學習目標 重點提示 掌握老年人尿路感染 前列腺增生 慢性腎功衰的護理 熟悉老年人泌尿系統疾病的臨床特征 了解老年人泌尿系統生理性改變特點 各疾病病因 第一節泌尿系統的老化改變 泌尿系統組成 腎臟 輸尿管 上尿路 膀胱 尿道 下尿路 第一節泌尿系統的老化改變 隨著人們年齡的增長 泌尿系統器官發生許多生理的變化和機能上的障礙 如腎小球濾過率下降 尿液濃縮機能下降 膀胱排空能力減弱等都影響著老年人的健康 給老年人帶來許多痛苦和不便 一 腎臟 正常成人腎的重量每個約125 150g 老年人腎實質 重量隨增齡逐漸減少 其重量至80歲約減輕30 腎皮質退化變薄 腎機能也逐漸衰退 一 腎血流量減少青年人平均每分鐘腎血流量為1200ml 以后逐漸下降 至80歲平均為600ml 腎皮質中減少尤其明顯 一 腎臟 二 腎小球濾過率下降增齡使腎小球逐漸纖維化 玻璃變性和基底膜增厚 腎小球容量減少 腎單位逐步萎縮 退化 約30 可見腎小球硬化 腎小球周圍毛細管床縮小 腎血流量減少 腎動脈硬化 最后形成老年人腎硬化 因此 腎小球濾過率也逐步下降 40歲以后大約每10年下降10 70歲以后下降更快 一 腎臟 如果老年人發生任何加重腎機能負擔的情況如休克 低血壓 失水 感染 嘔吐 過量應用降壓藥 利尿劑 任何食物藥物引起的中毒 過敏等 都可使腎機能進一步減退 而發生急性腎機能衰竭 應用某些影響蛋白質合成或增加其分解的藥物可使尿素氮更高而發生氮質血癥甚至尿毒癥 老年人對有腎毒性或主要由腎臟排泄的藥物及化學物品更容易引起腎損害和積蓄中毒 一 腎臟 三 腎小管機能減退腎小管細胞脂肪變性 基底膜增厚 可發展為腎小管完全堵塞 部分萎縮或擴張 遠曲小管出現憩室 形成腎囊腫 這種改變是老年人易患感染或結石的原因之一 老年人腎小管排泄酸性物質機能下降 易引起代謝性酸中毒 腎小管維持電解質平衡機能下降 老年人易致低鈉血癥或低鉀血癥 故除患腎炎外 限鈉應慎重 一 腎臟 四 腎內分泌機能減退由于腎血流減少 導致血漿腎素活性降低30 50 或腎臟分泌腎素減少 醛固酮減少 可表現為高鉀血癥 酸中毒等 促紅細胞生成素減少 紅細胞生成成熟障礙 可引起貧血 二 膀胱 膀胱肌肉隨增齡而萎縮 肌層變薄 纖維組織增生 容量減少 收縮無力 括約肌萎縮 機能下降 易出現尿頻 尿失禁 夜尿增加 排尿無力 殘余尿量增加等 三 尿道和前列腺 老年人尿道易纖維化 括約肌萎縮 尿流速度減慢 老年女性雌激素減少 尿道及延至膀胱三角區黏膜萎縮 松弛的尿道黏膜常發生脫垂甚至憩室 老年男性則因性激素減少使前列腺中結締組織增生 造成前列腺增生 壓迫尿道或形成尿路梗阻 造成腎積水等 三 尿道和前列腺 腎臟是人體主要排泄器官 對調節 維持體液有重要作用 由于腎結構生理特點 老年人易患各種腎疾病 如腎盂腎炎 腎炎 腎病綜合癥 加之老年人感覺遲鈍 癥狀不典型 易延誤診斷 腎衰竭發生率較高 預后較差 護理時應嚴密觀察病情 監測血尿 蛋白尿 水腫 高血壓 腎區痛 尿路刺激征等征象 指導飲食護理 控制水 鈉 控制高血壓 慎用腎毒性藥物 第二節尿路感染 基本概念尿路感染簡稱尿感 是由于各種病原微生物感染所引起的尿路急 慢性炎癥 根據感染發生的部位 可分為上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染主要是腎盂腎炎 下尿路感染主要是膀胱炎 本病多見于育齡女性 老年人 免疫功能低下者 其中 未婚女性發生率為2 已婚女性發生率5 孕婦菌尿發生率約為7 老年人發生率可達10 且多為無癥狀性菌尿 疾病概要 致病菌尿路感染最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌 以大腸桿菌最常見 其次為副大腸桿菌 變形桿菌 葡萄球菌 糞鏈球菌 綠膿桿菌等 疾病概要 感染途徑1 上行感染 最為常見 占90 2 血行感染 金黃色葡萄球菌 3 淋巴道感染 4 直接感染 疾病概要 易感因素1 尿路梗阻和尿流不暢 