肝癌的護理查房 2015 10 19易小花 1 原發性肝癌 primarylivercancer 簡稱肝癌 是指原發于肝細胞和肝內膽管細胞的癌腫 在我國和一些亞非地區常見 肝癌高發于我國東南沿海地區 好發于40 50歲年齡組 男性多見 近年來肝癌發病率有增高趨勢 年死亡率位居我國惡性腫瘤的第二位 原發性肝癌的發病原因與乙肝 丙肝 肝硬化 病毒性肝炎有著密切的聯系 2 1肝硬化本身就是一種癌前疾病 在沒有其他因素情況下 從增大 間變導致癌的形成 2肝癌發生率與HBV 乙肝病毒 攜帶狀態的流行之間存在著相互關系 而且還存在著地理上的密切關系 因此在HCC 肝癌細胞 發病過程中HBV幾乎被肯定是一個始發因子 3黃曲霉素毒素是一種存在霉變物質中的病毒類生物 霉變的玉米 大米 花生 小麥中霉變物質較多 是這些地區的一種致癌因素 4酒精在原發性肝癌的發病中占據的因素不是很大 但是酒精飲用過多會造成酒精肝 逐漸會造成原發性肝癌 3 原發性肝癌的病理分型 1浸潤型2膨脹型 1 單結節型 2 多結節型3混合型4獼漫型5特殊型 4 肝癌的轉移途徑1 血行轉移肝內血行轉移發生最早 也最常見 可浸犯門靜脈并形成瘤栓 門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水 肝癌細胞侵犯肝靜脈后即可進入體循環 發生肝外轉移 以肺轉移率較高 還可血行轉移至全身各部 以腎上腺 骨 腎 腦等器官較為常見 肝細胞型肝癌以血行轉移多見 2 淋巴轉移局部轉移到肝門淋巴結最常見 也可轉移至鎖骨上 主動脈旁 胰 脾等處淋巴結 膽管細胞型肝癌轉移以淋巴轉移居多 3 種植轉移偶有發生 如種植于腹膜后形成血性腹水 女性尚可有卵巢轉移癌 4 直接浸潤肝癌一般較少發生鄰近臟器的直接浸潤 但偶爾也可直接蔓延 浸潤至鄰近組織器官 如膈 胃 結腸 網膜等 5 臨床表現 原發性肝癌早期缺乏特征性的癥狀和體征 病人可無任何不適 部分病人表現為肝區不適 乏力 食欲減退和消瘦 當病人出現明顯臨床表現時 往往已屬中 晚期 肝區疼痛全身和消化道癥狀肝腫大和肝區腫塊其他少數病人可有癌旁綜合征的表現 如低血糖 高血鈣等等治療的方法1手術治療傳統的治療肝癌的方法是首選手術切除 只有心肺功能較好 肝臟腫瘤較局限 沒有轉移條件的患者才適宜手術 6 2介入治療介入治療操作有一定的難度 導管應超選擇進入供血動脈療效才佳 但有時進入肝動脈都很困難 3超聲消融治療晚期肝癌或是轉移性肝癌合并有其他部位的腫瘤病灶的患者 可以考慮做腫瘤消融 4化療化療的優勢在于能夠對全面 快速的殺死患者體內的癌細胞 同時還會殺死患者體內的正常免疫細胞 5放療放療能夠快速殺死受射線部位的癌細胞 但身體其他部位的癌細胞放療并不能清除 對皮膚的副作用比較大 6生物免疫治療是目前新興的一種治療 它是一種優于手術 放療和化療的最新腫瘤治療的技術 被譽為 21世紀最可能攻克癌癥的治療放法 7 病史摘要患者周永輝 男 37歲 因 肝右葉肝癌切除術后1年余 于2014年11月15日09時06分門診入院 既往有 肝炎 病史 未予特殊治療 2 患者自訴2014 8 27因上 體檢發現肝功能異常半年 肝臟腫物半月 在我院住院治療 診斷 肝右后葉肝細胞肝癌 并在全麻下行肝右后葉肝癌切除術 術后無不良反應 無明顯腹脹 腹痛 無惡心 嘔吐 無發熱 無黃疸 飲食好 二便正常 術后病理示 肝右后葉 肝細胞肝癌 透明細胞型 級 切緣未見癌殘留 病情好轉后出院 于2014年11月15日來我院行第2次介入治療 門診擬 肝癌術后介入 收住我科 查體 T36 7 P103次 分 R20次 分 Bp104 75mmHg 身高172cm體重70 00kg神清 精神一般 全身皮膚及鞏膜無黃染 淺表淋巴結未觸及腫大 雙肺呼吸音清 未聞及明顯干濕性啰音 心律整齊 心音有力 各瓣膜聽診區均未聞及雜音 腹平 右上腹可見一反L切口 長約30cm 愈合好 未見腸型及蠕動波 無腹壁靜脈曲張 全腹無壓痛 反跳痛 未觸及明顯腹部腫物 肝肋下未觸及 肝腎區無叩壓痛 墨菲氏征陰性 麥氏點無壓痛 腸鳴音正常 脊柱四肢無畸形 雙下肢無浮腫 