兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) 定義及前景 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史 此次妊娠為前置胎盤(pán) 胎盤(pán)附著于原子宮切口瘢痕處 并常伴有胎盤(pán)植入 是導(dǎo)致產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血的主要原岡之一 出血兇險(xiǎn) 常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝 DIC 等嚴(yán)重并發(fā)癥 隨著現(xiàn)代產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的居高不下 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入的發(fā)病率也不斷升高 研究表明 不孕治療史 剖宮產(chǎn)史以及孕婦年齡的增加均是前置胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損 蛻膜形成不良 切口處瘢痕愈合不良 絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層 容易形成前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入 因此 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)中胎盤(pán)植入發(fā)生率高達(dá)20 40 并且其發(fā)生率隨剖官產(chǎn)次數(shù)的增加而增加 一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的發(fā)生率為10 而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后其發(fā)生率則高達(dá)59 2 此外由于受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性 而子宮瘢痕符合此特性 加之新式剖宮產(chǎn)子宮切口位置相對(duì)提高 都可能成為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)病條件 處理 目前對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入的處理主要包括 l 子宮切除術(shù) 將胎盤(pán)置于宮腔 避免強(qiáng)行剝離 直接行子宮切除術(shù) 2 保守治療 包括保守性手術(shù)治療和胎盤(pán)原位保留治療 胎盤(pán)原位保留是指對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入的患者 在剖宮產(chǎn)或陰道分娩終止妊娠過(guò)程巾 胎兒娩出后將胎盤(pán)部分或全部保留在胎盤(pán)植入的部位 等待胎盤(pán)完全自然排出或者重吸收 從而減少因強(qiáng)行剝離胎盤(pán)而造成的大出血 術(shù)后可選擇藥物治療 甲氨蝶呤 子宮動(dòng)脈栓塞 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等輔助性治療 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明 胎盤(pán)原位留置于官腔內(nèi)可降低子宮切除 輸血 DIC的發(fā)生率 隨著 二胎 政策的開(kāi)放 越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦有強(qiáng)烈的保留生育能力的要求 因此 對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入原位保留的問(wèn)題備受關(guān)注 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入原位保留的適應(yīng)證 胎盤(pán)原位保留治療僅適用于生命體征平穩(wěn) 無(wú)活動(dòng)性大出血 凝血功能正常 積極配合并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者 術(shù)后密切觀察產(chǎn)婦生命體征變化及陰道流血情況 監(jiān)測(cè)血人絨毛膜促性腺激素 HCG 血常規(guī)及凝血功能情況 同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染 促進(jìn)子宮收縮等對(duì)癥治療 但保守治療可能因殘留胎盤(pán)長(zhǎng)時(shí)間滯留 引起陰道持續(xù)出血 產(chǎn)褥感染 凝血功能障礙等并發(fā)癥 嚴(yán)重時(shí)危及產(chǎn)婦生命 故一定要充分做好醫(yī)患溝通 然而 胎盤(pán)原位保留仍有可能發(fā)生難以控制的產(chǎn)后大出血 嚴(yán)重感染 敗血癥 DIC等 