學習資料收集于網(wǎng)絡，僅供參考 護理行政查房記錄檢查內容查房主持人參加人員檢查質量情況存在的問題原因分析質量改進措施 護理行政查房記錄檢查內容查房主持人參加人員檢查質量情況存在的問題原因分析質量改進措施骨外科護理行政查房記錄 時間：2013- 時 查房科室：骨外科病區(qū) 參加人：護理部主任 檢查項目：護士長行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應急預案、各種登記本、輸液質量管理、護理三基知識 病區(qū)護士長（龍華）：首先對各位護士長來我科行政查房檢查指導工作表示歡迎！骨外科是以創(chuàng)傷、脊柱為專業(yè)的科室，主要收住骨折、外傷的病人，粉碎性骨折的治療注意：非手術病人，用止痛藥，補充維生素類。手術病人，加用抗生素防感染，傷口術后三天無感染可停藥。移位的骨折，可用石膏外固定及對癥治療。移位的骨折，手術復位用鋼絲內固定。早期合理的骨折功能鍛煉，可促進患肢血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關節(jié)僵硬，促進骨骨折愈合。應及時鼓勵病人作主動的功能鍛煉，當骨折端已達臨床愈合就逐漸加強負重鍛煉。科室護理質量管理分為五個質控小組，每個質控小組將檢查結果隨時記錄，每月護士長例會后第二天下午科室護士例會上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質服務，不斷提高患者滿意度。 查房者： ：我們今天對骨外科病房的護理管理及護理質量進行行政查房，這 次行政查房分為七組。希望在了解護理質量的同時，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理缺陷，提出解決問題的方法，以提高護士長管理水平。 檢查結果反饋： 第一組：黃燕、劉萍、曹玉芬 我們負責檢查護士長管理部分、科室有業(yè)務學習，查房記錄，實習生有入科、出科登記，有教學計劃和培訓記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績。已安排本周工作重點，總結上周工作中存在的優(yōu)缺點，并提出相應的整改措施。不足之處：科研是護理工作前進和發(fā)展的重要動力，缺少護理科研項目。 第二組： 我們負責護理質量管理。經(jīng)檢查護士儀表端莊、優(yōu)雅，著裝符合要求。認真持久地抓好醫(yī)療質量管理，繼續(xù)深化“三好一滿意”活動和“護理服務示范病房”創(chuàng)建活動，強化“以病人為中心”的服務理念，不斷加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。病區(qū)骨外環(huán)境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無污跡。 第三組：白美芬、梁美玉 我們負責檢查護理規(guī)章制度、職責、流程、應急預案，科室護理常規(guī)實用、流暢，對各級護士進行專業(yè)思想教育及醫(yī)療護理法律、法規(guī)提問，使之培養(yǎng)良好的職業(yè)素質及自覺守法和認真負責的工作作風。 第四組：陳玉粉、易蘭 我們負責護理質量，輸液卡管理。醫(yī)囑執(zhí)行日期、時間、簽名正規(guī)。輸液卡二次核對簽名落實到位。普通藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序，無過期、變質。不足之處：發(fā)現(xiàn)個別護士輸液卡簽字潦草。 第五組：胡美雙、徐國蕊 我們負責檢查護理常規(guī)，抽查兩名護士提問橈骨骨折、手掌粉碎性骨折護理常規(guī)，護士回答完整。不足之處：護士心理素質差，回答問題非常緊張，希望護士長應加強對年輕護士心理素質培養(yǎng)，平時多提問考試，強化訓練，提高業(yè)務素質和心理素質。抽查一名護士滅菌的合格標準，回答正確。 第六組：李蓮、潘迎冬 我們負責檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規(guī)，一次性醫(yī)療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序。無過期、變質藥品，護士每天檢查有登記、藥品管理者、護士長每周星期一、星期五查對登記，符合急救藥品管理規(guī)范。抽查一名護士滅菌的合格標準，回答正確。 第七組：方恩燕、施露 我們負責檢查護理人員三基質量。抽查兩名護士護理技術操作。一人輸液技術操作，一人輸液泵的使用操作。