主講 劉文權Email liuwq101 鉤蟲 絲蟲和廣州管圓線蟲 溫州醫學院首頁 行政部門 教務處 課程建設 校級精品課程人體寄生蟲學 線蟲的主要特征 1 成蟲形態 蟲體圓柱形或線形 不分節 兩端常稍細 雄蟲一般較雌蟲小 尾端具有交合刺 交合傘等 2 體壁 由角皮層 皮下層和縱肌層組成 根據肌細胞的大小和排列方式可以分為三種肌型 多肌型 少肌型和細肌型 3 原體腔 體壁與消化道之間的腔隙無上皮細胞 故稱原體腔或假體腔 4 消化系統 消化管和腺體 5 生殖系統 雌蟲為雙管型 雄蟲為單管型 6 卵殼主要由三層組成卵黃膜 受精膜 殼質層 脂層或蛔甙層 7 線蟲基本生活史 蟲卵幼蟲成蟲土源性線蟲 發育過程中不需中間宿主 直接發育型 生物源性線蟲 發育過程中需中間宿主 間接發育型 蛔蟲的生活史及其引起的并發癥 蛔蟲性肺炎 蛔蟲性哮喘 膽道蛔蟲病 蛔蟲性腸梗阻 腸穿孔 蛔蟲感染十分普遍的主要原因 直接發育為感染期卵 產卵量大 蟲卵抵抗力強 土壤污染 擴大了蛔蟲卵的散播 缺乏良好衛生習慣 蟯蟲的生活史特點及其診斷方法 實驗診斷透明膠紙條法棉簽拭子法肛周檢獲雌性成蟲 鉤蟲hookworm 十二指腸鉤口線蟲 Ancylostomaduodenale 美洲板口線蟲 Necatoramericanus 小葉子都4歲了 看起來文文靜靜的 瘦瘦弱弱 看到別的小朋友整天蹦蹦跳跳 小葉子的父母決定領她到醫院檢查一下 檢查結果出來了 醫生說小葉子貧血 可是小葉子吃的挺好的 父母非常注意寶貝女兒的合理營養 既然查出來了 就補一補吧 吃了幾周的藥 小葉子的面色明顯紅潤起來 也有活力了 于是就把藥減量到停了 誰知停藥1個多月 小葉子的面色又蒼白了 如此來去醫院好幾次 直到有一天一個大夫建議查一下小葉子的大便 結果出來后病因明確了 小葉子是得了鉤蟲病 原來 小葉子家經常在潮濕的土壤上曬衣服被子等 因此使小孩得了鉤蟲病 吃過驅蟲藥后 并且改掉晾曬習慣后 小葉子到現在為止身體一直很好 也沒有再補過鐵 病例1 病例2 吳XX女48歲河北三河縣農民病史 半年來上腹部間斷性疼痛 有時稀便2 3次 日 食欲逐漸下降 由一天能吃1 2斤主食 后漸減到一天只能吃3 4兩主食 全身疲勞 乏力 兩下肢浮腫 近一個月來經常頭暈 心慌 惡心 已不能參加勞動 經三河縣醫院門診診斷為貧血 原因待查 而收入院 檢查 心跳113次 分 血壓13 03 9 98kPa 98 60mmHg 面色蠟黃 瞼結膜 口唇 甲床蒼白 心尖部可聞III級收縮期吹風樣雜音 雙下肢有明顯可凹性水腫 手指和腳趾甲呈勺狀 化驗 Hb 血色素 36g L 紅細胞1 2 1012 L 嗜酸性粒細胞17 糞便檢查鉤蟲卵 診斷 鉤蟲病 鉤蟲性貧血 1 鉤蟲病的病原體是什么 2 鉤蟲寄生為什么可引起貧血 3 如何作病原學診斷 4 如何預防和治療鉤蟲病 病例分析 鉤蟲是鉤口科線蟲的總稱 寄生在人體小腸 是鉤蟲病 hookwormdisease 的病原體 鉤蟲病是我國五大寄生蟲病之一 鉤蟲病 絲蟲病 血吸蟲病 瘧疾和黑熱病 我國古代的中醫將鉤蟲稱為 