危重病人營養支持指導意見 山東省中醫院icu 中華醫學會重癥醫學分會2006年5月 1 危重癥與營養支持2 腸外營養支持 pn 3 腸內營養支持 en 4 不同危重病人的代謝特點與營養支持原則5 營養支持的相關問題6 主要營養制劑成分與含量 1 危重癥與營養支持 1 1營養支持概念的發展1 2危重病人營養支持目的1 3危重病人營養支持原則1 4營養支持途徑與選擇原則1 5危重病人能量補充原則 1 1營養支持概念的發展 住院病人中存在著普遍的營養不良 而這種營養不良 特別是低蛋白性營養不良 不僅增加了住院病人死亡率 并且顯著增加了平均住院時間和醫療費用的支出 營養不良猶如 冰山 現象 營養不良的發生率 mcwhriteretalbmj1994 severe moderate mild generalsurgery generalmedicine respiratorymedicine orthopaedicsurgery整形外科 medicinefortheelderly incidenceofmalnutrition 英國醫院住院患者中有40 存在營養不良 其中75 預后不良 18 8 10 4 29 3 14 9 19 2 16 7 0 5 10 15 20 25 30 35 胃腸外科 心胸外科 消化內科 呼吸內科 神經內科 icu 住院病人入院時低白蛋白血癥百分比 回顧性研究 n 1485 alb 35g l yukang etal ilsi china report 2004 于康 北京協和醫院臨床營養科教授 主任醫師營養科副主任 國際生命科學學會 internationallifescienceinstitute ilsi 歐洲理事會建議 合適的醫院營養治療也是人權的一部分營養專家委員會 通過 食物安全與消費者保護條例 于1999年在醫院建立營養保障體系解決與營養不良相關的問題需要得到包括國家管理層面在內的 以及所有與營養支持 治療有關 包括醫院管理層 人員的集體合作機制 鼓勵社會實施歐洲部長會議于2003年11月所采納的結論18個成員組織采納該項結論 councilofeurope clinnutr2001 營養評價指標 1 真實的體重的減少 水腫 可作為唯一的營養狀態指標 2 體質指數 bmi kg h m 亞洲人n 18 5 23 18 5為偏瘦 23 1 25為超重 25為肥胖 3 肌力和握力 可提示肌肉強度和功能變化4 三頭肌皮褶厚度 tsf 判斷體內脂肪儲備量 5 上臂肌圍 amc 判斷全身骨骼肌群量 參數輕度不良中度不良重度不良 下降下降下降體重 10 2020 40 40中上臂肌圍 8060 801200800 1200 800 營養狀況的評價 nrs2002 臨床營養支持標準化操作的有用工具 1 1營養支持概念的發展 早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和多種基本營養素的補充隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養底物代謝途徑的了解 人們發現各種營養底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式 對疾病的預后有著顯著不同的影響 不同蛋白質 氨基酸 對于細胞生長與修復 多種酶系統活性 核酸代謝 細胞因子產生 免疫系統功能影響各異 不同脂質的代謝則對于細胞膜的功能和穩定 各種甾體激素與性激素水平 以及眾多炎性介質和凝血過程有著不同的作用 1 1營養支持概念的發展 碳水化合物在不同疾病狀態和疾病不同時期的代謝也不一致 而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外 還具有清除氧自由基的功能 因此 現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量 恢復 正氮平衡 的范疇 而通過代謝調理和免疫功能調節 從結構支持向功能支持發展 發揮著 藥理學營養 的重要作用 成為現代危重病治療的重要組成部分 二十世紀醫學的重要成就 營養支持抗生素輸血技術重癥監護與支持麻醉技術免疫調控體外循環 organtransplantation medicalimagination tpn icu keyholesurgery 危重病人的營養支持 20世紀外科領域的五大里程碑 1 2危重病人營養支持目的 供給細胞代謝所需要的能量與營養底物 維持組織器官結構與功能 通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂 調節免疫功能 增強機體抗病能力 從而影響疾病的發展與轉歸 這是實現重癥病人營養支持的總目標 合理的營養支持 可減少凈蛋白的分解及增加合成 改善潛在和已發生的營養不良狀態 