兩名護士操作熟練，與患者溝通有效。 查房者（鄧迎春）：請骨外科護士長談談目前你們科的困難及需要解決的問題。 骨外科護士長（龍華）：今年科室住院病人一直較多，病重患者 也加多，護士人員工作量加大。有些護士人員住處較遠。希望護理部向主管領導反映，盡快解決新來人員的住宿問題。 查房者（鄧迎春）:下面誰還有補充？ 楊瑞玉：科室工作強度較大，希望多點人力。 查房者（鄧迎春）:今天我們對骨外科進行了護理行政查房，雖然科室加床病人多，大家工作量很大，但護理人員都精神飽滿，工作認真，各項護理工作做得比較好，希望護士長做好年輕護士傳、幫、帶工作，不斷提高護理質量，新來護士住宿問題與科室工作量大問題我將會向主管領導反映，盡快解決。 骨外科護士長（龍華）：感謝各位護士長對我科工作提出寶貴意見，不足之處，我們及時改進。 記錄人 ：龍華 時 間：2013.5.6 護理行政查房記錄查房時間：2013年9月查房科室：參加人員：檢查項目：護士長行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應急預案、各種登記本、輸液質量管理、護理規(guī)章制度及護理常規(guī)病區(qū)護士長：首先對各位護士長來我科行政查房檢查指導工作表示歡迎！科是以為專業(yè)的科室，主要收住的病人，我們都要求護士認真落實床頭交班，要求責任護士加強健康教育知識宣教，科室護理質量管理成立了質控小組，將檢查結果隨時記錄，每月護士長例會后科室護士例會上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質服務，不斷提高患者滿意度。查房者：（總護士長）我們今天對科的護理管理及護理質量進行行政查房，這次行政查房分為組。希望在了解護理質量的同時，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理缺陷，提出解決問題的方法，以提高護士長管理水平。檢查結果反饋：檢查護士長管理部分：科室有業(yè)務學習，查房記錄，實習生有入科、出科登記，有教學計劃和培訓記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績。護士長手冊記錄詳細，有月計劃、周安排，護理質控等管理記錄。護士長合理安排人力，彈性排班。不足之處：護士長對護士工作考核有護理問題記錄、有整改措施，但沒有動態(tài)效果評價。檢查護理質量管理：經(jīng)檢查護士儀表端莊、優(yōu)雅，著裝符合要求。護理站、監(jiān)護室、治療室、干凈整潔、無雜物，物品擺放有序，醫(yī)囑、診斷牌、床頭牌三者護理級別一致，病區(qū)內環(huán)境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無污跡。檢查護理規(guī)章制度、職責、流程、應急預案：科室護理常規(guī)實用、流暢，對名護士提問青霉素過敏性休克急救應急預案，辦公護士職責、護理核心制度，回答較完整。檢查護理質量，輸液卡管理。醫(yī)囑執(zhí)行日期、時間、簽名正規(guī)。輸液卡二次核對簽名落實到位。普通藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序，無過期、變質。不足之處：發(fā)現(xiàn)個別護士輸液卡簽字潦草，不易辨認，希望及時整改。檢查護理常規(guī)，抽查兩名護士提問糖尿病、上消道出血護理常規(guī)，護士回答完整。不足之處：護士心理素質差，回答問題非常緊張，希望護士長應加強對年輕護士心理素質培養(yǎng)，平時多提問考試，強化訓練，提高業(yè)務素質和心理素質。隨機抽查兩個病房病人健康教育到位。檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規(guī)，一次性醫(yī)療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序。無過期、變質藥品，護士每天檢查有登記、藥品管理者、護士長每周星期一、星期五查對登記，符合急救藥品管理規(guī)范。抽查一名護士操作監(jiān)護儀的使用，護士操作熟練。檢查護理人員三基質量。抽查兩名護士護理技術操作。一人青霉素皮試液配置技術操作，一人輸液泵的使用操作。兩名護士操作熟練，與患者溝通有效。查房者：請內二科護士長談談目前你們科的困難及需要解決的問題。護士長：今年科室住院病人一直較多，加床病人多，保潔公司被褥短缺，枕芯、褥芯較臟，新入院病人鋪床不及時。希望護理部向主管領導反映，盡快解決。查房者:下面誰還有補充？