伏蟲 諸病源侯論 九蟲侯 說 伏蟲 長四分 伏蟲 群蟲之主也 鉤蟲病的主要癥狀為好食易饑 倦怠乏力 膚色萎黃 面足浮腫 故民間又稱 懶黃病 黃胖病 桑葉黃 鉤蟲Hookworm 在人體常見的有十二指腸鉤口線蟲 Ancylostomaduodenale 美洲板口線蟲 Necatoramericanus 一 成蟲adult 一 形態Morphology 兩種鉤蟲的主要形態區別十二指腸鉤口線蟲美洲板口線蟲大小 體形稍大 C形稍小 S形口囊腹側有二對鉤齒腹側有一對板齒交合傘 背輻肋呈圓形 背輻肋遠端 呈扁圓形 背輻肋基部分分兩支 每支又分三小支兩支 每支再分二小支交合刺兩端末端分開一刺末端形成倒鉤 與另一刺末端合并 外形橢圓形 卵殼薄顏色無色透明內含物卵內細胞多為4 8個 卵殼與細胞之間有明顯的空隙 二 蟲卵egg 鉤蟲卵的發育 三 幼蟲larvae桿狀蚴 體壁透明 前端鈍圓 后端尖細 口腔細長 有口孔 咽管前段較粗 中段細 后段則膨大呈球狀 桿狀蚴有兩期 第一期桿狀蚴大小約為0 23 0 4 0 017mm 第二期桿狀蚴大小約為0 4 0 029mm 絲狀蚴 大小約為0 5 0 7 0 025mm 口腔封閉 在與咽管連接處的腔壁背面和腹面各有1個角質矛狀結構 稱為口矛或咽管矛 口矛既有助于蟲體的穿刺作用 其形狀也有助于絲狀蚴蟲種的鑒定 二 生活史Lifecycle 成蟲 人小腸 產卵 隨糞便排出 蟲卵 溫度25 30 濕度60 80 桿狀蚴 絲狀蚴 filariformlarva 感染階段 經皮膚 侵入途徑 右心 肺 支氣管 氣管 咽部 吞咽 外界發育 人體內 靜脈 淋巴管 一 生活史循環 生活史主要階段 寄生部位 小腸 診斷階段 蟲卵 感染階段 絲狀蚴 侵入途徑 經皮膚直接侵入 游移過程 經循環系統呼吸系統消化系統 二 生活史要點 鉤蟲以口囊的板齒或鉤齒咬吸腸粘膜 以血液 組織液 腸粘膜為食 蟲體分泌抗凝素 絲狀蚴特點 抵抗力強 有向溫性 活躍的穿刺運動 分泌透明質酸酶和膠原纖維酶絲狀蚴侵入人體 1 皮膚柔嫩處 2 口腔粘膜血液循環肺咽部吞咽小腸 3 少數經胃不被消化直接到腸腔發育為成蟲其中 2 和 3 只有十二指腸鉤蟲才有此途徑 肺部癥狀由于機械性和化學性物質 蟲體代謝產物和死亡蟲體分解產物 的作用 可引起局部出血及炎癥 誘導人體產生變態反應 患者可出現咳嗽 痰中帶血等癥狀 嚴重者可產生哮喘 數日內自愈細菌感染膿皰結痂自愈 三 致病機理Pathogenesis 一 幼蟲致病鉤蚴性皮炎由于機械性和化學性的刺激 使皮膚有燒灼 針刺 癢感 奇癢 皮膚出現斑疹丘疹水泡皮疹常見部位 足趾或手指間皮膚柔嫩處 也可見手 足背部 二 成蟲致病貧血貧血機理 與鉤蟲本身結構和生理活動有關 鉤蟲口囊咬吸腸粘膜 造成出血點及潰瘍 鉤蟲分泌抗凝素 失血量吸血量鉤蟲本身吸血及血液迅速經其消化道排出造成宿主的失血 咬附點滲血量鉤蟲吸血時 自咬附部位粘膜傷口滲出的血液 移位傷口滲血量蟲體更換咬附部位后 原傷口在凝血前仍繼續滲出少量血液 失血量為吸血量 咬附點滲血量 