老年病人的麻醉 隨著社會經濟的進步和現代醫學的發展 人類的期望壽命大大增加 老年人口比率迅速增長 我國的很多城市已進入老齡社會 我國很多大的城市老年麻醉已占麻醉總數的15 20 因此深入探討衰老的病理生理和藥理學變化 了解圍術期的主要危險因素和防治措施 提高麻醉管理技術是做好老年麻醉 保證圍術期安全的重要措施 是麻醉工作者的重任 一 衰老的生理變化對麻醉的影響 一 循環系統 衰老引起的心血管生理變化對麻醉的影響最大 心肌間質纖維的增生使心臟順應性降低 加之維持心臟收縮的酶和ATP逐年減少 致心肌收縮力減弱 據報道心輸出量從30歲以后每年減少1ml 80歲時為20歲人的1 2 臨床發現 即使是無重度心血管并存疾病的老人 其心輸出量和射血分數仍維持在正常范圍內 但由于其貯備力不足 遇運動 貧血 發熱 術中應激反應等時即可出現心輸出量下降 心肌供血不足的癥狀 隨著年齡的增加 副交感神經張力增高和心臟起博細胞的減少 導致老年心率較年輕人慢 對變率性藥物的反應也較差 而心率的減慢又直接影響心輸出量 缺氧和高碳酸血癥時老年人的心率減慢更顯著 常是導致術中心博驟停的原因 高位硬膜外阻滯時應高度警惕 老年人衰老過程中 大血管和小動脈彈性逐漸減少或消失 外周血管阻力增加 是導致血壓升高和左心肥厚的主要因素 左室壓力 容量曲線變陡 需更大的充盈壓力才能保證每博量和心輸出量 圍術期輸液稍逾量或速度過快易發生急性左心衰 肺水腫 血壓過高易致腦溢血 血壓過低 尤其是舒張壓過低 8 0kpa或60mmg 可致冠脈灌注低下 引起心肌缺血 心絞痛等 二 呼吸系統 隨著年齡的增加 肺纖維組織增生 肋間肌萎縮 椎間隙變窄 導致肺的順應性下降 從20歲以后時間肺活量每年下降20 30ml 殘氣量每歲增加10 20ml 殘氣 肺總量之比可由20歲的25 增至70歲時的40 功能殘氣量明顯增加 解剖死腔增大 隨大 中支氣管粘膜的萎縮而增大 而終末支氣管則隨肺泡彈性回縮力的降低而易早閉 通氣 血流不均 PaO2下降 肺活量在老年前期即明顯降低 有報告認為男性VC每年約減少17 5ml m2 80歲老人VC只占年輕人的40 老年殘氣量 RV 和功能殘氣量 FRV 隨年齡上升 肺 胸廓順應性減弱 氣道阻力增加及小氣道功能下降等原因使老年人的通氣功能顯著下降 最大通氣量 MVV 用力肺活量 FVC 一秒率 FEV1 0 以及反映小氣道功能的呼氣中段流量 MMEF 最大呼氣容積 流量曲線 MEFV 都隨年齡明顯下降 肺的氣體交換面積減少 肺泡壁毛細血管床總表面積縮小 功能殘氣量增加 小氣道變窄 肺泡萎陷等使老年人換氣效率與彌散功能隨年齡明顯降低 PaO2每年降低0 31mmHg PA aDO2在70歲時比20歲時增加8 10mmHg 老年人對短時間缺氧或高CO2血癥的通氣代償反應比較遲鈍 且隨年齡減退 70歲以上老人對缺氧的通氣反應下降40 對高CO2血癥的通氣反應下降40 老年人對缺氣和二氧化碳蓄積的耐受性明顯減退 老年病人在使用靜脈麻醉藥如巴比妥 丙泊酚等誘導時容易出現呼吸抑制且時間較長 也可能與對化學感受器剌激的反應性下降有關 因此圍手術期呼吸管理尤為重要 稍有不當即可導致重度低氧和高碳酸血癥 三 神經系統 