及胎兒的損傷相對較小 產鉗扣合困難時 不能強行扣合 以防損傷胎頭 常用低位產鉗 少用或不用中 高位產鉗 經驗分享 29 并發癥及其處理 1 產婦并發癥 宮頸裂傷 多因宮口未開全造成 陰道檢查時要確定宮口開大情況 外陰陰道裂傷 多由會陰切口過小或陰道壁組織彈性差所致 必要時應行充分的會陰側切 陰道血腫 由于陰道壁被吸入吸頭器所致 旋轉吸引器后必須仔細檢查 排除軟組織受壓 血腫不大時可不必處理 30 胎兒并發癥 頭皮血腫 負壓過大或牽引力過大 牽引時間過長所致 多于一個月內自然吸收 無需特殊處理 避免穿刺或揉搓血腫 防止感染 如頭皮血腫迅速增大 有活動性出血者應切開止血 顱內出血 按新生兒顱內出血處理 顱骨損傷 和吸引負壓過大或牽引力過猛有關 多為顱骨線性骨折 可自愈不需處理 罕見的凹陷性骨折可影響腦組織 應行手術治療 31 產鉗術與負壓胎頭吸引術比較 產鉗與胎頭吸引術兩者在臨床上廣泛應用 適應證相仿 但二者不能相互代替或偏廢 應根據條件及分娩進展情況 合理選擇 規范操作 才能達到良好的的臨床效果 胎頭吸引術操作簡便 容易掌握 放置時不需越過胎頭及深入產道深處 因此不易造成產道軟組織損傷 感染機會少 牽引時旋轉不受限制 可將枕后位及枕橫位胎頭轉至枕前位 最適于持續性枕后位及枕橫位徒位旋轉胎方位失敗者 產鉗操作手術技巧要求較高 術者可控制胎兒娩出 緊急情況需及時將胎兒