移位傷口滲血量的總和 十二指腸鉤蟲和美洲鉤蟲造成的失血量分別為0 14 0 4ml 條 日和0 02 0 1ml 條 日 影響腸功能由于鉤蟲寄生可致腸出血及潰瘍 影響消化和吸收營養的功能 并致腸功能紊亂 可出現上腹不適 隱痛 惡心 嘔吐 腹瀉等癥狀 人體營養條件由于缺鐵 血紅蛋白的合成速度比紅細胞新生的速度慢 導致低色素小細胞型貧血 全身營養條件差 容易出現貧血癥狀 貧血的臨床表現 皮膚蠟黃 頭昏 乏力 嚴重者可出現心慌 氣短 浮腫等貧血性心臟病等癥狀 異嗜癥患者味覺發生改變 喜食生米 瓦塊 煤渣 泥土等物 可能與蟲體咬附所致的鐵質損失有關 影響兒童和婦女的生理活動感染嚴重的兒童可致營養不良 影響兒童生長發育 婦女患鉤蟲病可致停經 流產 早產 四 實驗診斷Laboratorydiagnosis 一 實驗診斷方法直接涂片法輕度感染者易漏診 飽和鹽水浮聚法檢出率高 鉤蚴培養法約一周 氧氣 溫度 濕度 PH 二 臨床實驗診斷要點糞便中排出的蟲卵通常為4 8個細胞階段 典型蟲卵有薄卵殼 胚細胞團和卵殼之間有透明間隙 如果糞便標本在室溫放置超過24h 蟲卵發育為含蚴卵 并可能孵出 此幼蟲必須與糞類圓線蟲幼蟲鑒別 五 流行Epidemiology在我國除青海 黑龍江和吉林三省外 其它省 市 自治區都有鉤蟲的感染者 北方以十二指腸鉤口線蟲為主 南方以美洲板口線蟲為主 但多屬兩種鉤蟲混合感染 一 傳染源鉤蟲病人和帶蟲者 二 傳播途徑鉤蟲病的流行與自然環境 種植作物 生產方式及生活條件等因素有關 氣溫鉤蟲卵及鉤蚴在外界的發育需適宜的溫度 20 30 溫度低于0 或高到40 卵和幼蟲很快死亡 與農作物種植方式和施肥方式有關用新鮮糞便施肥的旱地作物 如桑田 玉米 紅薯 甘蔗 煙葉 蔬菜等 人們在田間勞動時易感染 近年發現鉤蟲卵在水中可發育至絲狀蚴 種植水稻也可感染 生產方式和生活習慣取決于接觸土壤的機會 赤手 赤腳在田間操作易感染 另外也與吃生菜有關 六 防治原則ControlandTreatment 一 查治病人和帶蟲者治療藥物阿苯噠唑 甲苯咪唑 伊維菌素 三苯雙脒 二 加強糞便管理及無害化處理 三 預防感染減少與泥土直接接觸的機會 避免感染 接觸土壤的皮膚可涂15 左旋咪唑硼酸酒精 1 5 噻苯噠唑軟膏等 以防鉤蚴鉆皮膚 絲蟲filaria 東莞一男子感染絲蟲病小腿腫脹如大腿 杜立華告訴記者 右腳已經要穿42碼的鞋子 但為了方便 就買一雙大鞋 左腳墊上許多鞋墊 1991年5月 他的右腳突然腫大起來 顏色 鮮紅鮮紅的 明顯感覺到肌肉發腫 疼得下不了地 隔上3天后 似乎又沒有繼續變腫了 好上一陣子后又繼續變腫 這樣不斷腫大了大概3年 就變得如現在這般粗了 杜立華說 現在已經沒有繼續腫大 也不感覺疼痛 行動稍微有點障礙 但如果喝酒或者陰雨天 明顯感覺疼痛 身上關節的淋巴處也會腫起來 右腿有根筋 看上去就像一條紅色的絲狀蟲子 最初杜立華不知道自己得了什么病 去縣城醫院也沒檢查出病癥來 他就一直在家呆著 1998年發洪水后 聽說從當地一個鄉鎮遷入的移民中有一些人也患了同樣的病 