大劑量靜脈鐵劑在腹膜透析患者中應用的臨床研究 終末期腎病的患者 幾乎都要使用重組促紅細胞生成素 r HuEPO 來治療 而r HuEPO對于腎功能衰竭尤其是透析病人的療效主要取決于體內的鐵儲備 慢性腎臟病患者貧血治療指南 K DOQI2006年指南血液透析患者強烈推薦使用靜脈鐵腹膜透析患者可使用靜脈鐵或口服鐵 AmJKidneyDis 2006 47 5Suppl3 S11 145 腹透患者的貧血 特點 由于腹膜透析無慢性失血過程 并且患者往往具有一定的殘存腎功能 并能分泌一定量的促紅細胞生成素 這使腹透患者的貧血程度要比血透患者輕 這些患者的腎臟能得到更多的血氧供應 因此此類患者的貧血情況常常被忽視 盡管口服補鐵是如今腹透病人主要補鐵途徑 但有些因素諸如吸收差 胃腸道副作用及與其它藥物的相互作用等使口服鐵劑無法達到滿意的臨床療效 由于外周血管條件差 操作不便等問題 靜脈鐵劑治療在腹膜透析病人中一直應用較少 腹透患者 總量注射法 TotalDoseInfusion 即一次或分二次靜脈給予總的鐵劑治療劑量 提供了一種方便可行的補鐵方法 TDI給藥由來已久 妊娠JObstetGynaecolBrCommonw 1964 71 919 22 AmJObstetGynecol 1966 94 8 1098 102 手術IntSurg 1966 45 3 233 9 Lancet 1967 2 7520 807 9 血液病BrMedJ 1967 2 5552 605 7 TransRSocTropMedHyg 1966 60 2 245 7 總劑量注射TDI Totaldoseinfusion 計算劑量計算 根據以下的公式 血紅蛋白單位g l或mmol l 計算鐵的總缺少量 對病人進行個體化給藥 總劑量 mg鐵 血紅蛋白以g l為單位 體重 kg 需達到的血紅蛋白量 實際血紅蛋白量 g l 0 24 體內儲備鐵量 mg 或者 1g 1療程 2療程 年 大于等于50kg體重 最大劑量 不超過20mg kg體重 低分子右旋糖酐鐵 TDI 用法此法應將所給劑量稀釋至250 1000ml0 9 NaCl或5 葡萄糖溶液中 并靜脈滴注4 6小時 如總量超過20mg kg 則分次給予 試驗劑量 在初次劑量前先給予1 2ml糖酐鐵 約25mg鐵 如60分鐘后無不良反應發生 再給予剩余的劑量 JAmSocNephrol 1998 9 4 664 8 單次靜脈使用FeD1000mg 觀察6月 單次靜脈使用FeD1000mg 觀察6月 JAmSocNephrol 1998 9 4 664 8 36 0 1 0VS31 4 1 1 轉鐵蛋白飽和度與EPO用量 JAmSocNephrol 1998 9 4 664 8 4799 981VS9998 1027U w 33 7 3 7VS22 6 4 0 TDI 結論 靜脈給予首劑1000mg右旋糖酐鐵注射液治療慢性腎衰患者的鐵缺乏 療效確切 方便可行 起效較快 特別適合鐵劑開始治療時 TDI 結論 靜脈給予1000mg右旋糖酐鐵注射液可有效改善CAPD患者貧血及鐵缺乏狀態 可能會誘導炎癥及氧化應激反應的加劇 TDI在腹透中的應用 PD患者50例TDIVS口服鐵劑靜脈組 n 25TDI 低分子右旋糖酐鐵 1g口服組 n 25口服琥珀酸亞鐵200mgTid 8周治療前和治療8周后比較 郭志勇 等 中國血液凈化 2006 5 5 238 240 與治療前相比P 0 001 與口服組相比 P 0 001 郭志勇 等 中國血液凈化 2006 5 5 238 240 臨床醫院上海長海醫院上海長征醫院上海市第六人民醫院時間2007 01 2008 12 腹透患者TDI多中心臨床研究 腹透患者TDI多中心臨床研究 目的觀察腹透病人TDI的臨床療效和安全性 明確TDI能否加重PD患者體內炎癥及氧化應激狀態 腹透患者TDI多中心臨床研究 入選標準 1 CAPD穩定透析至少1 3個月的患者 年齡及性別不限 一般情況較穩定 