輔助檢查 2014 11 15 胃腸道組腫瘤四項 類抗原測定 CA19 9 11 83IU ml 甲胎蛋白測定 化學發光法 1 66ng ml 癌胚抗原測定 化學發光法 1 41ng ml 糖類抗原測定 CA 50 IU ml 糖類抗原測定 CA 50 6 99IU ml 2015 09 12 腎功能 B組 電解質 血脂四項 肝功能13項 血清天門冬氨酸氨基轉移酶測定43 00IU L 血清丙氨酸氨基轉移酶測定 57 00IU L 血清白蛋白測定45 20g L 血清球蛋白測定32 60g L 血清前白蛋白測定339 00mg L 血清總膽紅素測定36 61umol L 血清直接膽紅素測定14 06umol L 尿素測定3 49mmol L 肌酐測定80 00umol L 鉀測定3 90mmol L 鈉測定143 30mmol L 氯測定102 80mmol L 鈣測定2 50mmol L 鎂測定0 84mmol L 血清總膽固醇測定4 06mmol L 2015 09 12 血常規 CRP 白細胞8 34 10 9 L 中性粒細胞百分比73 51 紅細胞4 9410 12 L 血紅蛋白145 00g L 血小板計數183 00 10 9 L 超敏C反應蛋白測定 5 0mg l C 反應蛋白測定 CRP 5 46mg l 主要治療過程 患者11月16日在介入室局麻下行 股動脈穿刺肝動脈插管化療栓塞術 TACE 經導管緩推稀釋的奧沙利鉑150mg 5 Fu1 0 用碘化油栓塞劑 術順 術后給予保肝免疫抗腫瘤止酸 補液 止吐等處理 術后第一天訴腹痛腹脹 術后第二天 患者感覺疲乏無力 腹部脹痛有所緩解 其余無特殊不適 于術后第五天出院 8 主要護理診斷與措施 P1焦慮 與擔心疾病的預后有關I 1 鼓勵病人表達內心的感受 認真聽取病人傾訴 表示同情給予安慰 I 2 必須在術前了解患者的病情 主動熱情地幫助病人克服緊張 恐懼心理 I 3 向病人介紹治療目的及手術方法 I 4 并向病人介紹成功病例 使其增強戰勝疾病的信心 以良好的心態配合治療 I 5 指導病人使用放松療法 聊天 聽音樂 看電視 做深呼吸等 O1患者焦慮有所減輕 并能積極主動接受治療與護理P2睡眠型態紊亂 與疾病和環境改變等有關I 1 創造舒適 安靜 溫馨的病房環境 增加親切感 I 2 集中治療護理操作 盡量減少由于治療護理帶來的睡眠干擾 I 3 指導使用促進睡眠的方法 睡前溫水泡腳 熱飲牛奶 聽舒緩溫和的音樂來誘導進入睡眠狀態等 I 4 若有生理不適 應盡早解除 適當給予對癥處理 必要時給予安定等促睡眠的藥O2 患者睡眠狀態良好 9 P3疼痛 與腫瘤組織壞死有關I 1 認真傾聽患者主訴 評估疼痛部位 程度 性質 時間及緩解方法 觀察患者肢體語言 I 2 向患者解釋疼痛的原因以取得理解 消除焦慮 恐懼的心里 同時要保持病房安靜 舒適 避免不良刺激 I 3 調整舒適的體位 鼓勵患者做深呼吸 聽輕松愉快的音樂 相互交談 看報紙雜志等 可使疼痛明顯減輕 鼓勵家屬共同參與 I 4 遵囑給予止痛藥 并記錄使用療效 O3患者疼痛減輕P4自理缺陷 與術后身體制動有關I 1 呼叫器及常用物品放在病人容易拿到的地方 I 2 術前訓練大小便 并在患者需要時提供大小便器 I 3 給予適當的生活護理 如洗碗 更衣與就餐 O4患者能夠自理了 10 P5活動無耐力 與介入化療栓塞術及肝功能減退有關I 1 臥床期間盡量鼓勵活動除患肢以外的肢體 先行被動活動后行主動活動 I 2 術后24小時后第一次下床活動需在護士協助下進行 并認真聽取其主訴 注意心率的變化 I 3 鼓勵患者逐步提高活動能力 讓患者充滿信心 O5能力逐步提高 并能感覺良好 P6潛在并發癥 出血 血栓形成 碘過敏等I 1 術后沙袋壓穿刺點6h以上 防止穿刺點皮下出血和血腫 I 2 觀察穿刺側皮膚顏色 皮溫 疼痛和感覺障礙等 I 3 術前詢問患者有無藥物過敏史及做碘過敏試驗 O6 住院期間無上述并發癥發生 11 出院指導 1 保持心情愉快2 定期復查3 遵醫囑保肝4 做好飲食管理 12 病歷討論 介入治療是目前非手術治療肝癌的