格林-巴利綜合征（GBS）的診斷及治療關鍵字： GBS 神經 04:37愛愛醫 格林-巴利綜合征（Guillain-Barre syndrome, GBS）又稱急性感染性多發性神經根神經炎（acute infectious polyradiculoneuritis）。格林-巴利綜合征（GBS）病理特征為累及周圍神經系統的多灶性炎性脫髓鞘，故又名急性炎性脫髓鞘性多神經根炎。臨床特點為急性起病，進行性、對稱性、弛緩性肢體麻痹。以10歲以下兒童為好發人群，男孩較女孩多見。 【格林-巴利綜合征（GBS）病因與發病機制】 確切病因不清楚，近年來的研究表明可能與下列因素有關。 1.感染：從病毒、免疫、病理和動物實驗等方面研究提示，格林-巴利綜合征（GBS）可能與病毒等感染后所誘發的脫髓鞘病變有關。已證實格林-巴利綜合征（GBS）患兒在發病前多有空腸彎曲菌感染，除此之外，其他一些腸道病毒、呼吸道病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、弓形體等也可能在格林-巴利綜合征（GBS）的發病中起重要作用。 2.免疫機制：格林-巴利綜合征（GBS）是一種由體液免疫和細胞免疫共同介導的自身免疫性疾病。細胞免疫機制參與了格林-巴利綜合征（GBS）的發病過程，其中CD4+細胞（Th1和Th2）及其細胞因子起著重要作用。Th1細胞是炎癥T細胞，誘導并直接參與炎癥反應，導致組織損傷，其細胞因子IFN-和TNF-起著關鍵性作用，而Th2細胞的作用是抑制疾病的發展。格林-巴利綜合征（GBS）的發病可能是感染等因素誘發的一個連鎖反應，感染激發了機體潛在的變態反應，釋放出封閉抗原而使自身致敏而發病。 【格林-巴利綜合征（GBS）臨床表現】 起病急，但疾病進展較慢。病情的發展速度、神經受累程度和恢復時程有顯著的個體差異，通常病情多在數日至12周中進行性發展并維持數周至數月。 1.前驅感染：多在神經系統癥狀出現前13周有前驅感染史，為非特異性病毒感染，持續數日，常表現為輕度腹瀉、上呼吸道感染、腮腺炎、水痘等。 2.運動障礙：為格林-巴利綜合征（GBS）最突出的癥狀，常在發病后23周內達到高峰。特點為： （1）弛緩性癱瘓：表現為進行性肌肉無力，肌張力下降，腱反射和腹壁反射減弱或消失，受累部位可出現廢用性肌萎縮等。腱反射多在發病早期即消失。 （2）對稱性：多數患兒的肢體麻痹呈對稱性。雙側肢體肌力差異不超過1級。 （3）進行性：患兒肢體可從不完全麻痹逐漸發展為完全性麻痹，表現為不能坐起、頸部無力、手足下垂。 （4）順序：多數患兒首發雙下肢無力，然后呈上行性麻痹進展，少數亦可能呈下行性。麻痹自肢體遠端開始，逐漸發展至近端肢體，一般遠端重于近端。 3.顱神經受損表現：約1/2病例可出現顱神經損害，常為多對顱神經同時受累。最常見、受損，表現為語音小、吞咽困難或進食時嗆咳、分泌物增多影響氣道通暢、面部無表情等，第、等顱神經亦可受累。小兒發生率較成人高。 4.呼吸肌麻痹：常發生于四肢癱瘓的重癥患兒，是導致死亡的主要原因。輕者表現煩躁不安、口唇輕度發紺、聲音變小、咳嗽無力、呼吸淺表，重者呼吸困難、明顯缺氧狀態、呼吸運動極度減弱、可出現腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。根據臨床表現和X線透視結果，可將呼吸肌麻痹分成3度： （1）度麻痹：語音較小，咳嗽力較弱，無呼吸困難，下部肋間肌或/和膈肌運動減弱，未見矛盾呼吸。X線透視肋間肌或/和膈肌運動減弱。 （2）度麻痹：語音小，咳嗽力弱，有呼吸困難，除膈肌或肋間肌運動減弱外，稍深吸氣時上腹部不鼓起而反見下陷，呈腹膈矛盾呼吸。X線透視下膈肌或/和肋間肌運動明顯減弱。 （3）度麻痹：語音小，咳嗽力明顯減弱或消失，有重度呼吸困難，除有膈肌或/和肋間肌運動減弱外，于平靜呼吸時呈腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。X線透視下膈肌或/和肋間肌運動明顯減弱，深吸氣時膈肌下降小于一個肋間，平靜呼吸時膈肌下降小于1/3個肋間，甚至不動。 5.