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需時(shí)刻做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 一但保守治療失敗 應(yīng)立即手術(shù) 必要時(shí)需切除子宮 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入胎盤(pán)原位保留后治療 1 期待治療胎兒娩出后 若發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入面積大而深 尤活動(dòng)性出血 可近胎兒面斷臍后將胎盤(pán)部分或全部留存宮腔內(nèi) 避免強(qiáng)行剝離胎盤(pán) 因強(qiáng)行剝離胎盤(pán)可能導(dǎo)致致命性大出血而危及產(chǎn)婦生命 可待其自然排出或者吸收 密切觀察生命體征 陰道流血情況 監(jiān)測(cè)血HCG 血常規(guī)及凝血功能情況 超聲隨訪胎盤(pán)血流情況 促進(jìn)子宮收縮 給予抗生素預(yù)防感染 期待治療期間應(yīng)該改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 盡力糾正貧血 以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度 同時(shí)對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理需要產(chǎn)科 影像科 檢驗(yàn)科 血庫(kù)甚至ICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作 當(dāng)基層醫(yī)院收治兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)考慮胎盤(pán)植入患者時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院 對(duì)于長(zhǎng)期期待治療 子宮內(nèi)胎盤(pán)組織長(zhǎng)期殘留的患者 可行鉗夾術(shù)或官腔鏡切除術(shù)將殘留的胎盤(pán)組織切除干凈 Hequet等報(bào)道了4例胎盤(pán)原位保留患者在官腔鏡下切除殘留胎盤(pán)后很快恢復(fù)了月經(jīng)周期 并有2例成功再次妊娠 雖然宮腔鏡切除術(shù)和鉗夾術(shù)能縮短胎盤(pán)宮腔內(nèi)殘留的時(shí)間 但是仍有大出血 子官穿孔以及遲發(fā)型子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的可能 不適用于胎盤(pán)殘留面積較大以及殘留胎盤(pán)組織血供豐富的患者 2 藥物治療 1 甲氨蝶呤 MTX 目前甲氨蝶呤用于治療胎盤(pán)植入還存在一定的爭(zhēng)議 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為分娩后的滋養(yǎng)層細(xì)胞不再分裂 因此使用MTX無(wú)效 盡管有研究證實(shí) 保守治療有效 但多數(shù)患者使用MTX后 仍會(huì)因產(chǎn)后出血而行子宮切除 尚無(wú)足夠明確的證據(jù)證實(shí)MTX用于治療胎盤(pán)植入所致的產(chǎn)后出血有效 目前甲氨蝶呤的治療方案主要有以下幾種 1 全身給藥 1mg kg單次給藥 20mg d連續(xù)5 7d或序貫療法 第1 3 5 7天給予甲氨蝶呤1mg kg肌內(nèi)注射 第2 4 6 8天各給予四氫葉酸0 1mg kg 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血 HCG和超聲檢測(cè)胎盤(pán)血流大小變化 決定是否再次給藥 2 局部給藥 刮宮產(chǎn)時(shí) 劑量為1mg kg 單次給藥 3 局部給藥 超聲監(jiān)護(hù)下局部注射 超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺至胎盤(pán)組織注射甲氨蝶呤20mL 0 9 氯化鈉液稀釋 多個(gè)部位分別注射 共75mg 若l周后無(wú)效可以再次重復(fù) MTX的應(yīng)用大多數(shù)情況下都是經(jīng)驗(yàn)性用藥 習(xí)慣性用藥 沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的用藥方案 沒(méi)有對(duì)使用MTX和不使用MTX的效果進(jìn)行比較評(píng)價(jià) 而且MTX的全身毒副反應(yīng)應(yīng)該受到重視 有學(xué)者更傾向于將MTX作為治療胎盤(pán)植入的一種輔助性手段 而并非主要治療方案 2 米非司酮50mg 2次 d 口服 5 7d 可促進(jìn)子宮收縮和胎盤(pán)的排出 但當(dāng)胎盤(pán)植入部分位于子宮下段時(shí) 其作用受到質(zhì)疑 因此 對(duì)于保守藥物治療 目前尚無(wú)一致意見(jiàn) 也無(wú)統(tǒng)一的用藥方案 多依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 3 