IPAD指南解讀與臨床 鎮痛鎮靜的認識 鎮痛鎮靜不足 鎮痛鎮靜過度 有效的 個性化的疼痛 躁動 譫妄管理 心理和生理上的不良影響 各種并發癥 提高患者的治療質量改善ICU預后 規范的流程 20022013 證據等級 ABC從A到C證據級別逐漸降低 專家意見不做為證據采用 推薦級別 2 1012推薦強度區分為強 1 和弱 2 支持 和反對 0表示無推薦意見 證據等級及推薦級別 病人入ICU 疼痛評估 所有進入ICU的患者護士經過培訓 參與評分 主要方法 Prince Henry評分法 相對簡單 可操作性強疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 重癥監護疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 數字評分法 NRS 視覺模擬 VAS 面部表情評分法 FacesPainScale FPS 在常規治療期間 內科ICU 外科ICU和創傷ICU的患者通常都經歷疼痛 B 心臟外科患者中疼痛非常普遍 且很少得到治療 心臟外科術后 女性患者較男性患者經歷更多疼痛 B 操作相關的疼痛也很普遍 B 對所有ICU患者 推薦常規疼痛監測 1B Prince Henry評分法 用于胸腹部手術后疼痛評估 從0 4分共分為5級 疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 重癥監護疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT SesslerCN SedationscalesintheICU Chest 2004 126 1727 1730 視覺模擬 Visualanalogscale VAS 數字評分法 Numericratingscale NRS 面部表情評分法 FacesPainScale FPS 對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的患者 不包括顱腦外傷 疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 和重癥監護疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 是用于監測疼痛的最為準確 可靠的行為量表 B 在其他ICU人群中使用這兩個量表 或翻譯成英語以外的其他語言時 評價效果尚需證實 反對單純根據生命體征 或包括生命體征的觀察性疼痛量表 評估患者的疼痛 2C 建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示 2C 患者拔除胸腔引流管前 推薦進行預先鎮痛和 或 非藥物性干預 如放松 1C 患者接受其他有創或可能引起疼痛的操作前 建議進行預先鎮痛和 或 非藥物性干預以減輕疼痛 2C 所有進入ICU的患者護士經培訓參與評分主要方法 Prince Henry評分法 相對簡單 可操作性強疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 重癥監護疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 數字評分法 NRS 視覺模擬 VAS 面部表情評分法 FacesPainScale FPS 每種方法各有優劣 最關鍵的是認認真真 實實在在真正去做 最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴 病人入ICU 疼痛評估 病人入ICU 疼痛評估 Prince Henry評分 1分 術后患者麻醉未醒即可開始泵入維持劑量的鎮痛藥或經一段時間仍有較深的鎮痛鎮靜 可適當減少鎮痛藥的維持劑量 嗎啡10 40 g kg h 芬太尼0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 2 0 4 g kg h 推薦靜脈使用阿片類藥物做為治療危重病患者非神經源性疼痛的一線藥物 1C 根據相似的疼痛目標調整藥物劑量時 現有的所有靜脈阿片類藥物療效相同 C 建議考慮使用非阿片類鎮痛藥 以減少阿片類藥物用量 或避免使用阿片類藥物 以及阿片類藥物相關副作用 2C 治療神經源性疼痛時 除阿片類藥物外 推薦經腸道給予加巴噴丁 gabapentin 或卡馬西平 carbamazepine 1A 對于接受腹主動脈瘤手術的患者 推薦考慮使用行胸椎硬膜外術后鎮痛治療 1B 因為沒有證據 對于行胸腔內手術或腹部非血管手術患者是否應當進行胸段硬膜外鎮痛 不做推薦 0 B 建議對創傷性肋骨骨折患者考慮進行胸段硬膜外鎮痛治療 2B 由于缺乏證據 對于內科ICU患者是否應當進行神經節 局部鎮痛抑或全身鎮痛治療 不做推薦 0 無證據 關于硬膜外鎮痛 病人入ICU 疼痛評估 Prince Henry評分1 2分 Prince Henry評分 1分 維持劑量的鎮痛藥 嗎啡10 40 g kg h 芬太尼0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 2 0 4 g kg h Prince Henry評分1 2分 Prince Henry評分 2分 Prince Henry評分 1分 負荷劑量 維持劑量的鎮痛藥 嗎啡20 40 g kg10 40 