神經系統包括中樞神經系統和外周神經系統 其老化過程是機體衰老的重要組成部分 大腦皮層隨年齡呈進行性萎縮 腦重量逐年減輕 灰質由20歲時占腦重量的4 5 降至80歲時的3 5 神經元的數量在65歲時比20歲時減少10 35 90歲時只剩下1 3 中樞內受體及神經遞質也相對應減少 致老年人記憶力減退 反應遲鈍 對中樞神經抑制藥物的敏感性增加 如吸入麻醉藥的MAC從40歲起每10年下降4 靜脈麻醉藥的誘導量隨年齡增加而減少 如丙泊酚的誘導量僅為青年人的一半 1mg kg 隨著年齡增加 自主神經興奮性降低 機體對兒茶酚胺及抑制 腎上腺素能興奮的能力減弱 導致心血管對應激反應的調控能力降低 術中血壓 心率易于波動 四 消化系統與肝臟 隨著年齡的增加 消化系統功能逐漸減弱 但與圍手術期和麻醉關系最密切的是肝臟的變化 老年人的胃腸動力減弱及各種消化酶分泌的減少 致消化和吸收功能減弱 胃排空減弱表現為液體排空減慢 而固體食物的排空與青年人相差不大 老年人胃酸 內因子等分泌減少 影響了鐵的吸收和維生素B12的吸收 導致老年人缺鐵性貧血 老年人肝細胞呈退行性變 肝細胞功能及肝血流量亦逐年下降 與麻醉密切相關的是肝微粒體酶系統功能下降 解毒功能降低 經肝生物轉化的麻醉藥降解減慢 半衰期延長 缺氧 低血壓 輸血等均可致肝功能損害 故麻醉管理不但要注意藥物的選擇 更要注意預防缺氧和維護血流動力學的穩定 保證肝細胞的灌注和供氧 五 泌尿系統 老年腎臟解剖及功能變化主要包括 腎臟重量減少 皮質減少 血流量減少 皮質血流量減少 對血管擴紅劑反應性下降 腎小球濾過濾下降 腎小管功能如排鈉 濃縮及稀釋和尿酸化功能受損等 80歲時 有功能的腎小球已減少30 由于心輸出量的減少和腎血管的硬化 65歲時腎血流量減少40 50 腎小球濾過率從30歲起每歲減少1 2 90歲時為20歲年輕人的46 血漿腎素濃度和活性至70歲時已下降30 50 且常伴有醛固酮的不足 故老人易發生高鉀血癥 衰老使腎小管再吸收功能低下 80歲老人尿的濃縮功能較年輕人下降30 根據腎功能的改變 在麻醉管理上應注意 1 必須加強水電解質平衡的監測 手術時間長或失血過多易致脫水 輸液過多又加重心臟負擔 不當利尿又易致電解質紊亂 2 經腎排出的藥物半衰期延長 須根據每例病人的腎功能情況選擇麻醉藥 避免術后藥物殘余的潛在危險 二 老年人的藥效及藥代動力學 大量研究表明 老年人對麻醉藥物的攝取和起效時間與青年人有差異 但無實際臨床意義 而藥物效應增加及半衰期延長則與麻醉密切相關 一 藥物效應增加 老年人中樞神經和外周受體減少 各靶器官受體部位藥物濃度相應增高 使藥效增強 另由于老年人血漿白蛋白質和量的變化 使血漿內游離型藥物增多 迅速分布到靶器官而使藥效增強 臨床實踐發現使老人意識消失所需的硫噴妥鈉量比年輕人減少25 地西泮入睡量減少1 2 1 3 麻醉藥的呼吸循環抑制作用亦比青年人強 吸入麻醉藥的MAC也隨增齡而逐漸降低 如表一 表一不同年齡吸入麻醉藥的MAC 濃度 二 消除半衰期 t1 2 延長 消除半衰期由該藥在體內的穩態分布容積 Vd 和血漿清除率 CI 來計算 Vd增加和減少 均使t1 2 延長 Vd與脂肪組織有關 CI與肝腎功能相關 