盆腔放射性介入治療放射性介入治療主要用來(lái)預(yù)防和治療產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血 能改善患者結(jié)局的常用方法有栓塞 結(jié)扎 球囊阻塞等 動(dòng)脈栓塞術(shù)適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的產(chǎn)婦 當(dāng)出血較多 考慮子宮或陰道動(dòng)脈是出血來(lái)源時(shí) 可行相應(yīng)的動(dòng)脈栓塞 不能明確出血來(lái)源時(shí)可行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞 栓塞的材料通常選擇明膠海綿 可使血管再通 避免永久性栓塞 目前尚無(wú)單側(cè)和雙側(cè)栓寨的前瞻性對(duì)比研究 但臨床上雙側(cè)動(dòng)脈栓塞應(yīng)用更廣泛 而且目前尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)推薦是選擇球囊阻斷還是栓塞以減少出血和改善手術(shù)預(yù)后 盡管一些研究表明介入治療能減少出血 但也有報(bào)道介入治療沒(méi)什么益處甚至可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥 4 高強(qiáng)度聚焦超聲治療 HIFU HIFU是近年來(lái)興起的一種非侵入性的治療手段 主要是利用超聲波的組織穿透性 方向可控性以及可聚焦性 通過(guò)特定的超聲波換能裝置 使超聲波束穿過(guò)軟組織而聚焦在靶組織區(qū)域 瞬間引起局部高溫 從而使病變組織發(fā)生凝固性壞死 同時(shí)避免了周?chē)＝M織損傷 HIFU消融在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛 尤其是對(duì)子宮肌瘤的治療效果顯著 在母胎醫(yī)學(xué)中也有一定的應(yīng)用前景 近年來(lái) 我科在國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目的支持下開(kāi)展了HIFU技術(shù)治療胎盤(pán)植入的基礎(chǔ)和臨床研究 目前 我們已對(duì)22例胎盤(pán)植入患者進(jìn)行了HIFU治療 全部患者均成功保留了子宮 未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 20例患者治療后壞死胎盤(pán)組織自行排出 2例患者行清宮術(shù)輔助治療 而且已有2例患者再次成功妊娠 Zhang等報(bào)道了HIFU聯(lián)合載MTX納米微泡能有效治療滋養(yǎng)細(xì)胞相關(guān)疾病 4 1適應(yīng)證 1 經(jīng)陰道分娩患者 2 生命體征平穩(wěn) 無(wú)活動(dòng)性陰道流血及感染征象 肝腎功能及凝血功能正常 血紅蛋白 70g L 3 子宮收縮良好 殘留胎盤(pán)面積 3cmx3cm 未穿透子宮漿膜層 4 有強(qiáng)烈保留子宮 母乳喂養(yǎng)意愿 不愿接受手術(shù)及化學(xué)藥物治療 5 無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥 6 HIFU治療前患者未接受其他保守治療方法 4 2治療前準(zhǔn)備 1 檢測(cè)血常規(guī) 肝腎功能 凝血功能等 2 監(jiān)測(cè)血HCG水平及卵巢內(nèi)分泌功能 3 必須行盆腔彩超及MRI增強(qiáng)掃描 了解胎盤(pán)植入部位 面積大小 植入?yún)^(qū)域血流灌注情況以及與周?chē)M織的關(guān)系 4 治療區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 安置尿管 建立靜脈通道等 4 3治療步驟 l 俯臥位 腹部浸于脫氣水 適度充盈膀胱 2 超聲下定位 植入?yún)^(qū)域進(jìn)行點(diǎn) 線照射 3 照射區(qū)域出現(xiàn)明顯的灰度增加 表示組織已發(fā)生凝固性壞死 4 根據(jù)灰度變化 患者自體感受調(diào)整治療功率或時(shí)間 5 定點(diǎn)區(qū)域可重復(fù)照射 4 4治療后管理 1 行盆腔彩超及MRI檢查 對(duì)比以觀察療效 2 常規(guī)促宮縮 3 復(fù)查血常規(guī) 肝腎功能及凝血功能等 并根據(jù)血常規(guī)結(jié)果 決定是否抗感染治療 4 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG及卵巢內(nèi)分泌功能 5 根據(jù)胎盤(pán)組織排出情況 決定是否行輔助性清官術(shù) 6 生命體征平穩(wěn)的患者 出院觀察隨訪 4 5隨訪 1 短期 血常規(guī) 肝腎功能 凝血功能及血清HCG等 觀察陰道流血及壞死胎盤(pán)組織排出情況 根據(jù)殘留胎盤(pán)組織排出情況 適時(shí)行盆腔彩色多普勒超聲檢查 2 長(zhǎng)期 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間 月經(jīng)周期 