醫改進展與醫院改革,齊齊哈爾醫學院一附院郭占躍,內 容 提 要,第一部分：醫改框架第二部分：醫改進展第三部分：醫院改革,挑戰面臨人口老化、疾病模式轉變和人民健康期望提高的挑戰醫療費用上漲過快保障制度不完善，風險保護不足醫療服務公平性需要提高衛生資源配置效率較低,1991-2009年嬰兒死亡率（）,年份,（）,1991-2009年全國孕產婦死亡率（1/10萬）,年份,（1/10萬）,全國高血壓患病率（%）快速上升,資料來源：2002年中國居民營養與健康狀況調查綜合報告,10,醫療機構財政補助占總收入的比例,部分公共衛生機構財政補助占總收入的比例,大量臨床工作缺乏科學依據中英急性腦卒中治療實踐調查,“以藥補醫”的后果 -基層衛生機構輸液濫用,社區衛生服務機構的藥房與零售藥店無異,1978-2006年衛生總費用變化趨勢,億元,（一）改革的目標,服務提供Availability,醫療服務提供系統,醫療保障體系,公開、透明、有效、負責的監管體系,城鎮職工基本醫療保險,醫療救助制度,商業健康保險,城鎮居民基本醫療保險,新型農村合作醫療制度,1、加快推進醫療保障制度建設,2、建立國家基本藥物制度,WHO推薦各成員國建立防治必需、安全、有效、經濟的特點針對我國居民的健康問題科學遴選藥物目錄，三四百種左右統一配送、合理定價與補助、促進使用提高城鄉居民對基本藥物的可獲得性,3、健全基層醫療衛生服務體系,4、促進基本公共衛生服務均等化,公共衛生服務體系：專業公共衛生機構防治結合的基層醫療衛生機構醫院的公共衛生服務國家免疫規劃和艾滋病等重大疾病防治項目促進公共衛生服務均等化,5、公立醫院體制改革試點,公共產品,公平,全覆蓋,公益性,基本,政府責任,（國家制度）,（價值理念）,（保障體系）,（服務體系）,（階段特征）,（責任主體）,形成基本醫療衛生制度的政策框架,醫改方案小結（一）,促進基本公共衛生服務均等化政府多預防，百姓少得病健全基層醫療衛生服務體系醫療多網點，百姓少跑腿建立基本藥物制度 政府多監管，百姓少花錢 推進基本醫療保障制度 政府多保障，百姓少擔憂公立醫院改革試點醫院多便捷，百姓少麻煩,醫改方案小結（二）,中國特色基本醫療保健制度促進基本公共衛生服務均等化+健全基層醫療衛生服務體系體現預防為主方針不得病、少得病、晚得病、不得大病健全基層醫療衛生服務體系+建立基本藥物制度+推進基本醫療保障制度+公立醫院改革體現風險保護，滿足多層次醫療需求看得上病、看得好病、看得起病,醫改方案小結（三）,中國特色基本醫療保健制度山東濰坊 疾病預防政府管小病社區低收費大病住院有保險天津市無病早預防小病早治療防止早死亡,內 容 提 要,第一部分：醫改框架第二部分：醫改進展第三部分：公立醫院改革,醫改進展的基本結論,2009年衛生部門醫改工作開局良好2009年衛生部門醫改工作進展迅速新農合覆蓋面和保障水平提高；基層醫療服務體系建設步伐加快；基本公共衛生服務均等化兩項外全部完成2009年衛生部門醫改工作各地發展不平衡幾個省市和1/3的縣醫改方案沒有出臺配套經費存在缺口一些項目進展緩慢,12月22日監測數據結果,全國2868個縣（市、區），2805個上報，占98%。20個省全部上報。63個縣未報，西藏36個。68.6%的縣成立了領導小組，召開了醫改會，下發了實施意見。21個醫改任務指標中，18個完成100%以上，農村婦女住院分娩補助、農村孕產婦補服葉酸、燃煤型氟中毒地區改灶沒有完成。,1、2009年衛生部牽頭醫改配套文件（第一批）,2009年衛生部牽頭醫改配套文件（第二批）,2、二九年重點工作,（1）概況34項任務-衛生部牽頭25項任務分工到部門、到司局。常務會議審議，向社會公布。督導、評估。,2、二九年重點工作進展（1）,內容醫保擴大覆蓋面。新農合參保率穩定在90以上。醫保提高保障水平。80元87元+25元。6倍左右，3.5萬元，61%的縣。50地區5個百分點。1/3門診統籌，83.3%。基本藥物制度取得實際進展。發布目錄。公布指導價。30%縣實現配備使用、零差率、報銷，實際1414個縣探索，集中招標采購1139個縣，占41%。出臺臨床應用指南和處方集。加強基層醫療衛生機構建設（發改委）：1460個縣級醫院，8220個鄉鎮衛生院；10.76萬個村衛生室；2046個社區衛生中心，3686個社區衛生服務站。400億元。加強基層醫療衛生隊伍建設（發改委）。新增招聘1000人。在崗培訓鄉鎮衛生人員12萬人次、社區5.3萬人次。900三級醫院對口支援2200縣級醫院。,2、 二九年重點工作進展（）,改革基層醫療衛生機構補償機制。