感覺障礙：較輕，而且一般只在發病初期出現，維持時間較短，常為一過性。感覺障礙多從肢體遠端開始，主要表現為麻木、疼痛，瘙癢等，可有“手套”、“襪套”樣感覺障礙，部分患兒有神經干部位壓痛及直腿抬高時的牽拉痛。 6.植物神經功能紊亂：常有出汗過多或過少，面色潮紅或蒼白，肢體發涼，心動過速、過緩甚至不齊，血壓升高或不穩定等。嚴重者可能出現心跳驟停，是格林-巴利綜合征（GBS）的死亡原因之一。患兒還可出現括約肌障礙，如一過性尿潴留和（或）排尿困難等。可有腸道功能障礙如腹瀉或便秘等。 7.其他：患兒意識清楚。少數可出現腦膜刺激征。 8.Miller-Fisher綜合征：是格林-巴利綜合征（GBS）的變異型。臨床表現除有肢體弛緩性癱瘓外，還有雙側對稱性小腦性共濟失調和眼外肌癱瘓。預后良好。 【格林-巴利綜合征（GBS）實驗室檢查】 1.腦脊液：早期腦脊液正常，其后可出現典型的“蛋白-細胞分離”現象，即在病程中腦脊液蛋白量增高而細胞數正常。蛋白含量一般在起病1周后輕度升高，23周時達高峰，可達4000mg/L，4周以后逐漸降低。腦脊液細胞數一直正常，少數不典型病例細胞數亦可輕度增高，但多在50106/L以下，以單核細胞為主。腦脊液壓力大都正常，糖和氯化物定量正常，細菌培養陰性。 2.電生理檢查：肌電圖顯示下運動神經元受損表現。包括：運動及感覺神經傳導速度顯著減慢，以運動神經為明顯，而波幅降低相對不甚明顯，可能與格林-巴利綜合征（GBS）主要侵犯的是周圍神經髓鞘有關。可出現F波潛伏期延長或消失。F波的改變常提示周圍神經近端或神經根受損。 【格林-巴利綜合征（GBS）診斷】 1.格林-巴利綜合征（GBS）病史： 急性起病； 病前13周前驅感染史； 進行性、對稱性、上行性、弛緩性癱瘓，少數為下行性麻痹； 腱反射減弱或消失； 可伴有顱神經受累和植物神經功能紊亂，嚴重者出現呼吸肌麻痹； 可出現輕度感覺障礙； 意識清楚。 2.格林-巴利綜合征（GBS）實驗室檢查： 腦脊液出現蛋白-細胞分離現象； 電生理顯示神經傳導速度減慢，F波異常。 3.格林-巴利綜合征（GBS）鑒別：需與脊髓灰質炎、急性脊髓炎、脊髓腫瘤、低鉀性周期性麻痹等弛緩性癱瘓，以及癔癥性癱瘓相鑒別。 【格林-巴利綜合征（GBS）治療】 以綜合治療為主要措施。由于格林-巴利綜合征（GBS）多為自限性，故治療的關鍵在于采取各種方法使格林-巴利綜合征（GBS）患兒安全渡過急性期。 1.格林-巴利綜合征（GBS）一般處理 （1）護理：對于肢體癱瘓、特別是有呼吸肌麻痹的患兒，耐心細致的護理是降低病死率、減少并發癥的關鍵。注意以下幾點：勤翻身，維持癱瘓肢體功能位；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；保持適宜的環境溫度和濕度；顱神經損害需鼻飼者，防止誤吸發生；嚴格消毒隔離，注意無菌操作，防止交叉感染。 （2）對癥：及時處理低血壓、高血壓、心動過緩、心律失常等，此時應注意監測生命體征變化，必要時進行心電監護。恢復期可采用按摩、針灸、理療等以促進神經功能恢復，防止肌肉萎縮。 （3）支持：注意營養支持，供給充足熱量、蛋白質和水分。酌情給予胃腸道營養或靜脈營養。 2.格林-巴利綜合征（GBS）血漿置換（plasma exchange, PE）：國外已將其列為格林-巴利綜合征（GBS）的常規治療手段之一。 （1）定義：通過血細胞分離除去患兒體內的血漿（血漿單采），同時將健康人血漿以及晶體、膠體液作為置換液等量的回輸給患兒，即血漿置換術。 （2）治療機制：PE可以有效清除血漿中的髓鞘毒性抗體、抗原-免疫球蛋白的免疫復合物、炎性介質、纖維蛋白原和抗原，從而減少和避免對神經髓鞘的毒性損害，促進脫落髓鞘的修復和再生，改善和緩解臨床癥狀，縮短病程和降低死亡率。研究發現能縮短患兒恢復到獨立行走的時間，也能縮短需要輔助呼吸的時間以及增加6個月內恢復的百分率。 （3）方法：宜早期進行，一般在發病13周內最為合適。每次交換患兒約60%的血漿（4050ml/kg）。開始3天每天1次，后改隔日1次，1周后改為每周2次，療程共2周。也有人主張開始2次在連續2天內進行，第3天大約在1周內進行，以后每周12次，7次為1療程。