：科室有些流程太復雜，建議重新修改，應簡單、流暢。查房者:今天我們對科進行了護理行政查房，雖然科室加床病人多，大家工作量很大，但護理人員都精神飽滿，工作認真，各項護理工作做得比較好，希望護士長做好年輕護士傳、幫、帶工作，不斷提高護理質量，被褥短缺，枕芯、褥芯臟，新入院病人鋪床不及時問題我將會向主管領導反映，盡快解決。科護士長：感謝各位護士長對我科工作提出寶貴意見，不足之處，我們及時改進。記錄人333333333333333333333333333333333333333333333333333333333護理工作中存在的問題分析與整改對策 1 2010 年護理工作中存在的問題分析與整改對策 一、 對病房管理工作中存在的問題原因分析及對策 我院病房管理還存在很多不足： 1、病房病床使用面積不夠，未設置儲物柜，病房雜物較多，護理人員病房管理工作難度大。 2、我院住院病人主要面對周邊農村居民并且產(chǎn)婦居多，衛(wèi)生習慣欠佳。 3、病房保暖措施不到位，致使患者攜帶保暖被服衣物較多。 對策： 1、向院領導反映，盡量改善病房條件：增置儲藏柜、改善取暖條件。 2、加強對病房管理工作，做好基礎護理工作和衛(wèi)生健康宣教工作。 二、對護理文書書寫中存在問題原因分析及對策 護理文書書寫中存在的問題 （1）護理記錄不完整：由于護理文書書寫缺乏完整性，不能反映病情動態(tài)變化和治療護理的連續(xù)性，從而存在糾紛隱患。 （2）輸液卡記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符。 （3）輸液卡治療、換藥后無護士簽名或簽名潦草。 （4）體溫單無血壓、體重及入院、出院標記。 （5）首次護理記錄單眉欄填寫不全、評估不全面、不準確與實際不符。未在入院后4 小時內完成具體內容的書寫。 （6）青霉素皮試無結果及盲目執(zhí)行需要做過敏試驗的藥物而未開皮 2 試或免試的醫(yī)囑。 （7）護理記錄不按時，記錄不規(guī)范。 （8）護理級別與護理記錄不符。 （9）長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名或無帶教老師簽名。 （10）護理記錄中診斷與醫(yī)生不符。 （11）留置針無連續(xù)觀察記錄，穿刺部位無注射時間記錄。 （12）文書書寫時少數(shù)護士字跡潦草、不好辨認。 （13）體溫單對入院后大便次數(shù)的記錄意義不明確，一般表現(xiàn)為普查 T 后入院的第二天普查T 時不足24 小時的未記錄大便次數(shù)。 （14）病危患者無護理計劃或護理計劃過于簡單。（15）搶救記錄不規(guī)范、不及時。原因分析 1 護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。 在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。2.部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識 記錄時不認真，代寫、代簽名，轉抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。3 .個別護士工作責任心不強 在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細。記錄不能客觀反映患者的情況。 4.護理記錄書寫的基本功不扎實 一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。5 .護理人員編制不足 護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。 6.科室對護理文件書寫的重視程度不夠 未注意抓護理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質量檢查。 對策 1.加強對護士的培訓 提高護士整體素質，強化護士法制觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。2 .組織護理文書書寫培訓針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室、個人進行指導，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理記錄書寫的基本功。 3 .加強護理記錄書寫質量管理 指定院、科兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關，實行環(huán)節(jié)與終末質量監(jiān)控的有機結合。 