65歲以后脂肪組織在體內的比重由年輕時20 增至40 脂溶性麻醉藥蓄積增多 老年人血漿清除率減慢導致藥物的消除半衰期延長 因此建議老年人藥物用量比年輕人減少1 3 1 2 對肝腎功能很差的老年人應盡量選擇不經過肝腎代謝的藥物 如卡肌寧 其經Hoffman消除 三 老年病人的病情估計和麻醉前準備 全面了解老年人的生理功能衰退 恰當地估計病人對手術及麻醉的耐受力 作好術前準備 對老年病人是十分重要的 單純高齡并不是手術麻醉的禁忌癥 麻醉的風險往往與其并存疾病的多少及嚴重程度有關 目前難于提出手術禁忌的年齡界線 但對全身情況異常 合并癥較多 較重的老人應仔細評估 衡量 參閱表二 表二老年人全身情況異常的標準 心電圖 心肌缺血 梗塞 心房顫動 左束支傳導阻滯 頻發室性早搏 度房室傳導阻滯 肺性P波心胸比值 0 5以上眼底變化 Keith Wagener 度以上血壓 160 100mmHg以上 依WHO標準為 期者血漿膽固醇 270mg dl以上動脈硬化指數 5以上呼吸功能 實測肺活量 預測肺活量 100 85 以下一秒量 實測肺活量 100 一秒率 65 以下屏氣試驗 30秒以內 長年哮喘史動脈血O2飽和度 SaO2 80 以下腎 RPF225ml min以下 GFR40ml min以下 PSP15分鐘15 2小時40 以下 血清尿素氮23mg dl以上 其他 血紅蛋白9 0g dl以下 血清蛋白總量5 0g dl以下 肝功能不正常 白蛋白2 9g dl以下 有腦血管意外 糖尿病 心肌梗塞及心腎功能衰竭史 一 老年人并存疾病多 S Di Palo等 1995年 報道167例80歲以上手術病人中 術前均有多種并存疾病 主要是心血管病 88 2 高血壓病 50 8 慢性阻塞性肺疾患 19 1 糖尿病 12 5 肝腎功能不全 9 9 Mcleskey統計200例老年病人 伴4種以上疾病占78 6種以上疾病占38 8種以上疾病占3 這些并存癥嚴重損害器官的儲備功能 使其對麻醉及手術的耐受性差 危險性增加 應仔細評估 圍術期加強監護 制定合理的麻醉方案 預防并發癥 絕大多數多種并存病的老年病人 可順利通過手術和麻醉關 二 缺血性心臟病 1 有心肌梗死和不穩定型心絞痛史 據報道 有心肌梗死病史者圍術期再梗死率為7 3 尤其是6個月內再梗死率更高 美國心臟協會提出 1996年 心梗少于30天為高危因素 30天后根據活動耐受 心動超聲等來判斷是否為高危因素 建議高危病人不宜行非急癥手術 但多數心肌梗死3個月內的急癥病人 只要圍術期嚴密監護和及時處理心肌缺血 也能較平穩渡過麻醉和手術關 不穩定型心絞痛 近日內有心絞痛發作 靜息心電圖ST段 1mm或T波在各導聯均倒置 此類病人危險性也很高 非急癥手術應先治療心肌缺血再行手術 急癥手術應加強監護治療 術中保證適當麻醉深度 減少手術應激反應 2 缺血性心臟病合并高血壓 在室肥厚 糖尿病亦是常見的危險因素 M Hallenberg等 1992 年出心肌缺血的5種危險因素 1 左室肥厚 2 高血壓 3 需藥物控制的糖尿病 4 冠心病 5 正用地高辛治療者 圍術期加強治療 監測 可降低麻醉手術風險 3 慢性呼吸系統疾病高齡患者多數伴有慢性阻塞性肺疾病 Hotchsiss提出呼吸系統的危險指標是 