,國家基本藥物應用指南講座(急診及危重病部分)北京世紀壇醫院 （北京大學第九臨床學院）教授 主任醫師 王真博士,急診及危重癥,猝死與心肺復蘇高血壓危象急性左心衰竭休克糖尿病急性并發癥動物咬蜇傷及破傷風中暑 淹溺 電擊傷,第四節 休克（shock）,休克是指各種致病因素作用引起的有效循環血容量減少，組織器官微循環灌注急劇減少為基本原因的急性循環功能衰竭綜合癥。休克發生后，組織缺氧、代謝紊亂、細胞損害，如不能及時糾正恢復，可導致多器官功能障礙或衰竭。,什么是休克?,初期患者表現為精神緊張、興奮或煩躁不安、 皮膚蒼白、四肢發冷、 心跳呼吸加快、 尿量減少等癥狀。,休克早期,休克期,分期,休克的診斷標準,1、有休克的誘因；2、意識障礙；3、脈搏100次分或不能觸及；4、四肢濕冷、再充盈時間2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發紺、尿量每小時0.5ml/kg；5、收縮壓90mmHg；6、脈壓30mmHg；7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降30。 凡符合1、2、3、4中的兩項，和5、6、7中的一項者，即可診斷。,按發生的原因分類,1.低血容量性休克,2.膿毒性休克,3.過敏性休克,4.損傷性休克,低血容量性休克,定義,低血容量性休克是臨床常見的危重情況。系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質丟失導致循環衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養物質的供給。根本原因為有效血容量下降。,診斷要點,有導致血容量下降的原發疾病,同時符合休克診斷標準,治療原則,1. 積極糾正休克2. 治療原發病,糾正休克補充血容量,（1）補液： 補液速度原則是先快后慢 先晶體（0.9%鹽水）后膠體（右旋糖酐） 補液量視失液量決定。（2）血液制品： 失血量大時，應備血，積極進行輸血。,糾正休克血管活性藥,多巴胺： 開始靜脈滴注速度為：2-5g /kg/min； 10分鐘內以 1-4g /kg/min的速度遞增； 推薦極量：15-20g /kg/min。去甲腎上腺素： 起始劑量：0.5-1.0g/min 逐漸調節至有效劑量，可達 8-30g/min。,糾正酸中毒及電解質紊亂,（1）存在嚴重酸中毒（pH38C或90次/分3.呼吸 20次/分或PaCO212109/L或10 （需符合兩項或兩項以上）,ACCP/SCCM Consensus Conference Sepsis Definition Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74),器官功能衰竭指標,收縮壓90mmHg，或平均動脈壓65mmHg，或收縮 壓比基礎值下降40 mmHg；雙側肺浸潤并需吸氧才能維持SPO290%，或雙側肺浸 潤改變，PaO2/FiO2176.8mol/L或尿量1.5 或APTT60秒)；乳酸2 mmol/L。,Dellinger RP, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee。,膿毒性休克診斷要點,菌血癥存在或有明確感染部位并伴有休克,具體指標,1）感染部位明確；2）同時具備以下2 項或2 項以上體征：體溫 38或90次/分；呼吸頻率20次/分或動脈血PaCO212109/L 或10%。3）血壓：收縮壓(SBP)90mmHg，或者平均動脈壓(MAP)65mmHg，或者收縮壓(SBP)較基礎收縮壓降低超過40mmHg。 符合以上1）2）3）條，即可診斷。,診療原則,積極糾正休克控制感染原支持治療及對癥處理,補充血容量,首選0.9%生理鹽水，20-30ml/kg 快速滴入； 也可選用低分子右旋糖酐，20-30ml/kg 快速滴入。,血管活性藥,多巴胺：用法同前。去甲腎上腺素： 對于嚴重膿毒性休克，多巴胺效果有時欠佳， 因此目前認為去甲腎上腺素可作為首選。,控制感染,早期經驗用藥。聯合應用廣譜抗生素。應注意病灶的清除。抗菌藥物可先用，不必等細菌培養結果。,糖皮質激素,適用癥： 經過補液及血管活性藥物治療，低血壓狀態仍不能糾正者。用法： 氫化可的松 200-300mg/d，分4次給予，療程小于7天。,支持治療,合并心功能不全時，可選用去乙酰毛花甙0.2-0.4mg。當pH1為休克,舉例：BP 104-106/70-72mmHg HR 120次/分 休克指數：120/106=1.13,休克指數,收縮壓90mmHg 脈壓30mmHg 既往有高血壓史患者， 收縮