附件 1 入戶調查問卷 貧困戶 脫貧戶 1 家庭成員基本情況 序序 號號 姓名姓名 與戶主與戶主 關系關系 身份證號碼身份證號碼 年年 齡齡 當前教當前教 育狀況育狀況 當前健當前健 康狀況康狀況 戶主戶主 當前教育情況選項 學前教育 小學及初中教育 高中教育 職業教育 大專 及以上教育 無 當前健康狀況選項 可多選 健康 患大病 患慢性病 級殘疾 2 調研戶主要致 返 貧原因 可多選 因病 因殘 因學 因災 因婚 缺土地 缺水 缺技術 缺勞力 缺資金 交通條件落后 自身動力不足 3 調研戶識別退出程序是否規范 是 否 4 核查調研戶檔卡登記收入 確定調研戶動態調整時認定的收入達標情況是否符合實 際 是 否 是否符合政策要求 是 否 5 家里吃的糧食夠嗎 夠 不夠 如 不夠 原因是 6 家里吃水困難嗎 不困難 困難 如 困難 原因是 7 家里缺不缺衣服 不缺 缺 如 缺 原因是 8 你家有沒有自己的房子 有 沒有 1 如 有 且住房條件較好 直接判定住房安全 如住房條件差 存在哪些問題 2 如 沒有 現在居住的房子是誰的 子女的 親戚朋友的 敬 養 老院的 租別人的 其他 如是 租別人的 能不能負擔的起房租 能 不能 不用付房租 結合現場查看或住建部門鑒定結果判定房子是否安全 是 否 9 如家里有義務教育階段學生 詢問如下問題 1 2017 年以來孩子享受過哪些扶持政策 可多選 免費營養餐 寄宿補貼 其他 2 孩子上學有困難嗎 有 沒有 如 有 請說明是什么困難 3 如孩子輟學 原因是什么 家庭負擔不起 不想上學 自己放棄 身體條件不允許 其他 10 如家里有其他在校學生 詢問如下問題 2017 年以來享受過哪些政策 可多選 助學貸款 補助或補貼 免除高中生學雜費 其他 11 家里參加了哪些醫療保障項目和救治救助活動 可多選 新農合 大病保險 大病醫療救助 家庭簽約服務 其他 新農合保險費是怎么交的 自己全額負擔 政府全額補貼 自己交一 部分 政府補貼了一部分 12 2017 年以來 你家有沒有人住院治療過 有 沒有 如 有 有 沒有交過押金 有 沒有 出院時有沒有直接辦理報銷 有 沒有 如 沒有 是怎么報銷的 治療總共花了多少錢 報銷了多少 報銷比例 13 2017 年以來 你家有沒有大病或嚴重慢性病人沒去治療的 有 沒有 如 有 原因是 不愿意看 看不起病 不知道怎么看病 其 他原因 14 調研戶 2017 年以來獲得了哪些幫扶措施 可多選 產業扶貧 就業扶貧 易地扶貧搬遷 農村危房改造 扶貧小額信貸 金融扶貧 低保 救助 其他幫扶措施 沒有獲得幫扶 如沒有任何幫扶措施 直接了解以下第 22 項問題 15 如獲得產業扶貧項目支持 1 參加產業扶貧項目的方式是 可多選 直接獲得生產補貼 發展 家庭生產經營 用政府支持資金入股 組建合作社 或加入合作社和企業生產經營 政府支持資金給合作社或企業使用 自己只享受分紅收益 政府支持資金給合作社或企 業使用 自己既享受分紅收益 又為其提供原料 產品或打工 其他方式 2 如獲得生產補貼 是什么補貼 發揮了什么作用 3 如入股合作社或企業參與生產經營 參與的情況如何 效果怎么樣 4 如果獲得分紅收益 分紅的金額是多少 占政府扶持 到戶資金的比重 分紅有沒有落實 有 沒有 如 沒 有 原因是什么 5 如是為合作社提供原料 產品或打工 提供原料 產品的效益怎么樣 打工收入怎么樣 16 如獲得了就業扶貧幫扶 1 家里有沒有參加過培訓 參加了 沒參加 如果參加了 是什么培訓 培訓產生了什么效果 可多選 改進了種養方法 實現了務工就業 開始了創業 與以往沒什么變化 2 