最后在岳陽市傳染病防治中心才確診是絲蟲性橡皮腫 一 概述 絲蟲是由吸血的節肢動物傳播的一類組織內寄生蟲 已知寄生于人體的絲蟲有八種 在我國流行的絲蟲有兩種 班氏吳策線蟲 Wuchereriabancrofti 和馬來布魯線蟲 Brugiamalayi 班氏吳策線蟲和馬來布魯線蟲均寄生于人體的淋巴系統 引起淋巴絲蟲病Lymphaticfilariasis 引起的臨床癥狀相似 急性期表現為反復發作的淋巴管炎 淋巴結炎 慢性期表現為淋巴水腫和象皮腫 根據WHO 1999年 的報告 全世界感染絲蟲的人數有1 2億 其中5 有臨床癥狀 我國在防治工作開展前約有3000萬病人 其中班氏絲蟲病和馬來絲蟲病分別占70 9 和29 1 受威脅人口達3 3億 至2002年全國共有11個省 自治區 直轄市通過了消除絲蟲病的評審 目前尚未通過評審的縣市共有34個 其中安徽23個 海南9個 江西2個 1999年WHO制定了全球消除絲蟲病防治活動的時間表至2000年 達成區域消除淋巴絲蟲病的計劃至2005年 將有50 的太平洋島國和一些國家將阻斷淋巴絲蟲病的傳播至2010年 西太平洋和美洲區將達到阻斷淋巴絲蟲病的傳播的標準2015年 確認最后的傳播地帶2020年 全球確認消除淋巴絲蟲病我國衛生部提出2005年全國消除淋巴絲蟲病的目標 消除這一危害了我國人民幾千年的疾病 二 形態Morphology 1 成蟲adult外形 體表光滑 細長 如細絲線 雌蟲大于雄蟲顏色 乳白色尾部 雌蟲尾部鈍圓 略向腹面卷曲 雄蟲尾端部向腹面卷曲2 3圈生殖器官 雌蟲和雄蟲分別為雙管型和單管型 2 微絲蚴microfilaria 兩種絲蟲微絲蚴的共同結構有 蟲體細長 體外被有一層著色淺的鞘膜 微絲蚴頭部鈍圓 尾部尖 體內充滿體核 其鑒別要點為微絲蚴自然體態 體核大小密度和分布 頭間隙長短 以及尾核的有無 3 感染期幼蟲 絲狀蚴 班氏絲蟲第三期幼蟲是感染期幼蟲又稱絲狀蚴 寄生于蚊體內 蟲體細長 活躍 班氏絲狀蚴平均長1 6mm 馬來絲狀蚴平均長1 3mm 尾端有3個乳突 絲狀蚴自蚊下唇逸出 經吸血傷口或正常皮膚侵入人體 三 生活史Lifecycle 15條 20mm3至100條 20mm3 蛻皮二次 蛻皮二次 生活史要點 終宿主 人 人是班氏絲蟲的唯一終宿主 馬來絲蟲有多種保蟲宿主 中間宿主 蚊感染階段 絲狀蚴侵入途徑 經蚊叮咬體內移行 小淋巴管至大淋巴管及淋巴結寄生部位 馬來布魯線蟲多寄生在上 下肢淺部淋巴系統 班氏吳策線蟲除寄生在淺部淋巴系統外 多侵犯深部淋巴系統 成蟲 微絲蚴壽命 成蟲4 5年 微絲蚴2 3月 微絲蚴的夜現周期性 Nocturnalperiodicity 微絲蚴白天滯留在肺毛細血管中 夜間出現在外周血液 在外周血液中出現有夜多晝少的現象 班氏吳策線蟲與馬來布魯線蟲微絲蚴在外周血液出現的高峰時間分別為10Pm 2Am和8Pm 4Am 1 與中樞神經系統 特別是迷走神經的興奮抑制和微血管收縮有關 睡眠時 迷走神經興奮 使內臟毛細血管擴張 