月經(jīng)量以及行經(jīng)天數(shù) 卵巢內(nèi)分泌功能評(píng)價(jià) 再次妊娠情況 4 6有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 近期 治療后立即行彩色多普勒超聲提示植入?yún)^(qū)域血流信號(hào)消失或明顯減少 MRI增強(qiáng)掃描提示植入?yún)^(qū)域無(wú)明顯強(qiáng)化 胎盤(pán)組織完全排出 彩超提示宮腔內(nèi)無(wú)胎盤(pán)組織殘留 或殘留胎盤(pán)組織 0 5cmx0 5cm 排出胎盤(pán)組織送病理檢查 鏡下證實(shí)為凝固性壞死 血清HCG顯著降低或降至正常 子宮復(fù)舊良好 無(wú)明顯陰道流血 體溫及血常規(guī)等無(wú)異常 2 遠(yuǎn)期 月經(jīng)復(fù)潮后月經(jīng)周期 行經(jīng)天數(shù)及月經(jīng)量與孕前相比無(wú)明顯異常 卵巢內(nèi)分泌功能正常 生育能力未受明顯影響 然而 HIFU治療也存在一些固有的缺陷 1 超聲波能量會(huì)隨傳播距離的增加而衰減 血流也會(huì)帶走一部分超聲能量 當(dāng)靶組織體積較大 位置較深 組織內(nèi)部及周邊血供豐富時(shí) 治療效率降低 需要提高輻照能量來(lái)增強(qiáng)治療效果 同時(shí)患者短暫疼痛 皮膚燙傷 損傷周?chē)M織的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加 2 HIFU治療是以點(diǎn) 線掃描方式進(jìn)行 部分患者其病灶位于盆腔內(nèi) 有時(shí)由于骨盆遮擋 導(dǎo)致治療過(guò)程中定位困難 3 剖宮產(chǎn)患者 由于HIFU定位治療時(shí)可能影響子宮下段及腹部切口的愈合 故需要評(píng)估用于剖宮產(chǎn)患者的安全性 4 穿透性胎盤(pán)植入患者 當(dāng)胎盤(pán)組織穿透漿膜層或侵及周?chē)M織時(shí) 如膀胱等 可能會(huì)增加子宮穿孔 破裂或膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn) 胎盤(pán)原位保留的療效評(píng)價(jià)及展望 評(píng)價(jià)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入胎盤(pán)原位保留成功的首要指標(biāo)是保留子宮 其次是有無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥 如產(chǎn)后大出血 DIC 輸血治療 敗血癥等 保留的胎盤(pán)組織在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全排出或被重吸收 陰道流血少 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥 恢復(fù)正常的月經(jīng)周期 不影響再次妊娠 雖然胎盤(pán)原位保留治療可能伴隨著殘留胎盤(pán)組織的吸收 會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥 如繼發(fā)性的嚴(yán)重感染 敗血癥 產(chǎn)后大出血及DIC 遠(yuǎn)期遲發(fā)型的子宮內(nèi)膜炎等 但其明顯地降低了子宮切除率 對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求的女性 胎盤(pán)原位保留在保留生育功能方面有明顯的優(yōu)勢(shì) 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入是具有潛在生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 但人們對(duì)生育要求的提高 對(duì)保留子宮的意愿就更加強(qiáng)烈 因此對(duì)于產(chǎn)前高度懷疑或診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的孕婦 應(yīng)采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式 建議在人員 血源充足 設(shè)備齊全 具有強(qiáng)有力的搶救措施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩 并且由婦產(chǎn)科 麻醉科 重癥醫(yī)學(xué)科 新生兒科 泌尿科 血液科以及介入放射科等多學(xué)科醫(yī)師共同制定分娩計(jì)劃 不斷完善技術(shù)水平 提高胎盤(pán)原位保留的成功率 從而降低母兒的發(fā)病率及死亡率 改善圍產(chǎn)期結(jié)局 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的孕期處理 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者 其孕期治療包括對(duì)于有癥狀的患者 包括少量不規(guī)則出血 先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)等 