就業扶貧項目有沒有幫助家里勞動力實現就業 有 沒有 如實現就 業 是什么崗位 收入怎么樣 17 如獲得了易地扶貧搬遷項目支持 1 項目是怎么實施的 原址重建 分散安置 集中安置 2 安置房面積多大 政府補貼了多少 家里負擔了多少 家里負擔的資金是哪來的 3 是否住進了安置房 是 否 如沒有入住 原因是什么 項目未完工 已完工 還在辦理房屋交 接手續 已交接 尚未裝修 生活居住 教育醫療和家庭經營 務工不方便 其他 如已入住 搬遷后政府有什么后續幫助 現在還有什么困難 18 如享受了農村危改項目支持 1 房子改造了什么地方 改造后 縣里有沒有鑒定 有 沒有 住房是否安全 是 否 2 改造住房政府補貼了多少 自己負擔了多少 家里負擔 的資金是哪來的 19 如獲得扶貧小額貸款 金融扶貧 支持 1 貸了多少錢 元 貸款年限 年 銀行有沒有要求抵押和擔保 有 沒有 2 貸款利息 率 是多少 政府怎么補貼利息的 你 家是怎么還利息的 3 貸款方式是 戶貸自用 戶貸企用 如選 貸款做了什么 如選 貸款給誰用了 你家得到了什么收益 今 年有沒有兌現 有 沒有 如沒有兌現 原因是什么 20 如有家庭成員享受了低保 1 你家享受低保的人是誰 每月發放低保 元 2 你認為家里其他人還應該享受低保嗎 應該 不應該 如果 應該 原因是什么 21 如享受了其他幫扶措施 請說明具體是什么幫扶 幫扶效果怎 么樣 22 你了解你家幫扶人的基本情況嗎 23 2017 年以來 你家的結對幫扶干部給了什么幫助 可多選 幫助種養經營 幫助外出打工和就業 幫助蓋 修 房子 幫助看病 幫助孩 子上學 幫助獲得各種救助 走訪慰問送錢送物 其他幫扶措施 沒有給予幫扶 24 村干部作用發揮怎么樣 對你家有什么幫助 辦事 是否公道 25 你家目前還有什么困難 還希望政府提供什么幫助 附件 2 入戶調查問卷 非貧困戶 1 詢問了解年度收入情況 收入項目收入項目收入金額收入金額扣除相關開支扣除相關開支可支配收入可支配收入 種地收入 養殖收入 生產經 營性收 入 其他經營性收入 固定就業收入 工資性 收入 打零工收入 租賃收入 分紅收入 財產性 收入 其他 養老金 贍養金 離退休金 退耕還林還草補償款 生態補貼 償 農業支持保護補貼 五保金 低保金 長期穩 定轉移 性收入 其他 合計 注 1 生產經營性收入扣除支出指為生產經營購買種子 化肥 農藥 灌溉 租用農 機 雇工等支出 2 工資性收入扣除支出指的是外地務工房租和日常生活等支出 3 核對 收入如已達到扶貧標準 即可停止 2 家里吃的糧食夠嗎 夠 不夠 如 不夠 原因是 3 家里吃水困難嗎 不困難 困難 如 困難 原因是 4 家里缺不缺衣服 不缺 缺 如 缺 原因是 5 你家有沒有自己的房子 有 沒有 1 如 有 且住房條件較好 直接判定住房安全 如住房條件差 存在哪些問題 2 如 沒有 現在居住的房子是誰的 子女的 親戚朋友的 敬 養 老院的 租別人的 其他 如是 租別人的 能不能負擔的起房租 能 不能 不用付房租 結合現場查看或住建部門鑒定結果判定房子是否安全 是 否 6 如家里有義務教育階段學生 詢問如下問題 1 孩子上學有困難嗎 有 沒有 如 有 請說明是什么困難 2 如孩子輟學 原因是什么 家庭負擔不起 不想上學 自己放棄 身體條件不允許 其他 7 家里參加了哪些醫療保障項目和救治救助活動 可多選 新農合 大病保險 大病醫療救助 家庭簽約服務 其他 8 2017 年以來 你家有沒有人住院治療過 有 沒有 如 有 有沒 有交過押金 有 沒有 出院時有沒有直接辦理報銷 有 沒有 如 沒有 是怎么報銷的 治療總共花了多少錢 報銷了多少