防治其并發癥 1 3危重病人營養支持原則 推薦意見1 重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良 需要給予營養支持 c級 推薦意見2 重癥病人的營養支持應盡早開始 b級 延遲的營養支持將導致重癥病人迅速出現營養不良 并難以為后期的營養治療所糾正推薦意見3 重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力 e級 在復蘇早期 血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段 均不是開始營養支持的安全時機嚴重肝功能障礙 肝性腦病 嚴重氮質血癥 嚴重高血糖未得到有效控制等情況下 營養支持很難有效實施臨床研究表明 合并全身感染病人 能量消耗 ree mee 第一周為25kcal kg day 第二周可增加至40kcal kg day 創傷患者第一周為30kcal kg day 某些病人第二周可高達55kcal kg day 大手術后能量消耗為基礎能量需要 bmr 的1 25 1 46倍 1 4營養支持途徑與選擇原則 腸外營養 parenteralnutrition pn 腸內營養營養 enteralnutrition en tpn totalparenteralnutrition 全胃腸外營養ten totalenteralnutrition 全胃腸營養隨著臨床營養支持的發展 營養支持方式已由pn為主要的營養供給方式 轉變為通過鼻胃 鼻空腸導管或胃 腸造口途徑為主的腸內營養支持 en pn與感染性并發癥的增加有關 而接受en病人感染的風險比要接受pn者為低早期en 使感染性并發癥的發生率降低 住院時間縮短推薦意見4 只要胃腸道解剖與功能允許 并能安全使用 應積極采用腸內營養支持 b級 推薦意見5 任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足 應考慮腸外營養 或聯合應用腸內營養 pn pn en c級 有關營養支持時機的臨床研究 早期en 使感染性并發癥的發生率降低 住院時間縮短等 但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果 特別是在比較en與pn對預后改善 降低住院時間與機械通氣時間等方面 尚缺乏有力的證據 這可能與多種因素有關 如所患疾病的情況 營養供給量及營養支持相關并發癥等 重癥病人腸內營養不耐受的發生率高于普通病人 有回顧性調查 micu 顯示接受僅有50 左右接受en的重癥病人可達到目標喂養量 25kcal kg day 對于合并腸功能障礙的重癥病人 腸外營養支持是其綜合治療的重要組成部分 研究顯示 合并有營養不良 而又不能通過胃腸道途徑提供營養的重癥病人 如不給予有效的pn治療 死亡危險將增加3倍 總之 經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑 因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果 并且在全身性感染等并發癥發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢 1 5危重病人能量補充原則 推薦意見6 重癥病人急性應激期營養支持應掌握 允許性低熱卡 原則 20 25kcal kg day 在應激與代謝狀態穩定后 能量供給量需要適當的增加 30 35kcal kg day 允許性低熱卡 其目的在于 避免營養支持相關的并發癥 如高血糖 高碳酸血癥 淤膽與脂肪沉積等 營養供給時應考慮到危重機體的器官功能 代謝狀態及其對補充營養底物的代謝 利用能力 在肝腎功能受損情況下 營養底物的代謝與排泄均受到限制 供給量超過機體代謝負荷 將加重代謝紊亂與臟器功能損害對icu病人來說 營養供給時應考慮到危重機體的器官功能 代謝狀態及其對補充營養底物的代謝 利用能力 在肝腎功能受損情況下 營養底物的代謝與排泄均受到限制 供給量超過機體代謝負荷 將加重代謝紊亂與臟器功能損害 肥胖的重癥病人應根據其理想體重計算所需能量 2 腸外營養支持 pn 2 1應用指征 2 2經腸外補充的主要營養素及其應用原則 2 3腸外營養支持途徑和選擇原則 卡比娃娃 蔡惟 生命奇跡 已載入吉尼斯世界記錄 周綺思一位上海姑娘 于1986年不幸罹患腸壞死而被切除全部小腸 因而喪失了全部吸收功能 此后周綺思完全依靠胃腸外全營養輸液維持生命 并于1992年生下了女兒蔡惟 這個燦爛的生命奇跡于1994年被收入吉尼斯世界紀錄大全 2008年8月 上海 周綺思將自己50歲的生日晚宴的主題定為感恩與感懷 1994年周綺思母女與英脫利匹特的發明者 