使用宮縮抑制劑抑制官縮 延長(zhǎng)孕周 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染等措施 對(duì)于沒(méi)有相關(guān)癥狀的相關(guān)類(lèi)型前置胎盤(pán)患者 不建議過(guò)度用藥 僅密切觀察和期待至近足月更為合理 在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的孕期保健中 應(yīng)更強(qiáng)調(diào)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況 指導(dǎo)孕期體重增加 盡力糾正孕期貧血 以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度 同時(shí)應(yīng)該關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況 努力延長(zhǎng)孕周 增加新生兒 早產(chǎn)兒 出生體重 改善圍生兒結(jié)局 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的術(shù)前診斷和評(píng)價(jià)是孕期評(píng)估治療的重要問(wèn)題 診斷胎盤(pán)植入的影像學(xué)診斷方法主要有多普勒超聲及核磁共振成像技術(shù) 文獻(xiàn)表明 胎盤(pán)植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為 1 廣泛或局灶性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)回聲腔隙 腔隙內(nèi)見(jiàn)紊亂的血流 2 伴湍流 收縮期峰值血流速度超過(guò)1 5m s 的血池 3 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管 4 胎盤(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張 且粗細(xì)不規(guī)則 其中胎盤(pán)內(nèi)腔隙為胎盤(pán)植入的特征性表現(xiàn) 其診斷的敏感度為79 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為92 胎盤(pán)植入三維多普勒超聲表現(xiàn)為 正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富 側(cè)面觀胎盤(pán)部位血管豐富 側(cè)面觀胎盤(pán)小葉與絨毛間循環(huán)分界不清 血管分支雜亂 Shih等比較了上述兩種超聲對(duì)胎盤(pán)植入診斷的準(zhǔn)確性 發(fā)現(xiàn)三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100 特異度可達(dá)85 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)88 由此認(rèn)為其診斷效果較彩色多普勒超聲更好 同時(shí) 彩超能觀察胎盤(pán)實(shí)質(zhì)及血流情況 但對(duì)于胎盤(pán)浸潤(rùn)子宮肌層的深度估計(jì)存在限制 MRI能多平面成像 組織分辨率高 對(duì)血流敏感 易鑒別胎盤(pán)滯留與粘連 能使絨毛膜和底蛻膜 胎盤(pán)和子宮肌層形成鮮明對(duì)比 能夠明確胎盤(pán)與子宮的關(guān)系 尤其是對(duì)診斷胎盤(pán)植入有無(wú)穿透膀胱有較大的診斷價(jià)值 但檢查費(fèi)用比較昂貴 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)MR1表現(xiàn)為胎盤(pán)組織呈 三角形 結(jié)節(jié)狀 蘑菇狀 侵入肌層 結(jié)合帶局部變薄或中斷 雖然彩超能觀察胎盤(pán)后血流狀況 但當(dāng)胎盤(pán)位于子宮后壁時(shí) 可影響其對(duì)胎盤(pán)后血流的觀察 造成假陰性 而MR1多平面成像不受此限制 MRI對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在敏感性高 漏診率低 但與超聲相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 雖然MRI所需的費(fèi)用比較高 但MR1能直觀地表現(xiàn)胎兒 胎盤(pán) 肌層三者之間的關(guān)系 可以為手術(shù)提供指導(dǎo) 減少術(shù)中的出血量 我們認(rèn)為 在有條件的醫(yī)院對(duì)彩超診斷不明確患者 可聯(lián)合MR1檢查 有望提高兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的產(chǎn)前診斷率 為臨床治療提供參考信息 此外 對(duì)于懷疑為穿透入膀胱的前置胎盤(pán) 胎盤(pán)植入病例 也可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)前的膀胱鏡檢查 