亦有人認為在714天內進行35次交換，超出此量并不增加療效。 （4）副作用：少數患兒發生感染、低血壓、心律失常、貧血、血小板減少、出血和血栓等。部分獲效者在短期內出現肌力惡化的波動現象，稱為“治療相關波動”（treatment related fluctuation），此現象易發生在早期治療的患兒，可能因PE抑制了格林-巴利綜合征（GBS）的病理過程，對急性期具有暫時的效果，但疾病活動期尚未過去，故出現了波動現象。一般不需第2療程的治療，肌力可自發改善。 3.格林-巴利綜合征（GBS）藥物治療 （1）大劑量丙種球蛋白：應在病程12周內使用，越早應用效果越好。是目前公認有肯定療效者，多數學者認為其療效可與血漿置換相當。治療機制不明，推測與自然殺傷細胞的非特異性效應或加強抑制性T淋巴細胞的活性，以及增加血中白細胞介素6的濃度等免疫調節有關。用法：400mg/（kgd），靜脈滴注，連用35d。無明顯副作用，個別患兒出現過敏、發熱、嘔吐等反應。 （2）激素：關于腎上腺皮質激素的應用目前意見不一。多數學者認為在急性期應用無效，但對于急性進展期的危重患兒，存在免疫功能亢進，或有神經根水腫者，又無明確感染及其他禁忌證時，則可考慮使用。激素治療過程中注意補充鉀鹽。常用藥物包括：地塞米松：劑量為0.20.4 mg/（kgd），靜脈滴注，510 d。氫化考的松：劑量為510 mg/（kgd），靜脈滴注，510 d。甲基強的松龍沖擊治療：劑量為30 mg/（kgd），最多不超過1000mg/d，溶于生理鹽水或5%或10%葡萄糖液200 ml500 ml中靜脈滴注，連用3天。急性嚴重病例可以沖擊治療。病情穩定后可改為強的松口服。若使用激素后病情繼續惡化則應停用。 （3）維生素：維生素B1、B6、B12、呋喃硫胺（TTFD）等可促進神經系統的代謝，有利于神經損傷的修復。 （4）抗生素：長期呼吸道開放可能會造成呼吸道感染，激素使用過程中也可能繼發感染，應選擇適當抗生素積極治療。 （5）其他：亦有報道使用干擾素、高壓氧等治療格林-巴利綜合征（GBS），有待進一步研究。 4.格林-巴利綜合征（GBS）呼吸肌麻痹的治療 治療的關鍵是保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；保持血氧分壓在正常范圍內；及時行氣管插管或氣管切開術；必要時應用呼吸機；防止肺不張、肺炎、窒息等并發癥的發生。 （1）氣管切開：是呼吸肌麻痹的急救措施之一。 1）氣管切開的指征： 度麻痹； 度麻痹伴舌咽、迷走神經麻痹者； 度麻痹伴有肺炎、肺不張者； 暴發型者：指發病在2448小時內，呼吸肌麻痹進入度者。 亦有人用經鼻氣管插管代替氣管切開。兩者各有優缺點，應酌情選擇。氣管切開可減少生理死腔達1/2，便于吸痰，可長時間使用，但創傷較大，須每日嚴格消毒。經鼻氣管插管不需手術、創傷小，便于固定，可重復使用，但生理死腔大，不利于充分吸痰，易堵管，一般不能長時間使用，而且若插管位置不當或插管過硬，可能造成氣管損傷。 2）撥管指征： 呼吸肌明顯恢復，深吸氣時矛盾呼吸基本消失； 有一定咳嗽能力，能將痰咳出； 肺部無并發癥； 吞咽功能已恢復； 血氣正常。 （2）人工通氣：人工呼吸肌可以保證足夠的通氣量，糾正低氧血癥和高碳酸血癥。嚴重格林-巴利綜合征（GBS）患兒常常需要長期應用人工通氣，甚至達23個月之久。 1）應用人工呼吸機的指征： 呼吸突然停止或即將停止； 血氣分析出現氧分壓降低（45mmHg），提示已出現呼吸肌疲勞或呼吸肌麻痹不能維持正常通氣量； 呼吸淺促，安靜狀態下仍有煩躁、出汗、口唇輕度發紺等缺氧現象；痰液粘稠、咳嗽無力、分泌物反流氣管導致呼吸道阻塞； 呼吸節律明顯不齊，呼吸暫停，伴有意識障礙及循環障礙； 有嚴重呼吸道合并癥如肺炎、肺不張等。 2）停用人工呼吸機的指征： 平靜呼吸時矛盾呼吸基本消失，呼吸音較前明顯增強； 肺部并發癥明顯好轉； 血氣大致正常。 （3）呼吸興奮劑：有研究認為東莨菪堿可輔助治療呼吸障礙。度和度呼吸肌麻痹常有呼吸道分泌物的堵塞和因頻繁吸痰造成的咽部損傷、局部水腫，東莨菪堿除能興奮呼吸中樞外，尚有減少呼吸道分泌物和改善微循環的作