三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影 2 1應用指征 胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況 如腹腔感染 腸梗阻 腸瘺等存在以下情況時 不宜給予腸外營養支持 早期復蘇階段 血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭 肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制 推薦意見1 一旦病人胃腸道可以安全使用時 則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡 d級 胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重癥病人 可采用部分腸內與部分腸外營養 partialparenteralnutrition ppn 相結合的聯合營養支持方式 目的在于支持腸功能 一旦病人胃腸道可以安全使用時 則逐漸減少及至停止腸外營養支持 聯合腸道喂養或開始經口攝食 2 2經腸外補充的主要營養素 三大營養物質脂肪乳劑碳水化合物氨基酸 蛋白質 含氮16 蛋白質每6 25g含氮1g三小營養物質電解質6種 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷微量元素 鐵 辛 銅 硒 碘 氟 錳 鉻 鉬 鈷等10種維生素 水溶性9種 脂溶性4種 一 碳水化合物 推薦意見2 葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源 一般占非蛋白質熱卡的50 60 應根據糖代謝狀態進行調整 c級 降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平 已成為重癥病人營養支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點pn時大量的補充葡萄糖加重血糖升高 糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充 overfeeding 增加co2的產生 增加呼吸肌做功 肝臟代謝負擔和淤膽發生等一般情況下 葡萄糖的輸入量應當控制在 200g d 1g葡萄糖 4kcal 二 脂肪乳劑 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用 才有進一步的節氮作用研究表明 脂肪乳劑輸注速度 0 12g kg h時 將導致血管收縮的前列腺素 pgf2 txa2 水平增加1g脂肪乳 9kcal推薦意見3 脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40 50 攝入量可達1 1 5g kg d 應根據血脂廓清能力進行調整 脂肪乳劑應勻速緩慢輸注 b級 關于脂肪乳劑靜脈輸注要求 美國cdc推薦指南指出 含脂肪的全營養混合液 totalnutrientsadmixture tna 應24小時內勻速輸注 如脂肪乳劑單瓶輸注時 輸注時間應 12小時 依據脂肪酸碳鏈的長度分長 中 短三類 長鏈三酸甘油脂 lct 對網狀內皮系統有阻抑作用并容易造成肝臟的脂肪浸潤 中鏈三酸甘油脂 mct 可明顯減輕阻抑作用和肝臟的脂肪浸潤 進入線粒體時不需要肉毒堿轉運 短鏈三酸甘油脂 scfa 對結腸有營養作用 對小腸黏膜有保護作用 并能有效的防止腸道細菌易位 脂肪乳 tpn成分及選擇 脂肪酸的分類 依據脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸 2c 4c 中鏈脂肪酸 6c 12c 長鏈脂肪酸 14c 24c 依據機體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸 c18 2 c18 3 c20 4 長鏈脂肪乳 提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸 提供能量結構脂肪乳 代謝速度更穩定 供能效果更好 顯著改善氮平衡 3魚油脂肪乳 促進脂肪代謝 降低炎癥反應 改善組織器官功能 mct的代謝特點 肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少 mct直接進入線粒體進行氧化 較少依賴肉毒堿 酰基肉毒堿轉移酶系統分子量小 溶解度大 半衰期短 代謝和清除快而完全不易再酯化 對肝 肺等臟器影響小mct不與膽紅素競爭白蛋白 不加深黃疸mct比lct有更顯著的節氮作用 第一代 第二代 第三代 傳統脂肪乳 含較少的多不飽和脂肪酸 