膀胱鏡下可完整顯示胎盤(pán)植入的程度 即有無(wú)侵及膀胱黏膜層 植入的部位 與膀胱三角的關(guān)系等 以利于與泌尿外科醫(yī)生共同設(shè)計(jì)合理的手術(shù)流程 同時(shí)膀胱鏡檢術(shù)中還可以置人輸尿管支架以降低子宮切除術(shù)中輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn) 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診療難度大 風(fēng)險(xiǎn)高 對(duì)于綜合診療能力有很高的要求 因此 該并發(fā)癥的診治應(yīng)在具備良好多學(xué)科診療條件的區(qū)域性產(chǎn)科危重救治中心來(lái)進(jìn)行 需要產(chǎn)科 影像 檢驗(yàn) 血庫(kù) 危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科協(xié)作 所以在孕期已經(jīng)診斷明確的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)尤其合并胎盤(pán)植入穿透膀胱的病例 適時(shí)的轉(zhuǎn)診是必要的 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家也強(qiáng)調(diào)在孕期期待過(guò)程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng) 具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NI CU的醫(yī)療中心 以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的圍手術(shù)期處理 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡孕婦及胎兒兩方面的收益及風(fēng)險(xiǎn) 周內(nèi)普遍的觀點(diǎn)是接近妊娠37周 胎兒可存活同時(shí)沒(méi)有宮縮發(fā)動(dòng)是最佳的終止妊娠時(shí)機(jī) 有文獻(xiàn)指出 足月后孕周越大 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)手術(shù)大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高 所以應(yīng)擇期在36 37周左右終止妊娠是必要的 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù) 目前通行的原則是前置胎盤(pán)陰道分娩僅適用于邊緣型前置胎盤(pán) 枕先露 流血不多 估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者兼有瘢痕子宮及胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn) 如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤(pán)植入 則擇期剖宮產(chǎn) 孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好 相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前可疑穿透性胎盤(pán)植入者應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 多科室協(xié)作完成手術(shù) 可以避免損傷并減少出血量 改善母兒預(yù)后 包括對(duì)于前置狀態(tài)的判斷以及明確是否合并胎盤(pán)植入尤其是穿透性的胎盤(pán)植入 通過(guò)全面的診斷 以及對(duì)病情進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估 在準(zhǔn)備充分的血源及凝血藥物的條件下 聯(lián)合產(chǎn)科 泌尿科 麻醉科 兒科及血管介入科密切配合下行剖宮產(chǎn)術(shù) 手術(shù)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師 泌尿科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師是非常重要的 術(shù)前應(yīng)該與患者及其家屬建立良好的溝通 充分告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的措施 同時(shí)目前可以選擇一些輔助技術(shù)手段用于減少術(shù)中出血量 如有文獻(xiàn)報(bào)道 在術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 有非常好的止血效果 但僅僅適合于胎兒不能存活狀態(tài)下 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 可以減少出血 但由于側(cè)支循環(huán)的建立其失敗率為60 