慢性化膿性中耳炎 查房目的 概述 慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜 骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥 常與慢性乳突炎合并存在 是耳科常見病之一 以反復耳流膿 鼓膜穿孔及聽力下降為臨床特點 嚴重者可引起顱內 外并發癥 耳部解剖結構 耳包括 外耳 中耳和內耳三部分 中耳介于外耳與內耳之間 是傳導聲音的主要器官 包括鼓室 咽鼓管 鼓竇 乳突等四個重要部分 是人體含氣腔之一 其容積約2毫升 各有不同的生理功能 其中鼓室是中耳功能的主要部分 病因 急性化膿性中耳炎反復發作 治療不當 遷延為慢性 6 8周 為較常見的原因 鼻和咽部的慢性病灶 如腺樣體肥大 慢性扁桃體炎 慢性鼻竇炎等 咽鼓管長期阻塞或功能不良 常見致病菌 變形桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌等 常為混合感染 病理分型 單純型 最多見 又稱粘膜型 病變局限于鼓室粘膜 粘膜充血 增厚 圓形細胞浸潤 杯狀細胞及腺體分泌活躍 骨瘍型 又稱壞死型或肉芽型 病變深達骨質 有骨質破壞 聽小骨 鼓環 鼓竇 乳突可發生壞死 肉芽或息肉形成 多有急性壞死型中耳炎遷延而來 膽脂瘤型 非真性腫瘤 囊壁為復層鱗狀上皮 囊內充滿脫落上皮 角化物質及膽固醇結晶 內含膽固醇結晶 故稱膽脂瘤 病理分型 疾病的臨床表現 膽脂瘤型中耳炎 非真性腫瘤 為中耳腔內一囊性結構 為鼓膜 外耳道的復層鱗狀上皮在中耳腔生長堆積成團塊 內含膽固醇結晶 故稱膽脂瘤 可破壞周圍骨質 導致顱內 外并發癥 破壞原理 對周圍骨質直接壓迫 產生多種酶和前列腺素等物質 分泌腫瘤壞死因子a 膽脂瘤分類 先天性原發性膽脂瘤 為胚胎組織遺留在顱骨內而形成 后天性膽脂瘤 為鼓膜 外耳道的復層鱗狀上皮侵入中耳腔形成 后天性原發性膽脂瘤后天性繼發性膽脂瘤 形成學說 袋狀內陷學說 上皮移入學說 膽脂瘤可發于慢性化膿性中耳炎 也可單獨發生 膽脂瘤形成機制 1 袋狀內陷學說 咽鼓管阻塞中耳高負壓粘膜充血腫脹 中上鼓室之間的狹窄通道阻塞上鼓室高負壓鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋 袋內上皮脫落 堆積形成膽脂瘤 后天性原發性膽脂瘤 后天性原發性膽脂瘤形成機制 膽脂瘤形成機制 2 上皮移入學說 急性化膿性中耳炎 骨瘍型 松弛部或緊張部邊緣性穿孔外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳上皮脫落 積聚膽脂瘤形成 后天性繼發性膽脂瘤 2 上皮移入學說 臨床特點 膽脂瘤型 1 耳流膿 長期持續性 呈多少不等 有 豆渣樣物 特殊惡臭 臭腐乳 2 穿孔 松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔 并可見灰白色鱗屑狀豆渣樣物 奇臭 3 耳聾 傳導性 較重 晚期病變波及內耳 產生混合性聾 4 CT片 骨質有破壞 較易引起嚴重并發癥 以上分型在臨床上有重要意義 因分型不同治療不同 但無明顯分界 可互相移行 膽脂瘤CT 治療 單純型 非手術 骨瘍型 先非手術治療 再手術 3 膽脂瘤型 盡早乳突根治術 預防并發癥手術目的 清除病灶 重建聽力 干耳 病情簡介 患者 男 43歲 因右耳反復流膿 疼痛2年 加重2月于2013年8月19日入院 入院診斷 膽脂瘤型中耳炎 左 患者9年前曾在我院因左耳慢性中耳炎并顱內并發癥 行左耳乳突開放 病變清除手術 患者門診顳骨CT示 1 右側中耳乳突慢性炎癥 考慮伴膽脂瘤形成 2 左側乳突炎術后改變 患者于8月21日在全麻下行右耳乳突改良根治術 術后生命體征平穩 輕度面癱癥狀 耳部敷料干潔 8月24日解除左耳加壓包扎 8月29日拆除切口縫線 切口愈合好 右外耳道填塞物在位 表面少量分泌物 面癱癥狀較前改善 于8月30日出院 相關護理診斷與護理措施 術前 術前準備 全身準備 備齊各種常規檢查報告 均應在正常指標下才能手術 藥物準備 根據醫囑給予抗生素預防性用藥 術前晚可服鎮靜劑 以便安靜休息 按醫囑給予術前用藥 耳部準備 清洗耳部膿液 滴耳藥 清洗耳部 備皮 準備手術 一般準備 術前一日沐浴 術晨更衣 全麻患者按全麻常規護理 術前6 8小時禁食 禁水 相關護理診斷與護理措施 術后 相關護理診斷與護理措施 術后 相關護理診斷與護理措施 術后 耳源性并發癥 由于中耳 乳突的急 慢性化膿性炎癥向周圍擴散而引起的各種并發癥 統稱為 耳源性并發癥 是常見的危急重癥之一 化膿性中耳乳突炎的病人 一旦流膿突然減少或停止 伴有激烈耳痛 頭痛 畏寒發熱 眩暈 嘔吐及神志改變 應考慮耳源性并發癥的可能 分類 按其發病的位置分為顳骨 顱內和顱外3大類 最重要和最危險的是顱內并發癥 常見顱外并發癥1 耳后骨膜下膿腫2 頸深部膿腫3 迷路炎4 耳源性面癱 周圍性 常見顱內并發癥 1 硬膜外膿腫2 硬膜下膿腫3 腦膜炎4 腦膿腫 顳葉膿腫 小腦膿腫 5 乙狀竇血栓性靜脈炎 耳源性并發癥病因 1 膿液引流不暢 膽脂瘤 肉芽 甚至干粉阻塞 2 骨質破壞 中耳炎的類型 故多見于膽脂瘤及骨瘍型中耳炎 慢性化膿性中耳炎急發期 也可引起 3 機體抵抗力降低 年幼或年老體弱 營養不良 多見于農村患者 4 致病菌毒力強和具有抗藥性 出院指導 注意休息 保證睡眠時間 防止感冒 保持鼻腔通暢 必要時可用呋麻滴鼻 掌握正確擤鼻的方法 擤鼻涕不能用力和同時壓閉兩只鼻孔 應交叉單側擤鼻涕 洗頭時應用棉球堵塞外耳道口 防止污水進入耳內 定期門診隨訪