g kg h 芬太尼0 5 2 g kg0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 5 5 g kg0 2 0 4 g kg h 病人入ICU 疼痛評估 病人入ICU 疼痛評估 Prince Henry評分1 2分 Prince Henry評分 2分 Prince Henry評分 1分 負荷劑量 維持劑量的鎮痛藥 嗎啡20 40 g kg10 40 g kg h 芬太尼0 5 2 g kg0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 5 5 g kg0 2 0 4 g kg h 阿片類藥物用量較大疼痛評分仍不達標時 考慮 加用乙酰氨基酚 環氧化酶抑制劑 氯胺酮等治療非神經性疼痛 加用卡馬西平或巴噴丁治療神經性疼痛硬膜外麻醉的術后病人 延用硬膜外置管行硬膜外鎮痛 病人入ICU 疼痛評估 Prince Henry評分1 2分 Prince Henry評分 2分 Prince Henry評分 1分 負荷劑量 維持劑量的鎮痛藥 維持劑量的鎮痛藥 較小維持劑量的鎮痛藥 將疼痛評分滴定在1 2分 每2h或必要時重復 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 先行鎮痛的基礎上 進行鎮靜評估與管理護士參與評分主要方法 Richmond躁動鎮靜評分 RichmondAgitation SedationScale RASS 鎮靜躁動評分 Sedation AgitationScale SAS Ramsay鎮靜評估 RamsaySedationScore Richmond躁動鎮靜評分 RichmondAgitation SedationScale RASS 鎮靜躁動評分 Sedation AgitationScale SAS Ramsay鎮靜評估 躁動與鎮靜的評估 Richmond躁動鎮靜評分 RichmondAgitation SedationScale RASS 和鎮靜躁動評分 Sedation AgitationScale SAS 是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠的工具 B 躁動與鎮靜的評估 對于未昏迷且未使用肌松劑的患者 反對采用腦功能的客觀評估指標 如聽覺誘發電位 AEPs 腦電雙頻指數 BIS 狀態熵 SE 等 做為鎮靜深度的主要監測方法 這是由于這些監測手段尚不足以替代主觀鎮靜評分系統 1B 接受肌松劑的患者可以采用客觀監測做為主觀鎮靜評價的輔助手段 2B 對ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后 如縮短機械通氣時間及ICU住院日 B 維持輕度鎮靜增加生理應激反應 但并不增加心肌缺血的發生率 B 上述患者鎮靜深度與心理應激之間的關系尚不明確 C 除非存在禁忌癥 推薦ICU患者調整鎮靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮靜 1B 輕度鎮靜 清醒鎮靜 保留各種保護性反射患者有能力維持呼吸道通暢生理刺激有正常反應 以及語言呼喚有反應 RASS評分 SAS評分 Ramsay評分 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 維持低劑量的鎮靜藥麻醉未醒可暫不用藥 SAS評分 3分 機械通氣患者使用非苯二氮卓類鎮靜 丙泊酚或右美托米定 而不是苯二氮卓類 咪達唑侖 以改善臨床預后 2B 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 SAS評分 3分 SAS評分3 4分 維持劑量的鎮靜藥 既往指南推薦短期鎮靜可考慮使用苯二氮卓 而長時間鎮靜建議使用異丙酚 新指南推薦丙泊酚或右美托咪定 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 SAS評分 3分 SAS評分3 4分 SAS評分 4分 負荷劑量 維持劑量的鎮靜藥 患者躁動要注意分析是否原發病情加重 休克 低氧 低血糖 急性代謝紊亂 藥物的戒斷反應 機械通氣不同步等 并對因處理 將SAS評分滴定在3 4分 每2h或必要時重復 病人入ICU 鎮靜 躁動評分 SAS評分 3分 SAS評分3 4分 SAS評分 4分 負荷劑量 維持劑量的鎮靜藥 維持低劑量的鎮靜藥麻醉未醒可暫不用藥 維持劑量的鎮靜藥 病人入ICU 疼痛評分 Prince Henry評分1 2分 維持劑量的鎮痛藥 Prince Henry評分 2分 負荷劑量 維持劑量的鎮痛藥 Prince Henry評分 1分 適當減少鎮痛藥的維持劑量 鎮痛在先 阿片類藥物本身具有很好的鎮靜作用和欣快感 所以可使鎮靜劑減少 鎮靜深度更易控制 更易耐管 病人更安靜舒適 躁動減少 更容易交流減少鎮靜藥物并發癥 病人入ICU 疼痛評分 鎮靜 躁動評分 維持低劑量的鎮靜藥或暫不用藥 維持劑量的鎮靜藥 負荷劑量 維持劑量的鎮靜藥 Prince Henry評分1 2分 維持劑量的鎮痛藥 Prince Henry評分 2分 負荷劑量 維持劑量的鎮痛藥 Prince Henry評分 1分 適當減少鎮痛藥的維持劑量 SAS評分 3分 SAS評分3 4分 SAS評分 4分 每2h或必要時重復評估 將鎮痛 鎮靜評分滴定在目標范圍 