2016年醫療質量管理考核標準（內科）滿分350分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分質量管理50分51、科主任負責質量管理與持續改進工作，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進工作1、 缺科室質量管理小組及制度扣5分2、科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進扣2分52、每月底最后一天召開科室質控小組會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄1、 未按規定召開科室質控管理小組會議每缺一次扣2分2、 缺改進工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴格執行醫師法、在未取得執業醫師資格，不能獨立值班、手術、有創操作1、 發現無資格醫師獨立值班每發生一次扣1分2、 發現無資格醫師獨立會診每發生一次扣1分3、 發現無資格醫師獨立手術每發生一次扣2分4、 發現無資格醫師獨立有創操作每發生一次扣2分54、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新1、 缺全員培訓計劃扣2分2、 無主治醫師及以上人員的知識更新培訓內容扣2分55、積極引進新技術、新業務，有相關培訓內容、討論、記錄和操作規程、有代表科室特色及水平的技術項目1、 有開展新技術、新業務工作培訓加5分2、 有開展新技術、新業務的討論記錄和操作規程加5分3、 有代表科室特色及水平的技術項目加5分56、有運行病歷自查情況記錄 有終末病歷自查情況記錄1、 無運行病歷自查情況記錄扣5分2、 記錄不完善扣1分3、 無終末病歷自查情況記錄扣5分4、 記錄不完善扣1分107、 有“三基”培訓計劃有“三基”培訓落實記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓計劃扣2分2、無“三基”培訓落實記錄扣4分3、無“三基”操作考核記錄扣4分109、重新修訂科內常見疾病診療常規各種手術操作常規并落實1、未按時限要求修訂診療常規扣10分2、未按時限要求制定各種手術操作扣10分3、在醫療工作中未落實常規發生一次扣0.5分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分醫療規范40分201、有醫療規章制度有診療常規有技術操作規范1、無醫療規章制度扣2分2、無診療常規扣2分3、無技術操作規范扣3分102、 有合理使用抗生素的規范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥3、治療用藥有細菌培養。1、 缺合理使用抗生素的規范扣1分2、 無用藥指征扣2分3、 未按分級原則用藥，有越級用藥扣2分4、 抗菌藥物使用率：住院小于60%，門診小于20%）每增1%扣1分5、 治療用藥無細菌培養藥敏率不達標扣10分（藥敏率達標30%）6、 預防用藥不規范扣1分103、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應體現因果關系，醫囑與病程相符。用藥適應癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規定，病程中有記錄1、 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現因果關系，醫囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分3、病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣4分醫療核心制度60分201、 三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數（住院醫師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄。科主任、副主任醫師以上每周至少查房1次）有記錄。查房前做好各項準備，查房時按查房規范進行，結合國內外發展重點解決治療中的疑難問題與提高醫療水平相結合，注意查房禮儀。業務院長查房、醫務科抽查、終末病歷質控檢查。1、 查房次數不足扣1分2、 查房準備工作不充分扣1分3、 查房形式不規范扣1分4、 病歷中缺三級醫師查房記錄扣1分記錄不規范扣0.5分5、 查房內容未能結合本學科當前進展扣0.5分6、 查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用扣1分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分醫療核心制度40分51、疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，按規定時間進行討論并記錄于病歷中1、 無科主任或副主任醫師以上人員主持的病歷討論扣1分2、 病歷討論未按規定進行，未記錄于病歷扣1分52、會診制度：會診醫師應為醫療組長以上人員在24小時內完成（平診）急診、會診應在10分鐘內到現場1、 會診醫師不具備會診資格，每發現一人次扣0.5分2、 病歷中無會診記錄扣2分104、死亡病歷討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄于病歷中1、 死亡病例未討論扣4分2、 討論時間超過規定期限扣2分3、 病歷中缺討論記錄扣1分105、首診負責制度：落實首診醫師負責制及專病專治原則，按科室流程規范要求，接診做到合理分流患者。