是最主要的易感因素 2 女性 因尿道短而直 尿道口離肛門近而易被細菌污染 3 泌尿系檢查 如留置導尿管 膀胱鏡檢查 尿道擴張等 4 機體抵抗力低下 5 其他 一 臨床特點 一 癥狀和體征1 膀胱炎占尿路感染的60 主要表現為尿頻 尿急 尿痛 恥骨弓上不適感 全身感染癥狀一般由老年患者全身性疾病而非膀胱炎引起 常伴有白細胞尿 30 患者有血尿 偶可見肉眼血尿 一 臨床特點 2 急性腎盂腎炎是腎盂和腎實質的急性細菌性炎癥 多由大腸桿菌引起 次為副大腸桿菌 變性桿菌 糞鏈球菌等 急性腎盂腎炎起病急 突發寒戰或高熱 全身不適 頭痛 乏力 食欲減退 有時惡心 嘔吐 大部分患者有腰痛或腎區不適 體格檢查有上輸尿管點或肋腰點壓痛 腎區叩痛 患者常有尿頻 尿急 尿痛 膀胱區壓痛等尿路刺激征 一 臨床特點 反復發作尿感可出現反復尿頻 尿痛 混濁尿 長期低熱 乏力 貧血 老年男性可有尿道灼熱感和尿急 女性可有排尿困難 尿潴留或尿失禁 長期反復進行性發展 易引起高血壓 慢性腎機能損害致慢性腎衰竭 二 主要輔助檢查 1 尿常規檢查尿色一般無異常 尿蛋白一般量不多 尿沉渣中白細胞增多 但無特異性 2 尿菌檢查是確診尿感的方法 做清潔中斷尿培養及菌落計數 105 ml為有意義的細菌尿 常為尿感 104 105 ml為可疑陽性 104 ml為可能污染 如兩次中段尿培養 105 ml 且為同一菌種 即可診斷 尿常規 試紙檢查 3 其他檢查血象白細胞升高 中性粒細胞升高 核左移 還可依據影像學檢查等 三 治療原則老年人尿路感染的治療特別謹慎 尤其是腎毒性藥物 用藥劑量 方法 療程要適當 防止損害腎臟 二 主要護理問題 一 舒適的改變 與尿路炎癥刺激有關 二 焦慮 與反復發作尿感有關 三 體溫過高 與細菌感染 體溫調節中心失調有關 三 護理措施 一 緩解不適1 急性期泌尿系統癥狀明顯時 應臥床休息 保持病房環境安靜舒適 空氣清新流通 減少刺激和過多打擾 2 對腎區明顯疼痛的患者囑其盡量不要彎腰 站立或坐直 以減少對腎包膜的牽拉力 利于疼痛減輕 還可指導患者對疼痛部位進行局部按摩與熱敷 三 護理措施 3 鼓勵多飲水以增加尿量 每天飲水2000ml以上 促進細菌和炎癥滲出物的排出 指導進食營養物質 半流質易消化無刺激食物 有足夠的熱能和維生素 4 協助患者日常生活護理 保持身體 衣物的清潔 平整 避免器械檢查和損傷 5 降溫措施 高熱患者可給予物理或藥物降溫措施 觀察體溫變化和病情改變 三 護理措施 二 心理支持指導患者放松 勿過于緊張 告訴患者急性尿感大部分愈后較好 給予心理支持與安慰 解釋疾病的病因與誘因 向患者解釋各種檢查的意義和方法 協助做好清潔中段尿培養標本采集和送檢 三 護理措施 三 用藥護理1 遵醫囑及早使用抗菌藥物 如先鋒霉素 氨芐西林 頭孢哌酮鈉等 讓患者了解藥物的作用 用法 療程的長短 2 可通過堿化尿液來緩解刺激和增強以上抗生素的療效 如口服碳酸氫鈉每日三次 每次1 0g 三 護理措施 四 清潔中段尿培養護理向患者解釋各種檢查的意義和方法 尿菌培養時應留取清晨新鮮 中段尿液 及時送檢 標本采集應在使用抗生素之前或停藥5天后 留取尿液時嚴格無菌操作 以確保培養結果的準確性 培養結果陽性時 應做藥敏試驗以指導抗菌藥的選用 五 健康教育 1 疾病知識指導向病人及家屬講解引起和加重尿路感染的相關因素 積極治療并消除尿感的易感因素 2 生活指導指導病人保持良好的生活習慣 學會正確清潔外陰的方法 注意勞逸結合 飲食營養均衡 增強機體抵抗力 3 用藥指導指導病人按醫囑正確服藥 學會觀察藥效和不良反應 不隨意停藥或減量 避免復發 定期做尿常規檢查和細菌培養 第三節前列腺增生及前列腺癌 一 臨床特點 一 前列腺增生前列腺增生是老年男性的常見病 男性子35歲以后可有不同程度的前列腺增生 50歲優厚出現癥狀 其病因不明 BPH發病率 Berryetal 1984 1 癥狀和體征梗阻癥狀主要是由于前列腺增生阻塞尿路 壓迫膀胱頸所引起 