2018 2 5 輸血 1 外科輸血 2020 4 12 輸血 2 前言 輸血是對外科病人的重要治療措施之一 然而輸血可能引起不良反應和并發癥 尤其是在目前艾滋病等發病率已進入快速增長期 輸血傳染疾病的潛在危險增加 2020 4 12 輸血 3 自1998年以來 國家有關部門相繼頒布了 獻血法 臨床輸血技術規范 醫療機構臨床用血管理辦法 試行 等系列法規 使輸血步入法制化軌道 近年來 輸血引起的醫療糾紛逐年增多一方面要根據病情權衡輸血的治療作用和風險 為病人選擇安全科學合理的血液成份和輸血方法 最大限度發揮輸血的治療作用 另一方面 要增強法制觀念 學會保護自己 2020 4 12 輸血 4 第一節輸血適應癥與方法 2020 4 12 輸血 5 4 ACD血9種因子變化 2020 4 12 輸血 6 凝血因子特點 2020 4 12 輸血 7 失血量估算 Hb每下降10g L 失血量約400ml 紅細胞計數每下降1 0 1012 L Hb約下降30 40g L 2020 4 12 輸血 8 失血量與輸血量 2020 4 12 輸血 9 輸血適應癥 大量失血貧血少量多次紅細胞凝血異常血小板 凝血因子低蛋白血癥或嚴重感染血漿 血漿蛋白及免疫球蛋白等 案例 超敏患者輸血漿嚴重反應 Indicationsoftransfusion 2020 4 12 輸血 10 2020 4 12 輸血 11 紅細胞輸注 根據Hb或Hct提升Hb10g L或Hct0 03需輸紅細胞2U 由200ml全血制備的為1U Hb 100g L不輸血Hb 80輸濃縮紅細胞Hb80 100g L 據情 2020 4 12 輸血 12 紅細胞的選用 一般用少白懸浮紅細胞對血漿過敏或屢發輸血反應者用洗滌紅細胞器官移植及免疫功能低下患者用輻照紅細胞Rh陰性患者可用冰凍紅細胞 2020 4 12 輸血 13 血小板輸注 單采血小板1單位 含血小板總數約為2 5 1011 單位 約相當于新鮮全血2000ml中血小板含量 約提升血小板10 109 LPlt 20 109 L 需輸Plt 50 109 L 可輸Plt50 100 109 L 據情Plt 100 109 L 不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板 可用冰凍血小板 劑量增加1 3 1 2 2020 4 12 輸血 14 血漿輸注 血漿不宜用作擴容劑 可用代血漿 普漿補充穩定的凝血因子和血漿蛋白非大量輸血時每輸4 6單位的紅細胞加輸2 3單位普漿目標白蛋白濃度不低于25 30g L 總蛋白不低于52g L 低于此值 水分瀦留 組織水腫 影響傷口愈合 2020 4 12 輸血 15 劑量估算 提升血清白蛋白濃度10g L需輸血漿5U 1000ml 或25 白蛋白200ml公式需輸白蛋白 g 血漿白蛋白期望濃度 g L 現有濃度 g L 血漿容量 L 2輸后約有一半白蛋白進入組織間隙 所以公式中 2 2020 4 12 輸血 16 目標維持PT或APTT 正常1 5倍 鮮漿與冷沉淀鮮漿可作為冷沉淀替代品 PT或APTT延長 Fib降低 輸冷沉淀10U或鮮漿800 1000ml 15ml kg 大量輸血時為預防稀釋性凝血因子減少 每輸4 6單位的紅細胞加輸2 3單位鮮漿 凝血因子輸注 2020 4 12 輸血 17 凝血因子 二 因子VIII目標維持不穩定的凝血因子VIII 40 劑量凝血因子VIII16 20IU kg 新鮮冰凍血漿16 20ml kgIU為國際單位 1IU相當于1ml新鮮血漿中凝血因子VIII的含量無血容量丟失輸凍干因子VIII濃縮劑或冷沉淀 有血容量丟失輸新鮮冰凍血漿和冷沉淀 2020 4 12 輸血 18 凝血因子 三 纖維蛋白原提升纖維蛋白原0 5g L 成人需輸凍干纖維蛋白原2g治療消耗性凝血疾病 需肝素保護和抗凝血酶III水平正常 才能奏效 用藥過量有引起血栓的危險性 