將鎮痛 鎮靜評分滴定在目標范圍 Prince Henry評分1 2分安靜時無疼痛 深度呼吸或咳嗽時有疼痛 SAS評分3 4分不易喚醒 語言刺激或輕輕搖動可醒但重又入睡 能服從簡單指令安靜 容易喚醒 服從指令 維持輕度而非深度鎮靜無需每日喚醒保留各種保護性反射患者有能力維持呼吸道通暢 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 譫妄評估 ICU意識模糊評估量表 CAM ICU 重癥監護譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 無譫妄 譫妄的發生率 譫妄在ICU的發生率較普通病房高2 6倍 發生率可高達70 87 有研究表明 呼吸機輔助通氣患者一旦發生譫妄 預示6個月內死亡率急劇升高 ICU患者發生一次譫妄將致使住院費用增加40 譫妄與許多不良結局相關 KastrupM vonDossowV etal Keyperformanceindicatorsinintensivecaremedicine Aretrospectivematchedcohortstudy JIntMedRes 2009 37 5 1267 84 MilbrandtEB DeppenS Harrison PL etal Costsassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients J CritCareMed 2004 32 4 955 962 譫妄常常被ICU醫生忽略 2001的一項調查顯示 雖然大部分ICU醫務人員認為譫妄是一個嚴重的問題 卻只有16 的醫生使用譫妄評估工具 因此譫妄的診斷往往被忽略 ElyEW StephensRK etal Currentopinionsregardingtheimportance diagnosis andmanagementofdeliriumintheintensivecareunit Asurveyof912healthcareprofessionals CritCareMed2004 32 106 112 ICU患者的譫妄伴隨病死率升高 A ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長 A ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能障礙 B ICU譫妄診斷的意識狀態評估量表 CAM ICU 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 譫妄評估 ICU意識模糊評估量表 CAM ICU 重癥監護譫妄篩查表 ICDSC 無譫妄 注意做好 早期活動 控制光線和噪音 護理操作集中進行 減少晚上的刺激 改善患者睡眠 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 譫妄評估 ICU意識模糊評估量表 CAM ICU 重癥監護譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 譫妄的評估與治療 使用阿片類藥物與發生譫妄之間的關系 臨床證據相互矛盾 B 異丙酚與發生譫妄之間的關系尚不充分 C 對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的ICU患者 與輸注苯二氮卓類藥物相比 輸注右美托咪定可能減少譫妄的發生率 B 譫妄的評估與治療 對于ICU患者 如有可能 推薦早期活動以減少譫妄發生 縮短譫妄持續時間 1B 缺乏藥物預防方案能夠降低譫妄的發病率 或縮短譫妄持續時間 因此暫不推薦藥物預防譫妄 譫妄的評估與治療 不建議用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預防患者譫妄 2C 右美托咪定預防譫妄的有效性缺乏可信證據 因此不做推薦 0 C 反對使用利伐斯的明 rivastigmine 縮短ICU患者的譫妄持續時間 1B 譫妄的評估與治療 如果患者具有發生尖端扭轉性室速的危險 反對使用抗精神病藥物 2C 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關 建議使用右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮靜治療 以縮短譫妄持續時間 2B 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 譫妄評估 ICU意識模糊評估量表 CAM ICU 重癥監護譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 非典型抗精神病藥物 利培酮risperidone 奧氮平olanzapine 氟哌啶醇 非戒斷患者用右美托咪定進行鎮靜淡漠型譫妄藥物治療爭議積極治療原發病 高風險尖端扭轉型室速患者不用 如 QT間期延長 或服用可導致QT間期延長藥物的患者 或有心律失常病史的 病人入ICU 疼痛評估 鎮靜 躁動評分 譫妄評估 ICU意識模糊評估量表 CAM ICU 重癥監護譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 用非典型抗精神病藥物用右美托咪定進行鎮