含較多的多不飽和脂肪酸及 6 3 lct英脫利匹特 mct lct力能mct 力文 結構脂肪乳 大豆油 mct 橄欖油 魚油 尤文 脂肪乳的發展 物理混合mct lct 結構脂肪乳 stg lcfa mcfa 結構脂肪乳 甘油三酯結構示意圖 mct lct 乳糜微粒示意圖 structuredtg mct lct lct stg 三 氨基酸 推薦意見4 重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1 2 1 5g kg day 約相當于氮0 20 0 25g kg day 熱氮比100 150kcal 1gn b級 必需氨基酸 蘇氨酸 亮氨酸 異亮氨酸 賴氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 纈氨酸氨基酸含氮量計算方法 氨基酸總量 6 25 美國uhc universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin 標準指出 對于需要營養支持的病人來說 白蛋白不能作為蛋白質的補充來源 所以 白蛋白在臨床應該合理使用 不應將其作為氮源 ref theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions j archbuernmed 1995 155 373 白蛋白 albumin 的生理功能 由肝實質細胞合成 在血漿中的半衰期為15 19天 是血漿中含量最多的蛋白質 1 維持血漿滲透壓 白蛋白占全部血漿的50 以上 且白蛋白分子較小有效滲透顆粒多 因此是維持滲透壓的主要因素 2 運輸和解毒作用 白蛋白能與許多物質可逆性結合 能運輸許多性能不同的物質并能結合有毒物質 運輸至解毒器官 然后排出體外 3 抗休克作用 白蛋白能增加血液的有效循環量 對于失血 創傷 手術或燒傷所致的各種休克 均有明顯的療效 白蛋白的藥理作用 擴張血容量 防止和控制休克補充血漿蛋白量糾正低蛋白血癥 消除水腫 燒傷性 創傷性失血性休克低蛋白血癥新生兒高膽紅素血癥腦水腫及損傷引起的顱壓升高 肝硬化 肝功能嚴重受損及腎病引起的水腫心肺分流術 燒傷的輔助治療 血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療 白蛋白的臨床適應癥 循證醫學 沒有證據證明白蛋白可以降低低血容量 燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率 激烈的爭論 仍在持續 白蛋白 是營養制劑嗎 白蛋白的擴容作用 肯定血漿白蛋白水平 反映機體營養狀態白蛋白 營養制劑 國內白蛋白的應用不恰當 術后病人 白蛋白20gqd 3d 錯誤地認為 白蛋白可促進傷口愈合 關于白蛋白的新信息 直腸癌的治療現狀及圍手術期的容量治療 h j buhr 2005 3 上海 buhr教授 德國柏林大學醫院胃腸外科教授 internationaljofcolorectaldisease雜志主編白蛋白并不是傷口愈合的影響因素限制性輸血使得心肌梗死 肺水腫發生率降低術后存在毛細血管滲漏綜合征 白蛋白的效能難以發揮 輸入白蛋白 分子量小 滲漏至組織間隙 水腫加重在德國 臨床上 已基本不用白蛋白 甚至不測血白蛋白水平 為什么白蛋白不宜作為營養制劑 白蛋白作為氮源合成蛋白質的速度較慢 白蛋白的半衰期長達16 21天 其輸入人體后需要經過一段時間分解為游離的氨基酸后 才能合成機體自身需要的蛋白質 白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內源性白蛋白的合成 白蛋白的營養價值較差 白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸 色氨酸和賴氨酸白蛋白輸注有醫源性感染的危險 氨基酸注射液應作為提供氮源的選擇 在臨床營養中的應用更為合理 who已于2o00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國uhc標準也指出 對于需要營養支持的病人來說 白蛋白不能作為蛋白質的補充來源 2 白蛋白不宜作為補充蛋白質的營養制劑 2 theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions j archbuernmed 1995 155 373 1 王強等 人血白蛋白臨床應用的藥物利用評價 中國藥學雜志2005年7月第40卷第l3期 四 維生素與微量元素 推薦意見5 維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分 創傷 感染及ards病人 應適當增加抗氧化維生素 c級 及硒的補充量 b級 2 