全院查房制度范文 業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度 一、內(nèi)容和方法1.住院病歷醫(yī)療質(zhì)量 (1)業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)； (2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主； (3)每次查房，抽查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應由醫(yī)務科臨時隨機抽樣，不宜過早與臨床科商定； (4)住院病歷醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下病歷書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病例報告和病歷為依據(jù))；三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和副主任或主任醫(yī)師的病例分析和病歷的病程記錄為依據(jù))；護理質(zhì)量(以護理表格和病歷醫(yī)囑單為依據(jù))；合理用藥和臨床藥學質(zhì)量(與病歷醫(yī)囑單和臨床藥學監(jiān)測報告為依據(jù))；院內(nèi)感染控制情況(以病歷有關(guān)記錄為依據(jù))；有無不良事件(以不良事件上報登記本為依據(jù))；住院日控制(含一周確診、診療計劃天數(shù))；醫(yī)技科室技術(shù)服務質(zhì)量(聽取臨床科的意見)；病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。 2.科室質(zhì)量管理查看科主任醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作手冊，各種登記本。 3.科室匯報 (1)科主任、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容本周期內(nèi)醫(yī)療指標完成情況；本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況；當前醫(yī)療質(zhì)量管理存在的主要問題及主要原因分析；對有關(guān)科室及院級醫(yī)療質(zhì)量管理問題的意見和建議。 4.預查報告醫(yī)療、護理、院感預查報告5.醫(yī)療質(zhì)量綜合評估醫(yī)療質(zhì)量綜合評估是業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病歷醫(yī)療質(zhì)量進行評估，又要根據(jù)科室匯報和預查報告進行綜合評估。 6.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進業(yè)務院長每次醫(yī)療質(zhì)量查房提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，被查科室和各部門在業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房后按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案制訂具體計劃并由院級醫(yī)療質(zhì)量管理組織負責監(jiān)督、指導質(zhì)量改進計劃的制訂和執(zhí)行。 7.做好業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄 (1)業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核業(yè)務院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)； (2)職能部門記錄單格式如附表1，科室記錄單如附表2。 二、程序1.病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是 (1)住院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)； (2)主治醫(yī)師分析病歷； (3)由副主任或主任醫(yī)師作小結(jié)； (4)現(xiàn)場評估用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評估表如附表3)。 最少四人參加評估(院長、科主任、醫(yī)務科科長、護理部主任、院感科科長)，可聘請老專家、教授為查房技術(shù)顧問，參加評估。 2.科主任、護土長匯報工作3.預查報告 (1)醫(yī)務科預查項目報告； (2)護理部預查項目報告； (3)院感科預查項目報告；4.綜合評估5.院長作查房結(jié)論，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進二一一年九月八日附表1職能部門業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員住醫(yī)院療病質(zhì)人量病例住院醫(yī)師查問講主治醫(yī)師分析主任醫(yī)師小結(jié)評估預科查室報匯告報預查報告摘要科室匯報摘要綜合評估醫(yī)療質(zhì)量評估護理質(zhì)量評估院內(nèi)感染控制評估院長查房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進附表2:科室業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄表時間年月日時分至時分查房主題參加人員（簽名）主要內(nèi)容（科室負責人報告本科室情況，檢查人員對科室情況檢查評估、整改措施）記錄人整改措施落實情況記錄人日期年月日附表3病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評估表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容評估（好中差）病例病歷書寫與病例分析提問與答辯