微絲蚴易從肺毛細血管移行到外周毛細血管中 而清醒時 迷走神經抑制 內臟毛細血管收縮 微絲蚴不能進入外周血液 2 與宿主血氧含量有關 3 與微絲蚴體內的自發熒光有關 夜現周期性明顯的微絲蚴體內可見彌漫的自發熒光及大量熒光顆粒 而周期性不明顯的則體內熒光顆粒較少 班氏絲蟲與馬來絲蟲的生活史鑒別要點 班氏絲蟲蚊體內發育時間 10 14d傳播媒介 庫蚊成蟲寄居部位 淺 深淋巴系統保蟲宿主 無夜現周期性 晚10 次晨2時 馬來絲蟲6 6 5d按蚊淺部淋巴系統有 猴 貓 晚8 次晨4時 四 致病Pathogenesis 絲蟲的成蟲 絲狀蚴和微絲蚴對人體均有致病作用 但以成蟲為主 絲蟲病的發生與發展取決于絲蟲的種類 感染程度 重復感染的次數 機體對絲蟲的免疫應答反應 蟲體的寄生部位及有無繼發性感染等多種因素 一 帶蟲者 微絲蚴血癥 二 急性過敏及炎癥反應期變態反應原幼蟲和成蟲的代謝產物 幼蟲蛻皮液 成蟲子宮的排泄物及死亡蟲體的分解產物 病理淋巴管內膜腫脹 內皮細胞增生 管壁和周圍組織產生炎癥及細胞浸潤 導致管壁增厚 淋巴管瓣膜功能受損 管內形成淋巴栓 癥狀 1 淋巴管炎 淋巴結炎及丹毒樣皮炎 呈不定時周期發作 每月或數月發作一次 發作時患者畏寒發熱 全身乏力 淋巴結炎可單獨發生 而淋巴管炎一般都伴有淋巴結炎 局部淋巴結腫大痛疼并有壓痛 持續 天后 即自行消失 繼發感染 可形成膿腫 淋巴管炎以下肢為多 常一側發生 也可兩腿同時或先后發生 其癥狀是沿大腿內側淋巴管有一紅線 自上而下蔓延發展 呈 離心性淋巴管炎 俗稱流火 炎癥波及毛細淋巴管時 局部皮膚出現彌漫性紅腫 發亮 有灼熱燒感及壓痛 類似丹毒 稱 丹毒樣性皮炎 持續 天消退 2 絲蟲熱3 精索炎 附睪炎 睪丸炎 主要見于班氏絲蟲病 三 慢性阻塞病變期病理 急性炎癥反復發作 使局部形成增生性肉芽腫 病變周圍有纖維組織和上皮細胞包繞 導致淋巴管腔狹窄 阻塞 淋巴液回流受阻 引起受阻部位遠端淋巴管曲張或破裂 淋巴液流入周圍組織 由于阻塞部位不同 臨床表現各異 癥狀 1 象皮腫 淺部淋巴管受阻 淋巴管曲張 破裂 淋巴液聚積在皮下組織 刺激局部纖維組織增生 導致皮膚和皮下組織增厚 變粗 變硬形成象皮腫 象皮腫的產生可使局部血液循環障礙 汗腺及毛囊功能受損 皮膚的抵抗力下降 易合并細胞感染而加重象皮腫的發展 2 睪丸鞘膜積液 由班氏絲蟲所致 精索及睪丸淋巴管阻塞 淋巴液滲入鞘膜腔內形成積液 3 乳糜尿 由班氏絲蟲所致 主動脈前淋巴結和腸干淋巴結阻塞 乳糜液經腰淋巴干返流到腎盂和輸尿管 淋巴管破損引起乳糜尿 乳糜尿呈乳白色 如伴腎毛細血管破裂 則出現血性乳糜尿 五 實驗診斷Laboratorydiagnosis 一 病原學檢查1 血液檢查 檢查微絲蚴采血時間以10Pm 2Am為宜 厚血涂片法 方法簡便 較常用 新鮮血滴法 微絲蚴濃集法 適用于門診診斷 海群生 2 6mg kg體重 白天誘出法 15分鐘至2小時 血內微絲蚴密度低 易漏診 僅適用夜間采血不便者 2 體液檢查 鞘膜積液 乳糜尿 乳糜腹水等離心沉淀 檢查微絲蚴 