3腸外營養支持途徑和選擇原則 推薦意見6 經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑 b級 腸外營養支持途徑可選擇經中心靜脈和經外周靜脈營養支持 如提供完整充分營養供給 icu病人多選擇經中心靜脈途徑 營養液容量 濃度不高 和接受部分腸外營養支持的病人 可采取經外周靜脈途徑 經中心靜脈途徑包括經鎖骨下靜脈 經頸內靜脈 經股靜脈和經外周中心靜脈導管 peripherallyinsertedcentralvenouscatheter picc 途徑 薈萃分析表明 與多腔導管相比 單腔導管施行腸外營養 crbi和導管細菌定植的發生率明顯降低 tpn應用舉例 一體重60kg患者早期tpn需要量熱卡按20kcal kg d 計算 熱卡總量為1200kcal d 糖 脂 3 2 氮 非蛋白熱卡 1 100 20 脂肪乳250ml 500kcal 50 gs300ml 10 gs250ml 700kcal 8 5 復方氨基酸1000ml 供氮85 6 25 13 6g 安達美 水樂維他 維他利匹特 格利福斯鈉 鉀 鎂 鈣適量 胰島素 糖 1 3 1 5 液體總量約2000ml 3 腸內營養支持 en 3 1腸內營養應用指征3 2腸內營養途徑選擇與營養管放置3 3腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估3 4常用腸內營養制劑選擇 ifthegutfunctioneffectively useit ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 只要腸道有功能 就要用它如果可以有將效地使用腸內營養 這個危重病人就有救了 何時使用en 何時添加pn en始于上世紀60年代中期 最初en被稱作pn營養液的 拷貝 開發出一種化學方法配置的腸內營養配方 最初配方設計的目的包括 體積量小保質期長為宇航員太空飛行而設計的食物 3 1腸內營養應用指征 推薦意見1 重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養 b級 腸內營養應用指征 胃腸道功能存在 或部分存在 但不能經口正常攝食的重癥病人 應優先考慮給予腸內營養 只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養 多項2級臨床研究表明 與延遲腸內營養比較 早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率重癥病人在條件允許情況下 應盡早使用腸內營養 通常早期腸內營養是指 進入icu24 48小時內 并且血液動力學穩定 無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養 90年代以來營養領域主要的科學觀點包括 早期腸內營養 并且添加谷氨酰胺 魚油 精氨酸等營養成份 實施免疫en營養 曠置腸道對機體的影響 營養不良內毒素 細菌易位sirssepsismods 消化吸收功能受限屏障功能削弱內分泌功能不良 腸道是應激反應的中心 只需24h的禁食 腸粘膜便開始萎縮 wilmore博士提出腸道是應激反應的中心器官 粘膜屏障 mucosalbarrier 免疫屏障 immunebarrier 生物屏障 biologicalbarrier 腸屏障功能 intestinalbarrierfunction 腸道是人體最大的外周免疫器官 當應激時缺血缺氧 炎癥介質和細胞因子作用腸道導致腸粘膜脫落 完整性破壞 通透性增高 導致細菌易位 細菌易位 過渡應激 使腸道粘膜屏障的完整性遭到破壞 使原先寄生于腸道內的微生物及其毒素越過受損的腸道粘膜屏障 大量侵入正常情況下是無菌狀態的腸道以外組織如粘膜組織 腸壁 腸系膜淋巴結 門靜脈及其他遠離臟器或系統 這樣腸道細菌及其毒素 脂多糖 易位可激活單核細胞 中性粒細胞 內皮細胞等系統產生一系列炎癥介質和細胞因子 從而引發全身過度炎癥反應及多臟器功能衰竭 mof 現代醫學認為 腸道細菌可能是危重患者mods發生率增加的原因 充足的血液供應 避免腸道長期曠置 及早進行en 應用保護腸粘膜的營養物質 保護腸道固有菌群 避免濫用抗生素 如何維護腸道功能 腸內營養應用的中心法則 如果能腸內就不腸外 如果一段腸道功能正常 就利用這一段腸道 如果腸道有一部分消化功能 就利用這一部分消化功能 如果腸道功能正常就應用腸道 3 1腸內營養的禁忌癥 當重癥病人出現腸梗阻 腸道缺血時 腸內營養往往造成腸管過度擴張 腸道血運惡化 甚至腸壞死 腸穿孔 嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時 腸內營養增加腹腔內壓力 