4 . 制定各項護理記錄書寫的細則 并同時制定書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，實行百分制，書寫格式不達標扣 2 分，未使用醫(yī)學術語扣 1 分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣 2 分，輸液巡視記錄錯誤一次扣 2 分，涂改一處扣 1 分，未及時完成護理記錄扣 3 分，無護士長檢查記錄扣 2 分等。并將檢查結果納入考核，90 分為甲級，8980 分為乙級，7970 分為丙級。70 分為等外病歷。乙級以下的護理文書按不同標準與經(jīng)濟掛鉤。 4 5 .依據(jù)標準，不定期抽查 根據(jù)質量評價標準，分管護理文書書寫的質控員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量內涵上。科室各種護理記錄嚴格進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，減少護理記錄帶著問題歸檔的現(xiàn)象。 三、護理操作中的常見缺陷 常見缺陷 1 .執(zhí)行醫(yī)囑失誤 執(zhí)行醫(yī)囑不認真，致藥名、劑量錯誤，或執(zhí)行口頭醫(yī)囑失誤。 2 .配液環(huán)節(jié)失誤 不了解配伍禁忌，致藥液混濁，造成浪費。 3.溝通不到位 缺乏溝通技巧，不能跟病人進行及時有效的溝通，導致簡單的事情復雜化，是矛盾升級。如因操作失誤造成液體瓶內有瓶塞懸浮，在位及時處理的情況下又不及時解釋以消除患者及家屬的緊張心理，最終釀成投訴及糾紛。 4.服務態(tài)度不佳 在穿刺失誤時或液體滲漏后，不表示歉意，反而責怪患者血管不好、亂動，引發(fā)護患糾紛。 5.巡視不勤 致回血堵塞、滲漏不能及時發(fā)現(xiàn)，導致患兒局部皮膚受損，備皮不細心或動作粗暴造成皮膚損傷。拔針時未協(xié)助或知道按壓針眼導致穿刺部位表皮損傷，引起病人及家屬的恐慌與不滿。 6.感染控制不嚴 操作前后不洗手，用干棉簽反復擦拭多余消毒液，深靜脈置管局部換藥不規(guī)范，導致靜脈炎。 5 7. 發(fā)生不良事件時處理失誤 局部外滲未按藥物性質給予冰敷、封閉等處理。 8.不按規(guī)范調節(jié)滴速。不了解藥物性質，不認真閱讀藥品說明書和認真理解醫(yī)囑，慢滴甘露醇、快滴氨茶堿、硫酸鎂，或不能根據(jù)病情變化調節(jié)滴速，如產(chǎn)后術后病人宮腔積血后血壓下降不知道加快輸液速度。 9.護士對病人治療心中無底，家屬喊液體完后不看輸液卡立即拔針，結果病人續(xù)加液體未輸完，既增加病人痛苦又導致病人不滿意。 10.消毒供應室對無菌物品管理不嚴，如無菌包打包不規(guī)范、過大過緊過松，無菌包內器械清洗不干凈有血跡，無菌柜內有灰塵等 防范措施與對策 1 .嚴格培訓 參照基礎護理技術操作規(guī)程制定靜脈輸液治療標準作業(yè)規(guī)范，從評估、執(zhí)行、觀察、溝通等環(huán)節(jié)規(guī)范要求，并嚴格培訓，督促檢查，使全院護士輸液治療形成統(tǒng)一的規(guī)范模式。 2.認真落實查對制度 在經(jīng)常執(zhí)行操作的地方給予警示 如在治療室張貼藥物配伍禁忌、三查八對等內容。 3. 加強職業(yè)素質教育和專業(yè)知識學習 護理工作的主要對象是病人，面對人的健康與生命，特別要求護士有高度的責任感、認真細致的工作作風、嚴謹求實的科學態(tài)度、精益求精的技術追求。在治療護理中，熟悉病人情況，掌握藥物知識。護士的職責要求護士成為病人的監(jiān)護者，熟悉所使用的藥物，執(zhí)行了錯誤醫(yī)囑要為自己的行為后果負責。 4 .護理管理者在防范護理、治療缺陷中起主導作用 護理管理者要制 6 定相應的制度、規(guī)范，并負責組織培訓，進行督促檢查，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險，及時采取有效措施保護病人，防止護患糾紛。以上缺陷大多數(shù)未對病人造成不良后果，3 例投訴和爭議由醫(yī)院協(xié)調解決。 5. 低年資護士容易發(fā)生護理缺陷，對這一群體應給予更多關注 我院聘用護士多，規(guī)范培訓期短，臨床護理經(jīng)驗不足，敬業(yè)精神較差，個別護士犯兩次以上同樣的錯誤。要加強教育，采取送出進修培訓、評選考核優(yōu)秀等方式鼓勵實現(xiàn)個人價值，提高護士工作積極性。