2020 4 12 輸血 19 凝血因子 四 凝血酶原復合物 II VII IX X因子 一般按10 20PE kg體重 成人一次500 1000PE 300PE 瓶 2 4瓶 用藥過量有引起血栓的危險性 滴注時若發現有DIC戓血栓癥狀 應停藥并用肝素拮抗 除肝病出血患者外 一般在用藥前應確診是II VII IX X因子缺乏 才能對癥用藥 2020 4 12 輸血 20 二 輸血禁忌癥 急性肺水腫 肺栓塞充血性心力衰竭 惡性高血壓紅細胞增多癥嚴重腎功能缺損年輕婦女無繼續嚴重出血救護車一響 2020 4 12 輸血 21 外科輸血 一 緊急復蘇晶體液20 30ml kg或膠體液10 20ml kg加溫后5min內快速輸注 根據輸液效果決定進一步如何輸血 2020 4 12 輸血 22 外科輸血 二 二 先晶后膠晶體液用量至少為失血量的3 4倍 失血量 30 血容量可用膠體液 晶 膠比通常為3 1 2020 4 12 輸血 23 外科輸血 三 三 血液輸注擴容恢復心輸出量和組織血流灌注后 有明顯貧血癥狀者可輸注紅細胞糾正組織缺氧 如患者心肺功能良好可不必輸血 2020 4 12 輸血 24 外科輸血 四 1 紅細胞Hb 70 100g L2 血小板 50 109 L 考慮輸 50 100 109 L 據情3 血漿血漿不宜用作擴容劑鮮漿用于補充凝血因子 普漿補充穩定的凝血因子和血漿蛋白 維持PT或APTT 正常1 5倍 2020 4 12 輸血 25 Rh血型 有C D E c e抗原 其中D抗原性最強 紅細胞上有D抗原為Rh陽性 沒有D抗原為Rh陰性 黃種人Rh陽性為99 7 Rh陰性只0 3 白種人Rh陰性高達15 2020 4 12 輸血 26 臨床應用 1 輸血血型不合 不相容 引起溶血反應急救時O型紅細胞 非全血 和AB型血漿可輸給任何血型病人急救時男急救首次可考慮輸Rh D 血 女性征同意均需配血 2020 4 12 輸血 27 Rh陰性輸血 Rh陰性是指Rh D 抗原為陰性 Rh陰性患者輸入Rh陽性血后 大部分患者在兩周后會產生抗 D 當再次輸注Rh陽性血時會導致嚴重輸血不良反應 2020 4 12 輸血 28 Rh陰性患者輸血原則 1 病情允許 輸ABO同型和配合的Rh陰性血液 2 擇期手術盡可能應用自身輸血 案例 Rh陰性患者聽神經瘤切除應用自身輸血3 病情緊急 如能排除輸血史 妊娠史 流產史的Rh陰性患者首次輸血可輸Rh陽性血4 弱D患者應按為Rh陰性處理 2020 4 12 輸血 29 Rh陰性輸血的血液制劑 1 血小板單采血小板輸注需ABO Rh血型均相合2 紅細胞ABO Rh均需相合3 血漿和冷沉淀要求ABO血型相容 Rh血型可不予考慮 2020 4 12 輸血 30 Rh陰性輸血注意事項 患者沒有抗 D男性Rh陰性患者或無生育能力的Rh陰性婦女初次輸血可輸注Rh陽性血 再次輸血時則只能輸Rh陰性血 但有生育能力的婦女 最好輸Rh陰性血 尤其是需要長期輸血者 應盡量遵循同型輸血和配合型輸血原則 否則將來妊娠可能產生新生兒溶血病 案例 再障女性輸Rh陽性血 2020 4 12 輸血 31 患者有抗 D輸Rh陰性血 但病情緊急又無Rh陰性血時 也可輸Rh陽性血 因為抗D屬IgG型抗體 不會發生急性輸血反應 一般要2周后才會發生遲發性輸血反應 此時患者已渡過危險期 有充足時間尋找Rh陰性血源 但要與親屬簽協議書 注明風險以及將來只能輸Rh陰性血或可能產生Rh新生兒溶血病案例Rh陰性肝內結石患者輸入Rh陽性血死亡 2020 4 12 輸血 32 血型及其應用 紅細胞29個血型系統白細胞HLA血小板6 10類抗原 2020 4 12 輸血 33 血型復習 2020 4 12 輸血 34 紅細胞相容RBCcompatibility 2020 4 12 輸血 35 血漿相容plasmacompatibility O A AB B 2020 4 12 輸血 