首診醫師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應轉科診治。在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責1、 未執行首診醫師負責制每一次扣1分2、 首診醫師拒絕診治患者或出現推諉現象每人次扣2分3、 如屬其他疾病，首診醫師未安排患者轉科，或收治非本專業患者，每人次扣0.5分4、 對疑難病例，首診醫師未請示上級醫師每人次扣0.5分5、 對病情涉及多個科的患者，首診醫師，未按患者的主要病情收住相應科室每人次扣1分106、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術、突發事件，即刻向上級醫師、上級領導請示匯報。科室建立醫師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內容：新入院、危重、當日手術、術后三天之內病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1、 早8點未按時晨會交接班每一次扣2分2、 值班時間脫離崗位發現一次扣1分3、 離崗未告知值班護士去向發現一次扣0.5分4、 交接班本存在漏交或漏接發現一次扣1分5、 交班內容有缺陷不規范發現一次扣0.5分6、 值班期間遇有重大搶救大型手術未請示匯報發現一次扣2分醫療安全30分101、醫生要熟悉醫療事故處理條例內容要求，落實科室防范醫療糾紛及事故發生的重要措施，制定科室醫療差錯及事故處理制度，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科。抽查內容：1、 科室人員對條例內容不了解每人次扣0.52、 醫務人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、 醫生不了解發生醫療差錯及事故后的報告處理程序每人次扣0.5分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分醫療安全30分4、 未建立醫療差錯及事故登記本扣4分5、 未及時對發生的醫療差錯及事故進行討論登記每發生一次扣2分6、 醫療差錯及事故未及時上報醫務科，每發生一次扣2分7、 發生醫療差錯及事故按院方處理決定執行102、認真落實告知制度，充分尊重患者權益1、 對告知內容不了解，每人次扣0.5分2、 未落實告知制度，每一例扣4分103、制定科室急危重患者搶救應急預案，熟練掌握，反應迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、 缺科室急危重患者搶救應急預案扣2分2、 抽查科室人員對急危重患者應急預案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺搶救設備操作規程扣2分4、科室人員不能熟練操作相關搶救設備每人次扣0.5分5、缺人員緊急替代制度或聯系通訊工具不暢通扣2分醫療文書100分1、門診病歷書寫規范2、門診處方書寫規范1、抽查門診病人未按規定書寫門診病歷每發生一例扣2分2、門診病歷書寫不規范每發生一例扣0.5分3、門診處方書寫不規范每一張扣0.1分3、住院病歷書寫規范1、單項否決病歷及75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣4分2、病例中的缺陷內容要在3至7日內，到病案室進行修正，超期一例扣0.5分文字資料1、質控小組會議記錄（每月召開一次）2、交接班記錄3、三基培訓及考核記錄4、醫療差錯登記本5、死亡病歷討論記錄6、搶救記錄7、疑難病例討論記錄8、藥物不良反應記錄9、每季度工作小結注：1、醫療組長每月自查運行病歷。 2、科主任每月抽查終末病歷。 終末病歷于出院72小時上交病案室。 3、每月科室三基考核（試卷及成績單）。2016年內科醫療質量安全數據指標項目目標值統計備注床位使用率60%-93%平均住院日8天床位周轉次數住院患者滿意度95%甲級病案率90%入出院診斷符合率95%處方合格率99%完成政府指令性任務比例(包括義診、醫療保障、突發事件應急)100%法定傳染病報告率100%重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%醫療不良事件報告例數每月1件檢查治療履行告知率100%院內急會診到位時間10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數危重癥患者比例搶救例數搶救成功率80%死亡例數科室重點疾病治愈好轉率90%住院時間超30天人數0天門診患者抗菌藥物使用率20%住院患者抗菌藥物使用率60%醫療糾紛發生例數 病區醫療質量自查工作月報 年 月 日 項目項目病區 病床開放數三級醫師查房制度落實月收住院人數交接