蘇木素染微絲蚴效果好 姬氏染色對微絲蚴鞘膜染色不佳 二 免疫學診斷皮內試驗 IFA ELISA檢查抗體 ELISA雙抗體夾心法檢測循環抗原 適用于輕度感染者和慢性病患者的診斷 血清免疫學診斷對來自非流行區的病人更富有意義 六 流行Epidemiology 一 分布1 絲蟲流行于熱帶 亞熱帶及溫帶地區 班氏絲蟲呈世界分布 而馬來絲蟲僅流行于亞洲 主要流行于東南亞 2 在我國有17個省 市 自治區有絲蟲流行 二 流行環節1 傳染源 血中有微絲蚴的病人及帶蟲者2 傳播媒介 淡色庫蚊和致倦庫蚊 中華按蚊和嗜人按蚊 3 易感人群 對絲蟲無免疫力的人群 特別是非流行區人群進入流行區易感 三 流行因素溫度 濕度等是影響蚊 蚊孳生 繁殖和吸血活動 及蚊體內絲蟲發育和傳播的主要因素 微絲蚴在蚊體內發育的適宜溫度為20 30 相對濕度為75 90 故一般在5 10月流行 七 防治原則TreatmentandControl 一 治療 治療藥物有海群生 伊維菌素 左旋咪唑 呋喃嘧酮 象皮腫可采用烘綁療法 鞘膜積液手術治療 二 預防感染 海群生鹽食用半年 50mg d 可使中低流行區居民的微絲蚴陽性率降至1 以下 防蚊滅蚊 復習思考題 1 簡述鉤蟲的生活史及其引起貧血的機理 2 簡述十二指腸鉤蟲和美洲鉤蟲成蟲的形態鑒別特點 3 班氏絲蟲微絲蚴和馬來絲蟲微絲蚴的形態結構有何區別 4 簡述絲蟲病的臨床表現及致病機制 5 什么是微絲蚴的夜現周期性 廣州管圓線蟲Angiostrongyluscantonensis 1997年10 11月溫州地區各大醫院出現一批不明原因的流行性酸腦 嗜酸性粒細胞增多性腦膜腦炎 媒體報道稱之為 怪病 患者主要癥狀是全身多處疼痛 皮膚過敏 不能觸摸 服用各種止痛藥物都效果不佳 疼痛不減 以致患者無法入睡 有的還伴有低熱 嘔吐等 患者主訴皆有在某特定場合生吃 半生吃 某螺肉的飲食史 后經調查該螺系福壽螺 專家及時會診 根據其發病的聚集性及相關信息 食譜分析 基礎和臨床結合 確定此次暴發流行為廣州管圓線蟲病 廣州管圓線蟲寄生于野鼠肺部血管 最早是我國學者陳心陶 1933 在廣東家鼠及褐家鼠體內發現 主要為動物寄生蟲 但也可侵入人體 引起嗜酸性粒細胞增多性腦膜腦炎和腦膜炎 1945年首例廣州管圓線蟲病在臺灣發現 一 形態Morphology成蟲線狀雄蟲體長16 19mm 寬0 21 0 53mm 尾端略向腹面彎曲 交合傘對稱 腎形 雌蟲體長約21 25mm 寬約0 3 0 66mm 尾端呈斜錐形 子宮雙管型 白色 與充滿血液的腸管纏繞成紅 或黑褐 白相間 頗為醒目 第三期幼蟲無色透明 大小約449 40 28 3 m 頭部稍圓 尾部末端驟然變細蟲卵無色透明 橢圓形 大小約為64 2 82 1 m 33 8 48 3 m 從鼠肺血液中收集的蟲卵 可見卵內從單細胞至幼蟲的各個發育階段 二 生活史Lifecycle糞便螺類 蛞蝓成蟲 鼠肺動脈 第一期幼蟲第三期幼蟲鼠人 口 轉續宿主 魚 蝦 蟹 蛇 蟾蜍中樞神經嗜酸性粒細胞增多性腦膜腦炎 三 致病與診斷致病廣州管圓線