高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率 并使呼吸循環等功能進一步惡化 因此 在這些情況下避免使用腸內營養 對于嚴重腹脹 腹瀉 經一般處理無改善的病人 建議暫時停用腸內營養 3 2腸內營養途徑選擇與營養管放置 腸內營養的途徑根據病人的情況可采用鼻胃管 鼻空腸 經皮內鏡下胃造口 percutaneousendoscopicgastrostomy peg 經皮內鏡下空腸造口術 percutaneousendoscopicjejunostomy pej 術中胃 空腸造口 或經腸瘺口等途徑進行腸內營養 推薦意見2 對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人 宜選擇經空腸營養 b級 重癥病人往往存在胃腸動力障礙 en時容易導致胃潴留 嘔吐和誤吸 與經胃喂養相比 經空腸喂養能減少上述情況與肺炎的發生 提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量 同時縮短達到目標腸內營養量的時間 腸內營養途徑 3 3腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估 推薦意見3 重癥病人在接受腸內營養 特別經胃 時應采取半臥位 最好達到30 45度 d級 推薦意見4 經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量 e級 經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量 避免誤吸的危險 通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量 200ml 可維持原速度 如果潴留量 100ml增加輸注速度20ml hr 如果殘留量 200ml 應暫時停止輸注或降低輸注速度 不同配方腸內營養制劑的特點及其適用病人 en pn聯合應用的優點 腸內營養更經濟維持腸道功能營養效果更好等較難達到營養目標 腸外營養昂貴可能提高感染率容易達到營養目標 4 不同危重病人的代謝特點與營養支持原則 4 1sepsis mods病人的營養支持4 2創傷病人的營養支持4 3急性腎功能衰竭 arf 病人的營養支持4 4肝功能不全及肝移植圍術期的營養支持4 5急性重癥胰腺炎 sap 病人的營養支持4 6急慢性呼吸衰竭病人的營養支持4 7心功能不全病人的營養支持 4 1sepsis mods病人的營養支持 推薦意見1 嚴重sepsis與mods病人 應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態 非蛋白質熱卡 氮比可進一步降低至80 130kcal 1gn d級 推薦意見2 嚴重sepsis病人 應避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑 c級 4 2創傷病人的營養支持 推薦意見1 與其他重癥病人相比 燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養 c級 推薦意見2 對重度顱腦創傷病人 宜選擇經空腸實施腸內營養 c級 4 3急性腎功能衰竭 arf 病人的營養支持 推薦意見 接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人 應額外補充丟失的營養素 c級 4 4肝功能不全及肝移植圍術期的營養支持 推薦意見1 合并肝功能不全的重癥病人 營養支持時應增加支鏈氨基酸的供給 并降低芳香族氨基酸的比例 c級 推薦意見2 合并肝功能不全的重癥病人 非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給 其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑 c級 推薦意見3 肝移植術后早期可積極進行腸內營養 b級 因為糖利用障礙 脂肪氧化增加 碳水化合物提供熱卡的比例宜減少 約60 70 的熱卡由碳水化合物提供 30 40 的熱卡由脂肪提供 中鏈脂肪乳劑不需要肉毒堿參與可直接進入線粒體氧化代謝 對肝功能及免疫功能影響小因此 肝功能不全病人宜選用中 長鏈脂肪乳劑 過多的碳水化合物或脂肪將加重肝臟負擔 導致或加重黃疸及轉氨酶 血糖增高 血酯廓清障礙 以及免疫功能下降 4 5急性重癥胰腺炎 sap 病人的營養支持 推薦意見1重癥急性胰腺炎病人 初期復蘇后條件允許時可開始營養支持 并優先考慮經空腸營養 a級 推薦意見2重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充 b級 為使 胰腺休息 