隨著聘用護士的增多，建立良好的用人機制，對保證護理隊伍的整體素質非常重要。 護理部 2010-12-26 護理查房記錄時間2012年7月18日地點護士長辦公室主持人護士長記錄人主講人患者姓名參加人員內容責任護士匯報病史：患者，女，51歲，因“腹痛1月，加重伴皮膚鞏膜黃染1周”由門診診斷：壺腹部占位”于2012-07-0812:00收住入院。病史稱述者：患者本人現(xiàn)病史：患者前一日無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛痛，伴食欲減退。一周后患者腹痛加重，皮膚鞏膜黃染，伴體重減輕。CT檢查示：壺腹部占位性病變，膽囊結石。主訴：腹部疼痛伴嘔吐過敏史：青霉素身體評估：T:36.6,R22次，P：88次，血壓11076Hg,神志清楚，體位自主，查體合作，余無異常發(fā)現(xiàn)。入院診斷：壺腹部占位。擬定手術名稱：胰十二指腸切除術前主要治療和護理：入院后禁食，胃腸減壓，抗感染，營養(yǎng)支持。密切觀察生命體征，腹部體征變化等。若有發(fā)熱，應給予物理降溫術后護理診斷：生命體征的改變-與手術創(chuàng)傷較大疼痛-與術后切口及全身各種管道牽拉所致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調，低于機體需要量-與術后禁食，攝入減少吸收障礙有關焦慮與恐懼-與擔心疾病預后，及術后恢復有關潛在的并發(fā)癥-感染、出血、皮膚黏膜完整性受損，吻合口瘺等知識缺乏-缺乏有關術后康復及疾病的防治知識自我形象紊亂-與長期臥床及全身多種管道所致補充術后護理措施：1，生命體征的改變胰十二指腸切除術手術復雜，觀察項目多，要嚴密觀察生命體征的變化。術后予以心電監(jiān)護，根據(jù)血壓、心率、尿量調整輸液速度及量，維持有效血容量。術后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38，3天后逐漸恢復正常。2，疼痛為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，術后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。3，潛在的引流不暢患者留置胃腸減壓管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻腸管和保留導尿管。應確認各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。4.營養(yǎng)失調患者手術范圍大，創(chuàng)傷大，術后引流管多，消化液及體液丟失多，易導致脫水、低鉀、低鈣等，應準確記錄出入量。術后遵醫(yī)囑輸注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復后可進清淡流質飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。5，焦慮與恐懼術前應做好健康指導，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術治療。術后應用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護理。6，潛在并發(fā)癥病人身上帶的引流管較多，懼怕翻身，加上身體虛弱、出汗多，是壓瘡的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更換病員服和床單、被套等。術后出血：觀察病人有無切口滲血、膽道出血及應激性潰瘍出血，術后繼續(xù)應用止血藥，出血量多者及時補充血容量。遵醫(yī)囑輸血及新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。腹腔內感染：腹腔內感染是一種嚴重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。如病人表現(xiàn)高熱、腹痛和腹脹，食欲下降，身體日漸消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。應加強全身支持治療，如輸血、血漿、白蛋白等，應用廣譜抗生素，靜脈內營養(yǎng)。肺部感染：病人由于臥床時間較長，加上手術創(chuàng)傷大、身上的引流管道多，咳嗽時會感覺傷口疼痛，因此不愿意進行有效的咳嗽，容易發(fā)生肺部感染。術后在保護好刀口的情況下，應鼓勵其咳嗽、咯痰，作自