預計能生存兩年以上 2 試驗前三個月內無手術 感染 慢性炎癥及腫瘤發生 3 試驗前一個月 患者未經腸道外使用鐵劑和輸血者 4 依從性好 腹透患者TDI多中心臨床研究 排除標準 1 已知對鐵制劑過敏 2 臨床懷疑鐵負荷過量 血清鐵蛋白 500ug L 轉鐵蛋白飽和度 30 3 1個月內有輸血者 4 1個月內使用過腸道外鐵劑 包括靜脈或肌注鐵制劑 5 1個月內發生過較嚴重的急性細菌性感染或病毒感染 或有結核等慢性感染性疾病 或活動性系統性疾病 或C 反應蛋白 20mg L 6 急慢性血液系統疾病 活動性潰瘍 消化道腫瘤等 7 合并下列疾病之一 腫瘤 重度營養不良 嚴重肝病 心衰 中風或精神疾患等 8 正在接受其它臨床試驗 腹透患者TDI多中心臨床研究 退出標準 1 在鐵劑治療觀察過程中因病情需要而輸血者 2 觀察過程中發生嚴重感染 心衰 嚴重營養不良者 3 觀察過程中發生嚴重不良反應者 4 未完成療程者 5 失訪或違反本試驗方案者 腹透患者TDI多中心臨床研究 組別TDI100例 口服對照組100例方案TDI組 低分子右旋糖酐鐵1000mg 半年 4次口服對照組 琥珀酸亞鐵片 200mg 3 日 方法 觀察指標 1 一般情況 精神狀態 瞼結膜 指甲等 2 血常規 白細胞 血小板 紅細胞 網織紅細胞 血紅蛋白 紅細胞壓積等 3 鐵指標 血清鐵 鐵蛋白 轉鐵蛋白飽和度 總鐵結合力 4 肝 腎功能及其它 膽紅素 總蛋白 轉氨酶 尿素氮 血肌酐 二氧化碳結合力 血鉀 鈉 氯 鈣 磷 鎂 血脂 甲狀旁腺素 PTH 等 5 炎性指標檢測 CRP TNF IL 6等 6 氧化應激指標檢測 自由基活動標記物 丙二醛 MDA 抗氧化物酶活動標記物 超氧化物歧化酶 SOD 谷胱甘肽過氧化物酶 GSH PX 等 7 同時觀察有無不良反應 腹透患者TDI多中心臨床研究 方法 數據處理 收集上述數據資料 建成ACCESS數據庫 采用SPSS16 0統計軟件處理 對數據庫資料進行統計分析 根據情況使用ANOVA t檢驗 Fisher sExactTest p 0 05為有統計學差異 腹透患者TDI多中心臨床研究 長海醫院 患者一般資料 項目 靜脈組 口服組 例數 男 女 年齡 歲 病因 糖尿病 慢性腎小球腎炎 良性小動脈硬化癥 其他 透析齡 月 Kt V 周 42 37 20 22 18 19 59 3 13 9 58 6 11 7 13 1 3 9 25 3 6 4 17 12 10 3 11 12 10 4 2 3 0 1 2 2 0 2 結果 長海醫院 基線 項目 靜脈組 n 42 口服組 n 37 血紅蛋白 g L EPO用量 鐵蛋白 ng ml 轉鐵蛋白飽和度 促甲狀旁腺素 pg ml 血肌酐 umol L 葉酸 ug L 86 61 16 91 8367 2632 835 49 313 64 275 39 122 02 16 86 6 36 153 5 56 7 15 42 6 72 維生素B12 ng L 675 68 347 25 877 92 168 40 288 13 109 33 14 69 9 48 168 44 3 16 33 4 92 658 98 310 53 8054 2946 82 42 19 88 結果 血紅蛋白 P 0 05 結果 EPO用量 P 0 05 P 0 01 P 0 05 結果 血清鐵蛋白 結果 轉鐵蛋白飽和度 P 0 01 結果 氧化應激 P 0 05 MDA丙二醛 SOD超氧化物岐化酶 GSH PX谷胱甘肽過氧化酶 CAT過氧化氫酶 肝腎功能 腹透不良事件 營養狀態 在完成2 3次周期治療的病例中未見因鐵元素沉積引起的肝功能變化 接受鐵劑治療患者在1年觀察期內殘余腎功能未見明顯下降 未見因靜脈鐵劑治療引起的腹膜炎等透析相關不良事件 因貧血改善而帶來的營養狀態好轉未見統計學差異 不良反應 靜脈組有一例不良反應 為惡心 無嘔吐 減慢靜滴速度后緩解 口服組有4例出現胃腸道癥狀 靜脈組總不良反應發生率為 1 42 2