減少胰腺分泌 禁食是sap早期治療的基本原則 但禁食可迅速導致營養不良 因此sap病人需早期給予營養支持 盡管腸外營養不會刺激胰腺分泌 但高血糖和感染合并癥發生率明顯增高 en不僅能維護腸道結構和腸粘膜屏障的完整性 從而有助于降低感染性并發癥發生率 利于高血糖控制 而且價廉 sap早期應用腸內營養的主要顧慮是營養底物對胰腺外分泌的刺激作用 有研究結果表明 營養底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位 經胃或十二指腸的營養有較大的胰腺外分泌反應 且sap早期經空腸喂養并不明顯刺激胰腺外分泌 讓腸道休息 以減少營養素對胰腺刺激的觀念必須予以糾正 腸內營養應作為sap營養支持的首選方式 現已證實鼻空腸管或空腸造口是安全有效的en途徑 4 6急慢性呼吸衰竭病人的營養支持 推薦意見1 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養支持 并首選腸內營養 b級 推薦意見2 慢性阻塞性肺疾病病人營養支持中 應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例 b級 有研究表明在copd病人中應用促合成激素 如人重組生長激素 rhgh 0 15iu kg d 3周 可改善病人的人體測量值 但并未增加病人的呼吸肌力和運動能力 而且也有研究指出在重癥病人應激早期應用rhgh會增加死亡率 因此僅在營養供給充足 但蛋白質合成仍未改能改善 或考慮由于呼吸肌力不足而導致撤機困難的呼吸衰竭病人 使用rhgh可能獲益 4 7心功能不全病人的營養支持 推薦意見 心衰病人的營養支持宜選擇熱卡密度較高的營養配方 適當增加碳水化合物比例 并嚴密監測心臟功能 c級 5 營養支持的相關問題 5 1特殊營養素的藥理作用5 1 1谷氨酰胺在重癥病人的應用5 1 2精氨酸在重癥病人的應用5 1 3魚油在重癥病人的應用5 2重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療5 3生長激素在重癥病人的應用 5 1 1谷氨酰胺在重癥病人的應用 推薦意見1接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺 a級 推薦意見2靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎 多發性創傷 急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率 b級 推薦意見3 燒傷 創傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人 經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益 c級 谷氨酰胺 gln 是機體內含量最多的游離氨基酸 占肌肉中氨基酸量的60 是腸粘膜細胞 淋巴細胞 腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物 對蛋白質合成及機體免疫功起調節與促進作用 在創傷 感染應激狀態下 血漿gln水平降至正常50 60 肌肉gln降至正常25 40 gln需要量明顯增加 被稱為組織特殊營養素研究表明 0 35g kg d的gln攝入可降低感染的發生率 gln補充應遵循早期足量 藥理劑量 的原則 一般 5 7天 5 1 2精氨酸在重癥病人的應用 推薦意見5 添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術后病人有益 c級 推薦意見6 嚴重感染的病人 腸內營養不應添加精氨酸 b級 一般認為靜脈補充量可占總氮量的2 3 靜脈補充量一般10 20g d 臨床應用中 應考慮到精氨酸作為no合成的底物 在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用 因此 嚴重感染患者不宜補充精氨酸 藥理劑量的精氨酸能有效的促進細胞免疫功能 通過增強巨噬細胞吞噬能力 增強nk細胞的活性等 使機體對感染的抵抗能力提高 此外 精氨酸還可促進生長激素 催乳素 胰島素 生長抑素等多種內分泌腺分泌 具有促進蛋白及膠原合成的作用 一般認為靜脈補充量可占總氮量的2 3 靜脈補充量一般10 20g d 5 1 3魚油在重癥病人的應用 推薦意見7 對ards 創傷與腹部感染的重癥病人 營養支持時可添加藥理劑量的魚油 b級 添加魚油 0 1 0 2g kg d 的營養支持有助于改善腹部感染與創傷病人的預后 但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據 5 2重癥病人的血糖控制與