（財政部） 全面落實政府對城鄉醫療衛生機構的人員和公共衛生業務經費補助政策，并與藥品零差率銷售、基層醫務人員工資水平與當地事業單位工作人員工資水平相銜接等政策協調一致。督促地方落實對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務的補助政策。村醫公共衛生補助標準平均1562元/年，130元/月；49.8萬人，全國93.8萬人，占53%。,2、二九年重點工作進展（）,抓好涉及面廣、影響全民健康水平的公共衛生項目實施。啟動9類基本項目。城市居民規范化建檔率30以上，5農村先行試點。-36.1%和12%補種乙肝疫苗。2300萬人（31）-2707萬人次，116%農村婦女生殖道感染、宮頸癌檢查（3559） 171萬人。乳腺癌檢查（4059）33.8萬人。-583萬人，3.4倍；488萬人，14倍農村生育婦女補服葉酸1122萬人。-232萬人，20%貧困白內障患者復明手術18.4萬例。-38.6萬例，2倍地氟病區改灶87萬戶。-70萬戶，80%。農村改廁348萬座。-416萬座，119%落實人均基本公共衛生經費15元。-11.5元，15元以上的1313個縣，46.8%（財政部）,2、二九年重點工作進展（）,公立醫院調整布局和結構。試點地區制定調整規劃出臺鼓勵社會資本投入政策。探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善法人治理結構，推進人事制度改革。推行電子醫療檔案和臨床路徑。 研究擬定全國統一的醫院電子病歷和規范。100種常見病臨床路徑，選擇50家醫院試點。,國務院醫改領導小組第六次會議,國務院醫改領導小組第六次會議,四大議題討論以全科醫師為重點的基層醫療衛生隊伍培訓規劃提高醫療保障水平的措施城市醫院對口支援和公立醫院改善服務的措施布置醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排,醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排,2009年10項任務，35個工作目標，衛生部負責25項，占71.4%。2010年16項任務，59個工作目標，衛生部牽頭負責40個，配合推進項，占83.1%。2010.4.12011.3.31，國務院醫改辦與各省醫改領導小組簽定責任狀。,（一）加快推進醫療保障制度,鞏固擴大覆蓋面參合率穩定在90%以上；提高保障水平補助標準120元/人/年；門診統籌：保證50%，爭取60%地區；住院報銷比：政策范圍內60%以上；收入6倍以上兒童白血病、先心病保障試點提高基金管理按病種付費100種，10%的地區農民工跨地區轉移接續、即時結報提高統籌層級,（二）初步建立基本藥物制度（1）,4. 進一步推進基本藥物制度擴大實施范圍：60%招標配送：省為單位實現招品規、招數量、招價格、招廠家合理使用：指南、處方集促進使用：提高基本藥物的報銷比例5. 改革基層醫療機構補償機制補償機制：零差率銷售基本藥物社保基金補償基本藥物：購買服務方式非公立基層醫療衛生機構實施基本藥物政策,（二）初步建立基本藥物制度（2）,6. 深化基層人事分配制度改革實施績效工資人員聘用制：鄉鎮衛生院編制7. 轉變基層醫療機構運行機制服務方式：主動服務、上門服務、巡回醫療,（三）健全基層服務體系（1）,8. 進一步加強基層醫療衛生機構建設830個縣醫院；1900個中心鄉衛生院；1256個社區衛生服務中心，8000個村衛生室9. 以全科醫生培訓為重點基層衛生隊伍建設面向農村訂單定向免費培養：中西部5000人全科醫生規范化和轉崗培訓：1.5萬轉崗培訓城鄉對口支援：900三級醫院支援2000縣級醫院執業醫師招聘1000人；在崗培訓12萬/5.3萬/46萬示范培訓基地建設和管理，全科醫生培訓考核辦法,（三）健全基層服務體系（2）,10. 發揮村衛生室功能村衛生室建設和鄉村一體化管理11. 落實鄉村醫生補助政策,（四）促進基本公共衛生服務均等化（1）,11. 完善9類基本公共衛生服務健康檔案建檔率：城市40%，農村20%；基本公共衛生服務項目考核12. 繼續實施重大公共衛生項目15歲乙肝疫苗補種：2810萬人；宮頸癌檢查：400萬；乳腺癌檢查：40萬；貧困白內障免費復明手術：35萬人；氟中毒改灶：2009年的87萬，準備好78萬；無害化廁所：2009年411萬；準備好423萬；麻疹強化免疫：重大公共衛生項目的考核評估,（四）促進基本公共衛生服務均等化（2）,13. 加強公共衛生服務能力建設啟動精神衛生服務體系建設規劃，2010年中央支持建設100所左右省、市、縣精神衛生專業機構。,（五）推進公立醫院改革（1）,14. 