最近有文獻(xiàn)報(bào)道采用術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊的放置 術(shù)中行暫時(shí)性的球囊髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 術(shù)后即刻或術(shù)后24h之內(nèi)取出 該方法雖不能降低子宮切除率 但可以減少術(shù)中出血量 利于術(shù)野暴露 困難點(diǎn)在于術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈放置導(dǎo)管因妊娠因素有一定難度 對(duì)于明確侵犯膀胱漿膜層的胎盤(pán)植入病例 主張術(shù)前通過(guò)膀胱鏡安置輸尿管支架或?qū)Ч芤员苊庑g(shù)中損傷輸尿管 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)中注意以及對(duì)于胎盤(pán)的處理手術(shù)腹部切口宜選擇下腹正中縱切口以利于術(shù)野暴露及搶救 當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)注意避免膀胱 腸道損傷 可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限 進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài) 子宮下段情況 若除外了穿透型胎盤(pán)植入 但子宮下段菲薄 血管怒張 應(yīng)高度懷疑存在胎盤(pán)植入情況 此時(shí)應(yīng)盡量下推膀胱反折腹膜 以免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱 子宮切口宜選擇在胎盤(pán)較薄處 迅速取出胎兒 減少胎兒失血 若考慮為穿透性胎盤(pán)植入甚至侵犯膀胱時(shí) 此時(shí)全子宮或部分子宮切除在所難免 盡量先解剖游離植入周?chē)陌螂赘鼓し凑鄄⑾峦仆耆?以暴露術(shù)野 為下一步子宮切除打好基礎(chǔ) 同時(shí)建議選擇子宮體部切口為子宮切口以避開(kāi)胎盤(pán) 減少出血 胎兒娩出后需仔細(xì)檢查胎盤(pán)附著部位 根據(jù)胎盤(pán)植入的方式及深度可有以下幾種處理方式 1 局部保守性手術(shù)若發(fā)現(xiàn)為一般性的胎盤(pán)植入 即局部植入且植入深度及面積不大 術(shù)中出血尚可控時(shí) 可以考慮行保守性手術(shù)治療 以保留患者子宮及生育功能 手術(shù)方式包括植入部分楔形切除 胎盤(pán)植入局部搔刮并用可吸收線8字多點(diǎn)縫扎出血點(diǎn) 宮腔紗條填塞 宮腔氣囊壓迫等 必要時(shí)可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮背帶式縫合 若有急診血管介入條件也可快速評(píng)估患者病情 施行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小塊胎盤(pán)組織與肌層植入緊密 無(wú)明確界限不易分離時(shí) 切勿強(qiáng)行剝離 以避免過(guò)多的出血 在周?chē)鲅换钴S的情況下也可考慮局部胎盤(pán)組織留滯于宮腔 術(shù)后再給予動(dòng)脈栓塞或其他保守治療措施 2 留滯胎盤(pán)并行子宮切除術(shù)一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)為完全性植入性前置胎盤(pán)時(shí) 為避免大量急性的剝離面出血 應(yīng)考慮將胎盤(pán)完全留在子宮內(nèi) 在出血不多的情況下迅速縫合子宮切口并行子宮切除 出血活躍的情況下可用多把卵圓鉗鉗夾子宮切口切緣止血 并直接切除子宮 挽救產(chǎn)婦生命 盲目徒手剝離胎盤(pán)可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血 應(yīng)該盡量避免 對(duì)于穿透性胎盤(pán)植入并侵及膀胱的情形 進(jìn)腹后先了解子宮與周?chē)鞴俚恼尺B情況 盡叮能分離膀胱 盡最選擇子宮體部切口以避開(kāi)胎盤(pán)切開(kāi)子宮 迅速取出胎兒交兒科醫(yī)生處理 大多數(shù)病例術(shù)中自切開(kāi)子宮時(shí)即大量出血 隨胎兒的娩出 可選擇宮縮劑快速子宮肌層注射 溫鹽水紗墊按摩子宮以加強(qiáng)宮縮減少出血 同時(shí)應(yīng)果斷選擇切除子宮 以挽救產(chǎn)婦生命 術(shù)中應(yīng)在加開(kāi)靜脈通道 快速輸血的情況下迅速完成雙側(cè)輸卵管 卵巢固有韌帶和圓韌帶的切斷和結(jié)扎 以及雙側(cè)子宮動(dòng)脈的結(jié)扎 此時(shí)子宮出血將顯著減少 泌尿科醫(yī)師 上臺(tái)協(xié)助 小心分離胎盤(pán)植入膀胱后壁的部分 若發(fā)現(xiàn)植入緊密界限不清 且植入部分不位于膀胱三角區(qū) 可必要時(shí)在植入周邊主動(dòng)打開(kāi)膀胱擘進(jìn)入膀胱 自黏膜層可清楚觀察植入的范同及程度 并完整切除植入部分的膀胱壁組織 行膀胱后壁一次修補(bǔ)術(shù)