最大通氣量 MVV 預計值的50 1秒最大呼出量 FEV1 0 5L FEV1 肺活量70 擇期手術應暫緩 當然對呼吸功能的評定還應結合胸部X片 活動量 血氣分析等綜合評定 血氣分析更準確 簡單易行 圍術期應積極治療慢性呼吸系統疾病 如 戒煙 抗感染 祛痰 解除支氣管痙攣等以減少術后肺部并發癥 四 老年病人麻醉方法的選擇和管理 一 術前用藥 老年人代謝率低 各器官儲備功能下降 對麻藥的耐受性減低 術前用藥應減少為成人劑量的1 3 2 3 抗膽堿藥物應慎重選用 東莨菪堿易致老年人興奮 譫妄 應改用阿托品 老年人青光眼較多 對這類病人應禁用癲茄類藥物 二 麻醉方法的選擇 盡量選對生理干擾少 安全 便于調節和麻醉效果確切的方法和藥物 1 局部浸潤麻醉與區域神經阻滯 這是比較安全的麻醉方法 對老年人的生理干擾小 但只適用于短小手術 老年人的耐藥力差 宜用小劑量低濃度的局麻藥 老年人血管并發癥多 局麻藥中應少加或不加腎上腺素 2 椎管內麻醉 蛛網膜下腔阻滯較少應用于老年病人 因為其阻滯平面難于控制 易致呼吸抑制和血壓波動 硬膜外阻滯用于老年人優點較多 如不抑制免疫機制 術后呼吸系統并發癥和靜脈血栓發生率低 而麻醉又較確切 完全 但也應注意以下幾點 1 老年人骨質增生及椎間隙變窄 常使硬膜外穿刺困難 當直入法不成功時可改為側入法或旁正中法穿刺 常較易成功 2 老年人硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血 穿刺或置管時易損傷出血 形成硬膜外血腫 當發生硬膜外腔出血時 不宜立即拔針或拔管 應保持引流通暢 并注意觀察和及時處理 防止發生截癱 3 老年人硬膜外腔狹窄 椎間孔閉鎖 用藥量明顯減少 藥液易于擴散 阻滯范圍易過廣 60 80歲阻滯1個節段只需1ml 80歲以后更減少 但應注意個體差異 因此老人應以少量多次注藥為安全 不宜單次注藥 4 由于老年人藥效學的變化 使局麻藥的作用強度和時間延長 老年人硬膜外腔追加藥的間隔時間應延長 5 老年人高位硬膜外阻滯時更易發生呼吸抑制 應加強監測管理 應選用對呼吸抑制較小的局麻藥如羅哌卡因 輔助藥物也應減量 6 硬膜外腔阻滯時 由于血管擴張 老年人心血管儲備不足 常常較年輕人更易發生低血壓 圍術期應適當擴容 必要時用升壓藥糾正低血壓 預防心跳驟停 3 神經阻滯 臂絲神經阻滯是上肢手術的首選麻醉方法 由于老年人呼吸系統病理生理變化及頸短或活動受限 采用腋路法較為安全 肌間溝阻滯則引起氣胸或膈神經阻滯的風險更大 頸叢阻滯 多選用頸淺叢阻滯即可滿足手術需要 局麻藥中不加腎上腺素 4 全身麻醉 隨著新一代短效 速效 麻醉藥的出現和麻醉機功能和監測技術的不斷完善 全麻已逐漸成為當代老年麻醉的主要方法 1 誘導方法 誘導力求平穩 減少氣管插管時的應激反應 對于估計無插管困難者 可采用快速誘導插管 而對于估計插管困難者 肺功能差 肥胖等病人 可采用慢誘導插管 2 麻醉維持原則上應選時效短 臟器毒性輕 麻醉深淺可調性強 術后蘇醒快的藥物 如靜脈全麻藥物中的乙托咪酯對循環影響小 吸入麻醉藥中的異氟烷對心血管抑制小 是老年人麻醉時首選的吸入麻醉藥 3 全身麻醉的管理要點 1老年人面部凹凸不平