調整結構、布局、管理體制醫院規劃：數量、布局、床數、設備和功能；公立醫院轉制。社會資本：鼓勵社會資本發展衛生事業的意見雙向轉診：公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制政事分開、管辦分開：探索有效形式；完善法人治理結構。醫院編制：擬定公立醫院編制標準監督評價：信息公開、質量監管和評價住院醫師規范化培訓制度,（五）推進公立醫院改革（2）,15. 改革公立醫院補償機制逐步取消藥品加成，實現兩渠道補償。指導試點地區合理確定醫療技術服務、藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格16. 加強公立醫院內部管理優化診療流程、預約診療、檢查結果互認、縮短等候時間信息化建設：統一電子病歷修訂醫院財務會計制度，加強成本核算規范臨床檢查、診斷、治療、用藥行為，100種臨床路徑管理,（五）推進公立醫院改革（3）,15. 調整結構、布局、管理體制醫院規劃：數量、布局、床數、設備和功能；公立醫院轉制。社會資本：鼓勵社會資本發展衛生事業的意見雙向轉診：公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制政事分開、管辦分開：探索有效形式；完善法人治理結構。醫院編制：擬定公立醫院編制標準監督評價：信息公開、質量監管和評價住院醫師規范化培訓制度,2010年計劃出臺醫改配套文件,2010年計劃出臺醫改配套文件,內 容 提 要,第一部分：醫改框架第二部分：醫改進展第三部分：公立醫院改革,2010年1月22日，國務院醫改領導小組第五次會議，原則通過公立醫院改革試點指導意見。,溫家寶主持國務院常務會,討論并原則通過關于公立醫院改革試點的指導意見2010年02月04日00:00來源：人民網-人民日報,公立醫院改革試點指導意見解讀“6+1”任務期待創新性探索,完善服務體系 要求政府制定公立醫院設置和發展規劃改革管理體制 要求逐步實現公立醫院統一管理 改革治理機制 科學界定所有者和管理者責權 改革運行機制醫務人員“收入要上去、地位要提高 改革補償機制三個渠道改為兩個渠道改革監管機制要求加強經濟監管和財務監管加強內部管理引導醫院走向精細化管理,“一個目標、三個領域和九項任務”。,一個目標： 在試點地區促使公立醫院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，做到安全上更有保障，質量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務上更為改善；同時形成公立醫院改革的總體思路和主要政策措施，為全面推動公立醫院改革奠定基礎。,三個領域：,完善服務體系，構建公益目標明確、功能完善、結構優化、層次分明、布局合理、規模適當的公立醫院服務體系。創新體制機制，形成比較科學規范的公立醫院管理體制、治理機制、補償機制、運行機制和監管機制。加強內部管理，提高公立醫院運行效率。,九項任務,改革公立醫院服務體系。制定公立醫院設置和發展規劃，明確公立醫院功能任務、種類、數量、規模、布局 。改革公立醫院管理體制。合理劃分中央地方舉辦公立醫院職責；推進政府衛生和其他政府部門、國有企事業單位附屬醫院的全行業管理改革公立醫院法人治理機制。明確政府辦醫主體；合理界定公立醫院所有者和管理者的責權； 改革公立醫院內部運行機制。深化人事和收入分配制度改革。探索注冊醫師多地點執業的辦法和形式。改革公立醫院補償機制。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道，改為服務收費和財政補助2個渠道 加強公立醫院管理。推進公立醫院專業化、精細化、規范化管理。 改革公立醫院監管機制。 建立住院醫師規范化培訓制度 。加快推進多元化辦醫格局。鼓勵和引導社會資金發展醫療衛生事業，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。穩妥推進部分公立醫院轉制為非公有醫療機構。,改革前的中國社會,政府,企業,第三,部門,政府,企業,第三部門,改革后的中國社會,中國社會結構的變遷,醫 院 分 類,公 辦,民 辦,政府醫院,基金會醫院企業、社團醫院社區居民醫院個人捐贈醫院,私立醫院股份制醫院中外合資醫院,非營利性,營利性,公立醫院改革的關鍵問題（1）確定公立醫院的功能：提供+保障？