同時也包括了膀胱本身為克服梗阻產生的反應 尿頻是前列腺增生的早期信號 尤其夜尿次數增多更有臨床意義 一般來說 夜尿次數的多少往往與前列腺增生的程度平行 原來不起夜的老人出現夜間1 2次的排尿 常常反映早期梗阻的來臨 而從每夜2次發展至每夜4 5次甚至更多 說明了病變的發展和加重 進行性排尿困難 排尿無力 尿線變細和尿滴瀝 由于增生前列腺的阻塞 患者排尿要使用更大的力量克服阻力 以至排尿費力 增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細 隨著病情的發展 還可能出現排尿中斷 排尿后滴瀝不盡等癥狀 血尿 尿潴留 前列腺增生較重的晚期患者 梗阻嚴重時可因受涼 飲酒 憋尿時間過長或感染等原因導致尿液無法排出而發生急性尿潴留 2 并發癥梗阻的并發癥主要有感染 腎盂積水 尿毒癥等 感染正如不通暢的河流容易污染 膀胱頸部受阻的尿路非常容易合并發生急性尿路感染 表現出夜尿次數驟增 尿急 尿痛 血尿以及發熱等 腎盂積水前列腺增生較重 時間較長后 由于膀胱和上尿路代償功能不全 可導致輸尿管和腎盂積水 積水嚴重時可以在腹部摸到 腫塊 脹大的腎臟 膀胱充盈時也可在下腹部摸到 腫塊 脹大的膀胱 尿毒癥發展致腎盂積水的前列腺增生患者 由于腎臟實質受壓 可引起腎功能不全 尿毒癥 表現出食欲減退 惡心 嘔吐 貧血等 由于此類癥狀起初相對隱蔽 缺乏特異性 容易被忽視或誤診為消化道疾病而延擱 甚至直到出現頭痛 遲鈍 嗜睡 甚至昏迷才被發現 值得警惕 另外 由于前列腺增生致患者排尿因難 腹壓增高 也可引起或加重痔瘡 疝氣等疾病 3 主要輔助檢查 1 肝門指檢是診斷前列腺增生的重要手段 檢查時可觸及增大的前列腺表面光滑 質韌 有彈性 2 殘余尿量測定排尿后導尿是簡單而準確的方法 并能排除尿道狹窄 臨床多應用超聲測定 具有無損傷性優點 同時 行CT檢查有助于前列腺的診斷 并可鑒別前列腺癌 3 膀胱造影可顯示膀胱邊緣粗糙不平 并可見增生的前列腺所致的充盈缺損 4 膀胱鏡檢查通過膀胱鏡直接看到增大的前列腺 判斷其程度和部位等 5 尿流動力學前列腺增生早期即可發生排尿機能改變 如最大尿流率及平均尿流率降低 排尿時間延長 尿道阻力增加等 并可用于鑒別神經性膀胱機能障礙 二 前列腺癌前列腺癌是男性生殖系最常見的惡性腫瘤 發病隨年齡而增長 其發病率有明顯的地區差異 歐美地區較高 據報道僅次于肺癌 在男性是癌癥死亡的第二位 我國以前發病率較低 但由于人口老齡化 近年來發病率有所增加 98 為腺癌 常從前列腺的外周帶發生 可經局部 淋巴和血行擴散 1 癥狀早期多無明顯癥狀 常在直腸指檢 超聲檢查或前列腺增生手術標本中偶然發現 中晚期可引起與前列腺增生相似的尿路梗阻癥狀如排尿困難 尿潴留 尿失禁 血尿等 尿流更細 轉移病灶可引起骨痛 脊髓壓迫的神經癥狀 病理骨折等 晚期可出現惡液質 消瘦 貧血 食欲不振等 2 主要輔助檢查 1 肛門指檢是早期診斷方法之一 可出現前列腺結節 堅硬 無壓痛 2 影像學檢查B超可見前列腺內低回聲病灶及范圍 CT MRI對診斷前列腺癌的范圍及淋巴轉移情況有重要意義 二 主要護理問題 一 排尿困難與前列腺增生或前列腺癌癥有關 二 睡眠形態紊亂與夜尿增多 尿路梗阻 遺尿和感染有關 三 有感染的危險與尿液潴留 疾病消耗 免疫力低下有關 三 護理措施 一 一般護理1 指導患者勿在短時間內大量快速飲水 避免喝酒或有利尿作用的飲料 以免增加膀胱脹滿不適 引起尿潴留 2 訓練排尿機能 當有尿意時 不要憋尿 應馬上排尿 3 鼓勵患者說出影響睡眠的因素 給予心理安慰 關懷與溝通 緩解焦慮和心理壓力 配合治療護理 三 護理措施 4 協助患者適應環境 在環境上應考慮患者的舒適與安全 5 避免受涼 勞累 飲酒 性生活 慎用影響排尿的藥物如阿托品 顛茄及抗心律失常藥物如奎尼丁等 及時排尿 避免膀胱過度充盈 減少誘發急性尿潴留的因素 預防復發 避免不必要的導尿 器械檢查 三 護理措施 二 用藥護理協助用藥