36 應急輸血 不急提前1d 1w預約備血急立即血型鑒定和交叉配血 備好即輸 1 2h 特急來不及作血型配血 立即發給O型紅細胞 必要時加AB型血漿 簽署風險同意書 血液發出后補做ABO和RhD血型及配血 2020 4 12 輸血 37 應急輸血 二 急性失血直接輸同型或O型紅細胞 輸血的同時等待交叉配型的報告 2020 4 12 輸血 38 輸血途徑 一般表淺靜脈大出血多通道表淺靜脈深靜脈插管或切開加壓輸血 2020 4 12 輸血 39 品種保存溫度 保存液和保存期紅細胞4士2ACD 21 35d氷凍紅細胞 80甘油保護10年以上全血4士2ACD 21 35d血小板22士2振蕩普通袋1d 專用袋5d氷凍血小板 80二曱亞砜2年以上新鮮冰凍血漿一20以下1年普通冰凍血漿一20以下4年冷沉淀一20以下1年 血液保存 2020 4 12 輸血 40 輸血速度 一旦離開正確的貯存條件 血液即有發生細菌繁殖或喪失功能的危險1U血須在4h內輸完 超過4h 應廢棄不可繼續輸注急性大出血需快速輸血 加壓輸血 時 輸血速度可達50 100ml min 年老體弱 嬰幼兒及有心肺功能障礙者 輸血速度宜慢1 2ml min 或依醫囑 成人一般40 100滴 min 2020 4 12 輸血 41 成分血輸血速度 紅細胞先慢后快 前15min慢 1 2ml min 無輸血反應 再根據病情調整 或依醫囑 洗滌紅細胞盡早輸注 輸注時間不超過4h 保存時間不超過24h血小板盡快輸注 10 20ml kg h 輸注時間不超過30min 或依醫囑 血漿融化后盡早輸注 輸注速度一般為5 10ml min 或依醫囑 2 6 保存不超過24h 家用冰箱不宜貯血 2020 4 12 輸血 42 血液加溫 不需加溫一般輸血需要加溫大量快速輸血 成人 50ml kg h 兒童 15ml kg h 換血冷凝集素用專用加溫裝置加溫 37 2020 4 12 輸血 43 注意事項 仔細查對檢查血液質量不濫加藥液嚴密觀察病情保留余血1d 血樣7d 供血者血清6個月 病歷資料10年以上 Attentionstotransfusion 2020 4 12 輸血 44 簽署輸血治療同意書 輸血前簽署同意書輸血前查傳染病 輸血前ICT 2020 4 12 輸血 45 2020 4 12 輸血 46 仔細查對 三查抽配血標本時查 臨時工 案例 A型患者誤輸B型血 成類似AB型取血時查 司機 輸血時查 案例 鼻腔息肉患者輸錯血引起出血傾向 七對對病人姓名 ID號 本次血型 既往血型 對獻血者姓名 編號 條碼 血型 2020 4 12 輸血 47 檢查血液質量 2020 4 12 輸血 48 不濫加藥液 除生理鹽水代血漿外高滲 低滲 酸性 堿性 含鈣以及氫化可的松等加藥細菌污染 血液變質 案例 實習生加鈣 2020 4 12 輸血 49 嚴密觀察病情 面色 體溫 血壓 脈搏 呼吸 尿色輸血后黃疸Hb下降 案例 溶血反應和細菌污染反應 綿羊血 2020 4 12 輸血 50 保存血樣和病歷資料 保留余血1d 血樣7d 供血者血清6個月病歷資料 輸血記錄 適應癥 反應 10年以上 案例 輸血后丙肝索賠 2020 4 12 輸血 51 摘要 1 輸血適應癥 出血 貧血 低蛋白血癥 嚴重感染 凝血障礙2 常用的血液成份制品 紅細胞 懸浮 洗滌 冰凍 少白 輻照 血小板 手工 單采 冰凍 血漿 新鮮冰凍 普通 冷沉淀 血漿蛋白 白 球 凝血因子 3 自身輸血三種方式 回收式 預存式 稀釋式 禁忌證 污染細菌 癌細胞 溶血 貧血 肝腎功能障礙4 主要輸血不良反應 發熱 過敏 溶血 細菌污染及其它 傳染疾病 循環過荷 檸檬酸中毒 GVHD 免疫抑制 急性肺損傷 高鉀等 Summary 2020 4 12 輸血 52 溶血反應主要癥狀 發熱 腰痛 休克 血紅蛋白尿 黃疸 治療 抗休克 保腎功輸血傳播疾病 病毒性肝炎 艾滋病 梅毒 瘧疾 輸血注意事項