,美國的公立醫院安全網醫院,數量：公立醫院23%；安全網醫院500家，占5000家醫院的10%；任務：向所有人開放，無論是否有支付能力；大部分并認為MEDICAID和無保險者、弱勢人群；經濟指標：低收入人群利用率25%；低收入人群繳費占總收入的35%以上；慈善服務比重：教學醫院17.6%、城市社區醫院14.2%、安全網醫院26%； 所有醫院6%。醫療欠費：2001年82家公立醫院提供54億元，平均66萬元，占總成本24%。欠費解決：地方政府補助38%、窮人醫療救助25%、老年醫療照護10%，其他27%。,公立醫院改革的關鍵問題（2）,確定公立醫院的總量和結構、規模和水平？,各國衛生服務能力規劃的范圍和部門,印度醫療機構的層級與定位,公立醫院改革的關鍵問題（3）,政事分開？管辦分開？,Typical Composition of NHS Territorial Board in Scotland,Executives (5) Chief Executive Finance Director H.R. Director Nursing Director Medical Director,Non - Executives (9) Chairman 3 or 4 non- Executives 2 Local Authority non- Executive 1 Clinical non-Executive 1 partnership non-Executive,Board Committees,Board Meeting (Public meeting-monthly).Annual General Meeting (Annual Public).Governance CommitteesAuditClinical GovernancePeople (Remuneration),Principles,Members of a board are accountable to Scottish Ministersandthrough Ministers are accountable to Parliament,公立醫院改革的關鍵問題（）,全行業屬地化管理？,九國衛生服務能力規劃的第一責任機構,公立醫院改革的關鍵問題（5）,營利性和非營利性分開？,營利性和非營利性分開吸取民辦教育促進法實施中的教訓，繼續實行分類管理政策，不能籠統地提“允許其取得合理回報”。 完善分類管理政策，鼓勵社會資本舉辦民辦醫療機構、保證民營醫療機構的公平待遇增量上鼓勵社會資本進入，存量上進行改制在人才引進、職稱評定、科研立項、參加學術團體等方面與公立醫院享受同等待遇加大對營利性醫療機構的稅費減免力度：免征5%營業稅；所得稅實行15%的優惠稅率并延長免稅期到5-8年規范營利和非營利的轉換: 10年內不允許轉讓，非營利轉為營利性許進行財產財務評估，補繳稅款；對非營利性醫院加強財務監管，向社會公開財務和業務狀況；民營企業投資醫療機構可允許稅前列支；允許民辦非營利性醫療機構依法接受社會公益性捐贈和贊助；可允許投資者經營10年后，通過資產轉讓方式收回投資和一定比例（如30%）的增值資產。,美國營利性醫院發展趨勢,三類醫院的績效比較,公立醫院改革的關鍵問題（6）,公立醫院轉制政策？,公立醫院轉制政策明確轉制目標：為了集中政府有限資金保證公立醫院的公益性，構建多種所有制形式和多種經營方式的合理的醫療服務市場，滿足多層次醫療服務需求。不是為了財政甩包袱、不是為了招商引資的政績。制定轉制原則：政府負責與政府主導、保護國有資產安全和職工合法權益、因地制宜與穩步推進。規范轉制方式：公開競價轉制后的產權形式：國有民營、混合所有制、整體轉讓制定轉制配套措施：人員分流保障優先就業權；身份轉換自愿、有償；混合所有制的資產監管；制定風險防范預案,PFI的形式,BOT: Build Operate Transfer：10-30年合同期BOO: Build Own Operate: 不設合同期限； BTO: Build Transfer Operate：建設產權轉移-委托運營DBFO: Design Build Finance Operate民間設計、民間融資、民間建設、民間運營,公立醫院改革的關鍵問題（7）,醫藥分開、解決以藥補醫？,公立醫院改革的關鍵問題（8）,公立醫院的經費保障機制？,National Rural Health Mission (NRHM) 農村衛生項目,NRHM, a seven year programme, covers the entire country, with special focus on 18 states with weak public health indicators and/or weak i